Перспективы развития травматологии в России

Н. И. Пирогов был близок к разгадке сущности раневой инфекции и путей ее распространения. Он считал, что причиной нагноения ран являются «миазмы» (ядовитые, гнилостные испарения, которые проникают в рану из воздуха, а также контактным путем).

Н. И. Пирогов благодаря  прекрасному знанию анатомии достиг огромного совершенства в оперативной  технике - необычайной быстроты в  проведении операции. Ампутацию бедра  он производил в течение 3-4 мин. После  возвращения с Крымской войны 2 мая 1856 г. Н. И. Пирогов подал прошение об отставке, а 20 мая того же года был  уволен из Медико-хирургической академии. После этого начинается его новая  исключительно продуктивная деятельность в реализации своих педагогических идей; он призывал «обнародовать науку».

Вначале Н. И. Пирогов занял  пост попечителя Одесского, а затем  Киевского учебного округа. Много  идей, мыслей и взглядов великого гражданина, мыслителя, человека, корифея отечественной  медицины современны и останутся  вечными.

В 1800 г. в Медико-хирургической академии организована кафедра хирургии. Первым начальником кафедры и заведующим «клинической палатой» госпиталя был назначен И. Ф. Буш (1764-1846). В 1807 г. вышло первое оригинальное руководство И. Ф. Буша по хирургии («Руководство к преподаванию хирургии»), состоящее из трех частей. Среди других вопросов хирургии в нем уделено внимание удалению инородных тел - пуль, осколков, раневой инфекции, заболеваниям суставов, кривошее. И. Ф. Буш активно содействовал в создании протеза «механическая нога» изобретателю И. П. Кулибину (1745-1818), сконструировавшему шинно-шарнирный протез нижней конечности, ампутированной на уровне бедра (1808) и голени (1805). Наиболее выдающимся представителем школы И. Ф. Буша был талантливый хирург и анатом Илья Васильевич Буяльский (17890-1866). Среди его многочисленных работ наибольшее значение имел атлас «Анатомо-хирургические таблицы»¹⁰.

Из учеников И. Ф. Буша крупным  хирургом и ученым был Христиан Христианович Соломон (1796-1851). В своих трудах он уделял много внимания лечению огнестрельных ран, считал «непозволительным ушивание раны» и, больше того, рекомендовал «расширять раны через разрез»¹¹.

Учеником И. Ф. Буша был  также Иван Васильевич Рклицкий (1804-1861), написавший руководство «Оперативная хирургия, или описание и анатомо-патологические объяснения производства операций» (на XXXII таблицах, изображающих 418 фигур). Это  руководство выдержало три издания. И. В. Рклицкий подготовил также руководство  «Десмургия, или учение о хирургических  повязках и машинах» (1861). Он первым произвел поднадкостничную резекцию кости. Из краткого знакомства с деятельностью  первой русской хирургической школы  И. Ф. Буша видно, что вопросы лечения  огнестрельных ранений, повреждений  и заболеваний костей и суставов, а также некоторых деформаций тела занимали в ней важное место.

Николай Васильевич Склифосовский (1836-1904), убежденный последователь Н. И. Пирогова, развивал его идеи в  хирургии. Имея опыт лечения раненых  в четырех войнах, он широко применял методы сберегательного лечения. Совместно  со своим ассистентом И. И. Насиловым  предложил способ соединения концов костей при ложных суставах. Этот метод в настоящее время известен под названием «русский замок».

Сергей Петрович Коломин (1842-1886) - хирург, участник русско-турецкой войны (1877-1878) рекомендовал при лечении  ран удалять омертвевшие ткани, так как они способствуют развитию инфекции. При лечении костного туберкулеза  он считал неправильным вскрывать натечные абсцессы и предлагал опорожнять их, пользуясь троакаром. С. П. Коломин  выступал противником резекции суставов при туберкулезе у детей; при  воспалении коленного сустава предпочитал  его дренирование сзади.

Николай Александрович Вельяминов (1855-1920) - участник русско-турецкой войны, Ахал-Текинской экспедиции (1880), русско-японской и первой мировой войн. Благодаря  своему огромному опыту Н. А. Вельяминов стал одним из самых крупных военно-полевых хирургов. В 1895 г. «занял» кафедру хирургии Военно-медицинской академии; помимо общей хирургии, много занимался травматологией. На основании только клинических наблюдений (в отсутствие рентгенологического исследования) он выделил особую форму патологии суставов - тиреотоксические полиартриты, дал клиническое описание разных форм сифилиса суставов. Много внимания в своей деятельности уделял лечению костно-суставного туберкулеза, особенно у детей. Много занимаясь изучением и лечением болезней суставов, Н. А. Вельяминов создал оригинальную классификацию их по этиологическому принципу. Свой огромный опыт лечения суставов Н. А. Вельяминов изложил в монографии «Клиника болезней суставов» (1910) и руководстве для врачей и студентов «Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения» (1924).

Из школы Н. А. Вельяминова  вышли выдающиеся хирурги В. М. Мыш, В. Н. Томашевский, М. М. Дитерихс и др. Все они, а особенно М. М. Дитерихс, большое внимание уделяли костно-суставной  патологии. Будучи общим хирургом, М. М. Дитерихс в книге «Введение в клинику заболевании суставов» (1937) развивает идеи своего учителя Н. А. Вельяминова и вносит много нового в артрологию. Во время Великой Отечественной войны широко применяли шину Дитерихса.

Крупнейший хирург Владимир Андреевич Оппель (1872-1932) с большим  увлечением занимался изучением и лечением повреждений и заболеваний органов опоры и движения. Он приобрел громадный опыт лечения раненых во время первой мировой войны (1914-1918), работая на ее разных фронтах в качестве военного хирурга и консультанта. После смерти В. А. Оппеля вышла написанная им монография «Очерки войны» (1940) под редакцией его ученика И. А. Клюса. В. А. Оппель создал учение о редуцированном коллатеральном кровообращении, которое изложил в книге «Коллатеральное кровообращение» (1911). В 1928 г. вышла его книга «Самопроизвольная гангрена и гиперадреналинемия», в которой он упорно отстаивал свою спорную теорию о происхождении гангрены. В. А. Оппель по существу является основоположником хирургической эндокринологии. С этих позиций он изучал анкилозирующий полиартрит (болезнь Бехтерева) и считал, что в основе этого заболевания лежит гиперфункция паращитовидных телец. При этом он рекомендовал удалять у больных одно или два эпителиальных тельца. Хотя эта теория и не была признана, она расширила знания об этом заболевании.

В. А. Оппель создал большую  хирургическую школу. В хирургических  клиниках в конце XIX в. более широко начали применять ортопедические операции - артродез (В. Н. Разумовский), остеотомию (Н. И. Студенский), по устранению косолапости (Н. Ф. Гагман). В 1898 г. В. Н. Шевкуненко опубликовал  свою докторскую диссертацию на тему «Современное лечение косолапости».

Н. И. Студенский - доцент Казанского университета в 1881 г. издал книгу  «Огнестрельные повреждения костей и суставов», а в 1885 г. опубликовал  «Курс ортопедии». В 1893 г. В. И. Кузьмин  осуществил и описал открытый внутрикостный  остеосинтез стальным никелированным штифтом при ложных суставах длинных  трубчатых костей. Этим методом пользовались также И. К. Спижарный, В. И. Разумовский, П. А. Герцен и др. В 1895 г¹².

Вильям Конрад Рентген (1845-1923) - лауреат Нобелевской премии 1901 г., сделал сообщение, открывшее новую  эпоху в развитии многих отраслей науки, в том числе медицины. С  появлением рентгенологического исследования значительно возросли уровень и  глубина изучения физиологии и патологии  костно-суставной системы. Появилась  возможность раннего распознавания  воспалительных, дистрофических, бластоматозных и других заболеваний скелета, деформаций, аномалий и повреждений костей, вывихов и подвывихов суставов. Рентгенологическое исследование позволило проводить динамическое наблюдение за развитием заболевания и репаративными процессами, оценивая эффективность лечения. Некоторые заболевания костей и суставов были диагностированы с помощью рентгеновских лучей.

Период становления и  расцвета ортопедии приходится на конец  XIX и начала XX веков. Огромное количество калек, как наследие войн, так и с детства увечных, потребовало развития ортопедии, как отрасли травматологии опорно-двигательного аппарата, уделявшей особое внимание восстановлению опорнодвигательной функции в условиях приобретенной и врожденной патологии. Ортопедию преподавали на базе хирургических клиник как курс десмургии и механургии. Первым адъюнктом, ответственным за преподавание ортопедии в хирургической клинике Петербургской Медико-хирургической был Х.Х. Саломон (1825-30), вслед за которым эти курсом ведали будущие профессора И.В. Рклицкий, П.Ю. Неммерт, Л.А. Беккерс, Е.В.Павлов.

В 1895 г. курс ортопедии стал вести профессор Г.И.Турнер, который  в 1900 г. основал первую в России ортопедическую клинику.

Работы Г.И.Турнера в  области лечения переломов проксимального отдела бедренной кости, введение понятия  «неврологических отголосков» переломов, диагностика повреждений менисков коленного сустава, лечение деформаций стопы и позвоночника на многие годы определили лечебную тактику отечественных  клиницистов. Методическое, т.е. осмысленное  и, следовательно, профессиональное применение скелетного вытяжения и гипсовой повязки при переломах и деформациях, корригирующие остеоклазии позволили  Российской школе ортопедии благодаря  Г.И.Турнеру в определенной мере опередить в своем развитии технику  лечения переломов Бохлера.

В Казани в конце ХIХ века на базе хирургической клиники профессор Студентский Н.П. начал вести курс ортопедии, при этом им был написан собственный учебник, который можно считать первым руководством по ортопедии в России.

Таким образом, в середине и второй половине XIX в. были сделаны величайшие открытия, с которыми связано начало новой эры в хирургии, ортопедии и травматологии. Первое - наркоз, открытый в 1846 г. химиком Джексоном и зубным врачом Мортоном, которые показали, что вдыхание паров эфира выключает сознание и вызывает аналгезию. В 1847 г. хирург Симпсон использовал для наркоза хлороформ. В России введение эфирного и хлороформного наркоза связано с именем Н. И. Пирогова. Второе величайшее открытие в хирургии - метод антисептики и асептики, связано с именем Джозефа Листера (1827-1912). Заметным шагом в развитии хирургии явился метод временной остановки кровотечения с помощью жгута (эластичный бинт), который в 1873 г. предложил Август фон Эсмарх (1823-1908). Им же было предложено использовать «наркозную маску». В результате этого расширились возможности практической деятельности хирургов, в том числе при лечении больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата.

Особо отметим деятельность Н.И. Пирогова. Почитая своими покровителями и учителями в медицине О.Е.Мухина, М.Я. Мудрова и, особенно, хирурга Мойера Н. И. Пирогов явил собой гениальные качества экспериментатора, практика и ученого, положившего в основу обучения профессионального врача изучение системной патологии и прикладной анатомии. Работы Н.И.Пирогова в области военно-полевой хирургии принесли миру внедрение гипсовой иммобилизации при ранениях и переломах, возможность гуманного производства операций благодаря эфирному наркозу. Производство костно-пластической операции на стопе позволяло сохранять опорно-двигательную функцию конечности, трехмоментный способ ампутации обеспечивал первичное формирование культи, пригодной к протезированию. Экспериментальные работы по анатомии сосудов на века обеспечили хирургическую науку вариантами оперативных доступов и методами операций. Изучение особенностей анатомии ахиллова сухожилия по сей день доказывают целесообразность и лечебный эффект подкожных тенотомий. Пироговский период – это практически травматолого-ортопедический этап развития и расцвета отечественной науки. Под руководством Н.И. Пирогова были защищены первые отечественные научные работы, посвященные травматологии и ортопедии: «О косолапости и конской стопе, излечиваемые перерезкой ахиллова сухожилия» (Ф.Руин, 1837); «О рассечении ахиллова сухожилия» (О.Рееканпф, 1838); «Насильственное выправление анкилоза колена» (Л.Беккерс, 1860).

Характеризуя этот этап необходимо вспомнить тяжкий путь становления  отечественной травматологии в  этот период развития, особенно в отношении  профилактики и лечении гнойно-пиемических  осложнений.

В.А.Басов, московский хирург-виртуоз, учитель Н.В.Склифосовского, на целых 10 лет опередил  Пирогова в применении гипсовой иммобилизации при переломах  «заднего отростка локтевой кости» (1843). Однако из воспоминаний другого его  ученика, профессора Н.А.Вельяминова  можно только догадываться о том, как выживали больные после оперативных  вмешательств: «Что же мы видели в клинике  Басова? Изумительную технику, такую, какой, пожалуй, теперь не увидеть, и … пиемию, септицемию, рожу и дифтерит ран  – одну из разновидностей госпитального  «антонова огня». В клинике Новацкого, в Ново-Екатериненской больнице –  только гнило- и гноекровие, госпитальную гангрену, иногда столбняк»¹³.

Постепенно листеровские повязки, а затем методы стерилизации белья и инструментария принесли свои благотворные плоды, позволившие  Н.В.Склифосовскому вписать свое имя  в историю оперативной травматологии  благодаря разработанному им костнопластическому  методу лечения ложных суставов костей по типу «русского замка».

Девятнадцатое столетие характеризуется  значительными успехами в области  биологических наук, медицины и хирургии, появлением созвездия выдающихся ученых, во время которого с внедрением учения Листера об антисептике, количество и качество операций на костно-суставном аппарате значительно возросло и, вслед за хирургическим лечением открытых повреждений, травматология вступила на тропу анатомического восстановления закрытых переломов.

2. Травматология в России в ХХ в. Открытия и приоритеты

Интерес к проблемам травмы и заболеваниям опорно-двигательного  аппарата ярко проявляется почти  на всех российских съездах хирургов, начиная с I (1900). На съездах обсуждались  разнообразные и актуальные проблемы ортопедии и травматологии. Доклады посвящались закрытым, открытым и огнестрельным переломам, ложным суставам, повреждениям и заболеваниям суставов, болезни Остуда-Шлаттера, фиброзной остеодистрофии, опухолям костей, пересадке кожи, мышц и сухо жилий и др. Докладчиками и участниками дискуссий были не только ортопеды и травматологи, но и хирурги. На XXII съезде хирургов (1932) развернулась дискуссия по вопросу о месте травматологии среди других хирургических дисциплин. Н. Н. Бурденко, С. С. Гирголав, А. А. Поленов, В. В. Гориневская считали закономерным выделение травматологии в самостоятельную дисциплину. Ведущие ортопеды страны Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, М. И. Ситенко и др. возражали против этого, мотивируя свою позицию тем, что травматология опорно-двигательного аппарата использует методы лечения больных, разработанные ортопедической хирургией. Большинство хирургов - С. С. Юдин, В. С. Левит и др. считали, что травматология не может быть отделена от хирургии, она является частью хирургии и может плодотворно развиваться только в тесной связи с ней. В. С. Левит при этом сослался на высказывание В. А. Оппеля о том, что для хирурга нет и не может быть вопроса главнее, чем вопрос о травме, что попытка выделить из хирургии травматологию обречена на неуспех, хирургия и травматология неразрывны, так как травматология есть альфа и омега всей хирургии¹⁴.