Организация педиатрической служб Республики Карелия

Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы. Она восстанавливается лишь ко 2-3 неделе жизни, причем сроки восстановления массы находятся в прямой зависимости от зрелости ребенка, т.е. не только срока его рождения, но и степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды в зависимости от течения беременности и наличия или отсутствия каких-либо пороков развития. Т.е. прибавка в весе у недоношенных новорожденных составляет 100-500 г в зависимости от указанных выше причин. Дети с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо заболеваниями за 3-4 недели могут только восстановить физиологическую убыль массы, но не прибавить в ней.

У недоношенных не до конца сформированы нервные центры, регулирующие ритм дыхания, не завершено образование легочной ткани, в частности, вещества, препятствующего спадению легких - сурфактанта - поэтому частота дыхания у них непостоянна: при беспокойстве, движениях доходит до 6080 в 1 минуту, в покое, во сне урежается, могут даже наблюдаться длительные остановки дыхания (во время кормления). Расправление легких из-за недостаточного количества сурфактанта замедлено, могут наблюдаться явления дыхательной недостаточности. Частота сердечных сокращений также зависит от состояния ребенка и условий окружающей среды. При повышении температуры окружающей среды и беспокойстве ребенка частота сердечных сокращений возрастает до 200 ударов в 1 минуту.

У недоношенных новорожденных чаще возникает асфиксия (см. ниже) и внутричерепное кровоизлияние (см. ниже), они чаще болеют пневмонией (воспалением легких), сепсисом (общее тяжелое инфекционное заболевание, при котором инфекция, развивающаяся в каком-либо месте, распространяется затем по всему организму) и другими тяжелыми заболеваниями, что обусловлено слабым иммунитетом и недостаточным развитием многих приснособительных реакций. У этих детей чаще, чем у доношенных новорожденных, развивается анемия (малокровие), особенно в тот период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе (2-3 мес.). При правильном питании ребенка и матери, если она кормит грудью, эти явления быстро проходят. Если анемия у недоношенных развивается в возрасте 3 мес. и позже, она носит иной характер, и в этом случае следует обратиться к врачу, который назначит лечение препаратами железа.

Дальнейшее развитие ребенка определяется нетолько степенью недоношенности, но и во многом состоянием его здоровья па данный период времени. Если ребенок практически здоров, со 2-го мес. жизни он прибавляет в весе и росте так же, как и доношенные, и к концу 1-го года масса увеличивается в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост составляет 70-77 см. Несмотря на более интенсивный рост и прибавку массы, эти показатели уравниваются с таковыми у детей, родившихся доношенными, лишь к 3 годам. Дети же с IV степенью недоношенности и страдающие какими-либо тяжелыми заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 7-8 годам. Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей, родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.

Более незрелой является и нервная система недоношенных. Развитие различных навыков, интеллектуальное развитие их отстает на 1-2 месяца. Эти дети позже садятся, позже начинают ходить, у них могут наблюдаться искривления костей голени, аномалии строения стопы (т.н. "конская стопа"), искривления позвоночного столба. В случае, если дети рождаются глубоконедоношенными и часто болеют, их развитие замедляется примерно на год. В дальнейшем оно выравнивается (приблизительно к дошкольному возрасту), если у ребенка не было каких-либо внутриутробных или интранатальных (во время родов) повреждений. Если перенес внутриутробную гипотрофию, т.е. питание плода по каким-либо причинам было нарушено - заболевания матери, аномалии развития самого ребенка, аномалии развития пуповины и плаценты (т.н. "детского места"), то его центральная нервная система (головной и спинной мозг) может в течение долгого времени, или даже в течение всей жизни, нести на себе отпечаток этих заболеваний. В этих случаях наблюдаются явления слабоумия, другие неврологические расстройства, чаще всего эпилептические судороги. Может также отмечаться лабильность нервной системы (настроение легко меняется, часто поддается эмоциям, нередки конфликты с окружающими людьми), ночные страхи, энурез (ночное недержание мочи), отсутствие аппетита, склонность ктошноте. Однако в целом недоношенные вырастают вполне полноценными людьми, лишь у незначительного количества в дальнейшем наблюдаются те или иные нарушения, в зависимости от наличия или отсутствия серьезных аномалий развития.

Уход за недошенными после выписки из роддома. За детьми, родившимися недоношенными, по месту жительства устанавливается диспансерное наблюдение до 7 лет жизни. Обязательны периодические консультации специалистов, в первую очередь невропатолога. В возрасте 1-2 недель и далее проводится профилактика рахита (ультрафиолетовое облучение-кварцевание, добавление в пищу по назначению врача витамина Д, массаж, закаливание). Соки дают с 15-го дня жизни, причем лучше начинать с лимонного или клюквенного в дозе 3-5 капель, постепенно увеличивая это количество. В возрасте 1 месяца - яблочное пюре из зеленых сортов яблок, т.к. красные и желтые могут вызывать аллергию. С 15 дня в рацион вводят уже кефир или творог, начиная с 1 чайной ложки кефира и постепенно увеличивая дозировку на 1 чайную ложку в день. Следует помнить, что творога нужно давать не более 30-40 г в день, т.к. при кормлении продуктами, содержащими в больших количествах кальций, существует опасность раннего закрытия родничка. С 4 месяцев - прикорм в виде овощного пюре, в 5 мес. - каши, в 6 мес. - дают мясное гаше, в 7 - бульоны.

При купании недоношенных детей температура воды должна быть не менее 37С. Первое время купание проводят под рефлектором. Зимой прогулки начинают с двухмесячного возраста при температуре воздуха не ниже -8, -10С, с 15 мин. до 1-2 часа в день, летом более длительное время.

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка и уход за ним 

Недоношенные — это дети, родившиеся в период с 28-й по 38-ю неделю внутриутробного развития с массой тела 2500 г и менее и длиной 35—45 см. В настоящее время при определении недоношенности ориентируются в основном не на отношение массы тела к его длине, а на срок гестации (продолжительность беременности), так как у людей разных рас масса тела при рождении значительно колеблется при одинаковом сроке гестации. Сказывается также и акселерация. Нередко рождаются недоношенные дети с массой тела более 2500 г. Масса тела также может быть сниженной у доношенных вследствие задержки внутриутробного развития.

Частота преждевременных родов в разных странах колеблется в широких пределах (от 3 до 16%). В нашей стране удельный вес недоношенных детей составляет 6—10%. Тенденции к снижению этого показателя нет. Среди преждевременно родившихся детей наблюдается самая высокая заболеваемость и смертность. До 75% всех умерших новорожденных составляют недоношенные дети. На их долю приходится до 50% младенческой смертности.

У глубоконедоношенных резко возрастает процент кровоизлияний в желудочки мозга, приводящих либо к летальному исходу, либо тяжелой инвалидизации.

Клинические признаки недоношенности. Глубокоедоношенный ребенок (масса тела до 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу темно-красного цвета, обильно покрытую пушком. Подкожный жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желез едва видны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до краев ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота, конечности короткие; голова относительно большая и составляет 1/3 от длины тела. Швы черепа и роднички открыты, кости черепа тонкие. Половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не опущены в мошонку.

У более зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового цвета, нет пушка на лице (при рождении в срок 33 нед гестации), а позже – и на туловище. При рождении после 34 нед имеются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, яички находятся в верхней половине мошонки, половая щель почти закрыта, несколько выше над лоном расположен пупок, голова составляет примерно V4 от длины тела.

При отсутствии тенденции к опусканию яичек в мошонку необходима консультация хирурга, так как возможны дегенеративные изменения яичек, что угрожает в дальнейшем бесплодием.

К неврологическим признакам недоношенности относят мышечную гипотонию, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоконедоношенный ребенок (III— IV степень) при рождении лежит с вытянутыми руками и ногами; сосательный, глотательный и другие безусловные рефлексы отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32—34° С и легко повышается). При рождении после 30-й недели гестации у недоношенного отмечается частичное сгибание в коленных и тазобедренных суставах; сосательный рефлекс хороший. У ребенка, родившегося на 36—38-й неделе беременности, сгибание конечностей полное, но неустойчивое; вызывается отчетливый хватательный рефлекс.

Снижение двигательной активности, мышечного тонуса, рефлексов, непостоянный тремор, косоглазие, горизонтальный нистагм удерживаются у недоношенного на протяжении 2—3 нед жизни.

Дыхание недоношенного поверхностное, с большими колебаниями частоты (от 36 до 76 в минуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5— 10 с. Иногда наблюдается дыхание типа Чейна—Стокса или Биота. В связи с незрелостью легких у родившегося до 35 нед гестации нарушено формирование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе, поэтому у таких новорожденных легче могут возникнуть ателектазы.

Морфологическая и функциональная незрелость других органов и систем также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоконедоношенных. Пульс отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, артериальное давление не превышает 60—70 мм рт. ст. В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена функция по поддержанию равновесия кислот и оснований (РКО). Все ферменты желудочно-кишечного тракта, необходимые для переваривания грудного молока, имеются, но отличаются более низкой активностью.

Наблюдается повышенная проницаемость сосудистых стенок, что может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлияниям в мозг.

У преждевременно родившихся детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к ее недооценке. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера, а также бурный распад эритроцитов приводят к накоплению непрямого билирубина в крови недоношенного ребенка в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низком уровне билирубина (170—220 мкмоль/л).

Показатели неспецифической резистентности (титр комплемента, содержание лизоцима, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.), а также содержание трансплацентарно приобретенных иммунных глобулинов класса G у недоношенных новорожденных значительно ниже, чем у доношенных.

Лабораторные данные. В первые дни жизни недоношенным в большей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия и гипопротеинемия (уровень глюкозы крови до 5-го дня жизни составляет 1,655—1,110 ммоль/л; содержание общего белка в сыворотке крови в первые дни 48—59 г/л); в периферической крови количество эритроцитов и гемоглобина почти такое же, как у доношенных детей, но процент фетального гемоглобина более высокий (до 97,5), с чем связан интенсивный гемолиз. В возрасте 6—8 нед проявляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме: уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина — физиологическая анемия (см. Анемия). Количество лейкоцитов такое же, как у доношенных, однако характерно наличие молодых форм вплоть до проми-елоцитов. Первый перекрест грануло- и лимфоцитов происходит тем позже, чем больше степень недоношенности (при III степени к концу 1-го месяца жизни).

Особенности развития недоношенных детей. Физическое развитие характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Чем меньше масса тела и длина недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличение этих показателей в течение года. К концу первого года жизни масса тела увеличивается следующим образом:

при массе тела новорожденного 800—1000 г — в 8—10 раз

1001—1500 г — в 6—7

1501—2000 г — в 5—7

2001— 2500 г — в 4—5

В этот же возрастной период рост недоношенного составляет 65—75 см, т. е. увеличивается на 30—35 см.

Масса тела нарастает неравномерно. Первый месяц жизни оказывается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоконедоношенного ребенка. Первоначальная масса тела у него уменьшается на 10—12% (у доношенного на 5—7%); восстановление происходит медленно: у недоношенных III—IV степени нередко масса тела достигает первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца.

Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2—3 года жизни недоношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверстников, родившихся доношенными. В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные доношенным сверстникам.

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом.

Дети с недоношенностью II—III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1—3 мес позже доношенных и «догоняют» их на 2-м году жизни, I степени — к концу 1-го года.

Особенности вскармливания и ухода. Вскармливание недоношенных имеет существенные особенности. Они обусловлены повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостью желудочно-кишечного тракта, требующей осторожного введения пищи.

Начало кормления определяется состоянием ребенка и степенью недоношенности. При недоношенности I степени можно начать кормить грудным молоком или его заменителями через 6—9 ч, II степени — через 9—12 ч, III степени — через 12—18 ч, плод — через 24—36 ч. До начала кормления назначают 5% раствор глюкозы по 3—5 мл через 2—3 ч. Более длительное голодание нежелательно, так как приводит к гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии, усиливает метаболический ацидоз.

Способ кормления устанавливается в зависимости от тяжести состояния. Дети с недоношенностью III—IV степени, а также все недоношенные с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым сосательным рефлексом получают грудное молоко через одноразовый желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3—4 дня проводят через соску. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать нецелесообразно, так как кормление грудью является тяжелой физической нагрузкой для него и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. Расчеты питания производят в соответствии с потребностью организма ребенка на 1 кг массы в сутки: 1—2-й день жизни — 125,604 кДж (30 ккал), 3-й день — 146,538 кДж (35 ккал), 4-й день — 167,472 кДж (40 ккал), далее ежедневно на 41,868 кДж (10 ккал) больше до 10-го дня; на 14-й день — 502,416 кДж (120 ккал), с 21-го дня — 586,152 кДж (140 ккал). При определении объема пищи следует учитывать индивидуальные особенности ребенка: глубоконедоношенные со 2-го месяца иногда усваивают объем грудного молока, соответствующий 628,02—753,624 кДж (150—180 ккал).