Перспективы развития травматологии в России

Большое внимание уделялось  проблеме раневого остеомиелита. Дискутировался вопрос об остром воспалении костного мозга при остеомиелите. В. С. Левит, С. М. Банайтис, А. В. Каплан, А. Н. Беркутов, А. А. Бочаров, М. И. Куслик и др. наблюдали  у раненых опасные для жизни  обширные воспалительные процессы костного мозга в ранние сроки после  ранения. А. Т. Лидский, М. О. Фридланд, М. К. Даль, А. П. Авцын и др. отмечали такой процесс и в более  поздние сроки. И. В. Давыдовский, В. Г. Гаршин, Л. М. Брускин отрицали возможность  острого воспаления костного мозга. А. В. Каплан и О. Н. Маркова (1978) описали  скрытые формы раневого остеомиелита при антибиотикотерапии.

В 60-е годы появились публикации о роли неспорогенных анаэробов  в развитии хронического остеомиелита. Для дополнительной санации ран  во время хирургической операции при остеомиелите применялись ультразвуковая кавитация антибиотиками или  антисептиками, воздействие ферментов  и бактериофагов и др. Широко стали  использовать после операции активные приточно-отсасывающие системы. Был  разработан метод внутриартериальной трансфузии антибиотиков и других антисептиков. При тяжелых формах остеомиелита применяли метод регионарной  перфузии антибиотиков, а также методы общей и местной гнотобиологии, гипербарическую оксигенацию. В  комплексном лечении гнойных  процессов, помимо бактериофагов и антибактериальной терапии, использовали иммунотерапию. Были разработаны методы миопластики, аутогенной и аллогенной хрящевой и костной пластики.

В ряде монографий и руководств отечественных и зарубежных авторов  освещались проблемы костно-суставной  раневой инфекции: В. Ф. Войно-Ясенецкий  «Очерки гнойной хирургии» (1946), В. И. Стручков «Гнойная хирургия» (1967), С. Панкиров «Гнойно-септическая хирургия» (1974), М. И. Кузин и Б. М. Костюченок «Раны и раневая инфекция» (1981), Ю.Г.Шапошников «Диагностика и лечение  ранений» (1984), А. В. Каплан и соавт. «Гнойная травматология костей и суставов» (1985)²⁵.

Политравма во второй половине XX в. стала исключительно актуальной проблемой травматологии, неотложной хирургии и реаниматологии. У более  чем 80 % пострадавших наряду с повреждениями  внутренних органов наблюдалась  травма опорно-двигательного аппарата. Высокая смертность и частота  случаев инвалидизации при политравме обусловлены тяжестью повреждения  внутренних органов, открытыми переломами и отрывами конечностей, ранними (шок  и кровопотеря) и поздними осложнениями травм. Особенность политравмы проявляется  в феномене взаимоотягощения и потенцирующего влияния различных повреждений  на течение травматической болезни. К сожалению, огромный опыт лечения  сочетанных и множественных ранений  в период второй мировой войны  не был проанализирован и обобщен. В многотомном труде «Опыт  советской медицины в Великой  Отечественной войне 1941-1945 гг.» имеется  лишь указание на то, что «многообластные  ранения» были обнаружены у 18,5% погибших на поле боя. В руководстве А. В. Каплана  «Закрытые повреждения костей и  суставов и сопутствующие повреждения  внутренних органов» (1956) впервые представлена новая проблема лечения пострадавших с одновременной травмой разных областей тела человека. В 1971 г. А. В. Каплан и В. Ф. Пожариский предложили классификацию  политравмы (множественная и сочетанная травма опорно-двигатель ного аппарата) по основным признакам - доминирующей по тяжести в клинической картине травме и локализации повреждения. Лечение условно разделено на три периода: реанимационный, лечебный и реабилитационный. Разработана также тактика одномоментного и этапного лечения больных с политравмой. Опыт лечения политравмы в ЦИТО отражен во многих статьях и докладах. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в середине XX столетия в лечении переломов костей, частота ложных  суставов все же составляет 6%. Образование ложных суставов обусловлено нерациональным лечением и наличием раневой инфекции. Исследования А. В. Каплана и В. В. Кузьменко (1971) показали, что в основе образования ложных суставов лежит развившееся в связи с травмой и раневой инфекцией нарушение ее кровообращения и трофики. Для лечения ложных суставов и замедленного сращения переломов используют разные способы, в том числе старые - «скользящий костный трансплантат», «костная щебенка», «декортикация». В послевоенный период при неинфицированных ложных суставах использовали интраэкстрамедуллярную костную пластику (Чаклин В. Д., 1948).

Более часто применяли внутрикостный и накостный металлоостеосинтез в сочетании с аутокостной трансплантацией (Ф. Р. Богданов, В. А. Чернявский, А. В. Каплан и др.) или костной аллотрансплантацией (А. С. Имамалиев, Я. Г. Дубров, О. Н. Маркова и др.). Многие травматологи-ортопеды отмечали, что в некоторых случаях при ложных суставах с большими рубцовыми изменениями кожи и мягких тканей конечности после пересадки кожи, особенно филатовского стебля, улучшается кровоснабжение в зоне ложного сустава и, если при этом обеспечена соответствующая иммобилизация конечности, наступает сращение перелома.

С 50-х годов при лечении  ложных суставов с успехом применяют  наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (Г. А. Илизаров, О. Н. Гудушаури  и др.).

Заслуживает внимания предложенный Г. А. Илизаровым для лечения инфицированных и неинфицированных ложных суставов с дефектами кости метод билокального чрескостного дистракционно-компрессионного остеосинтеза. Пройдя тернистый путь неординарного ученого, Г.А.Илизаров создал Всесоюзную школу травматологов-ортопедов, использующих метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза в любой клинике страны. В настоящее время этот метод имеет свою довольно обширную научно-практическую нишу: исправление врожденных и приобретенных деформаций, замещение дефектов кости, лечение остеомиелита и ложных суставов, первичный остеосинтез при открытых и инфицированных переломах. В определенной степени можно говорить об универсальности метода, но никак о панацеи. Примеров дискредитации, осложнений и ошибок привести можно столько же, как и при любом другом методе лечения. Г.А.Илизаров создал учение, которое может только развиваться в соответствии с новыми знаниями и новыми технологическими разработками. Новое поколение аппаратов внеочаговой фиксации переломов, гибридное использование спице-стержневых комплектаций, а также сочетание погружного и наружного остеосинтезов не противоречит методу Илизарова, а лишь способствует его развитию.

С 30-х годов XX столетия отмечен  рост детского травматизма, особенно в  крупных городах. Травмы у детей  протекают своеобразно, что обусловлено  анатомо-физиологическими особенностями  детского организма, в связи с  чем требуется особый подход к  лечению пострадавших. У детей  чаще, чем у взрослых, наблюдаются  внутрисуставные и околосуставные переломы, эпифизеолизы, при которых  нередко повреждается ростковая  зона, что приводит к деформациям, часто возникают аваскулярные некрозы. Решению этих и других проблем  посвящены научные исследования, проводимые в ЦИТО, Институте детской  ортопедии им. Г. И. Турнера, других институтах и на кафедрах (Н. Г. Дамье, В. П. Немсадзе, С. Д. Терновский, Г. М. Тер-Егизаров и  др.).

Большую роль в развитии детской травматологии сыграли  монографии и руководства: И. С. Венгеровский «Особенности заживления закрытых метафизарных переломов длинных трубчатых костей» (1949), Н. Г. Дамье «Основы травматологии детского возраста» (1950, 1960), A. A. Ахундов «Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей» (1973), М. В. Волков и др. «Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей» (1978).

С середины XX столетия во всем цивилизованном мире повышается средняя  продолжительность жизни человека, что привело к увеличению числа  людей пожилого и старческого  возраста. Увеличилось и число  больных этой возрастной группы с  повреждениями и заболеваниями  опорно-двигательного аппарата. С 50-х  годов в ЦИТО под руководством А. В. Каплан  разрабатывали проблему геронтологии в травматологии-ортопедии. Изучались возрастные изменения и заболевания пожилых людей, получивших травму, методы оценки их состояния, специфика лечения и прогнози рование его результатов, возрастные изменения опорно-двигательного аппарата: сенильный остеопороз, дегенеративные изменения суставов и позвоночника. В связи с этим необходимо было разработать щадящие методы лечения переломов, в том числе и переломов шейки бедренной кости, систему предоперационной подготовки и по слеоперационного ведения больных. Разработанные в ЦИТО принципы и методы лечения больных пожилого и старческого возраста получили отражение в ряде монографий. Над решением этой проблемы работали М. О. Фридланд, В. А. Чернявский, В. Г. Вайнштейн, Ф. Р. Бог данов, И. В. Шумада, Ю. П. Колесников, А. Ю. Подвальный и др. Усилиями большого коллектива ученых было создано новое направление - гериатрическая травматология-ортопедия.

В середине XX столетия в связи  с участием большого числа людей  разных возрастов в занятиях спортом  отмечено повышение спортивного  травматизма. Для определенных видов  спорта характерны специфические виды травм. Наряду с «острыми травмами» наблюдаются «хронические микротравмы», часто вызывающие дегенеративно-дистрофические изменения в разных анатомо-функциональных образованиях опорно-двигательного аппарата (М. И. Куслик, А. М. Ланда, Н. Н. Приоров, 3. С. Миронова и др.). Особое внимание уделяли профилактике спортивного травматизма, а также разработке консервативных и хирургических методов лечения типичных спортивных травм, направленных на сохранение и восстановление спортивной трудоспособности. Все это вызвало необходимость специализации в спортивной травматологии²⁶.

В 1952 г. в ЦИТО 3. С. Миронова организовала отделение спортивной травмы. В последующем такие отделения  были созданы и в других крупных  городах нашей страны. В 1953 г. была издана книга A. М. Ланда и Н. М. Михайловой «Профилактика и лечение спортивных повреждений». 3. С. Миронова опубликовала монографию «Повреждения коленного сустава при занятиях спортом (менисков, боковых и крестообразных связок)» (1962).²⁷

Повреждения кисти и пальцев  в начале XX столетия относили к «малой хирургии». При этих повреждениях часто  возникали осложнения, деформации и  нарушения функции кисти и  пальцев. Во время Великой Отечественной  войны 1941-1945 гг. в госпиталях для  легкораненых выделяли специализированные отделения для раненных в кисть, что оказало положительное влияние на результаты лечения. В послевоенный период проблема патологии кисти стала важным направлением в травматологии-ортопедии. Лечению повреждений кисти и пальцев уделяли большое внимание Л. Г. Фишман, Б. В. Усольцева, С. И. Баренбойм и др. В основу восстановительных и реконструктивных операций был положен функциональный принцип (В. Н. Блохин, Б. В. Парин и др.).

Новые методы сухожильного шва и сухожильной пластики предложили Ю. Ю. Джанелидзе, В. И. Розов, Я. Г. Дубров. Разные варианты восстановительной и реконструктивной кожно-костной пластики разработали B. Н. Блохин, И. Г. Гришин, В. В. Азолов, Я. Холевич и др. При реплантации и трансплантации пальцев стали применять микрохирургический метод И. Г. Гришин, А. Г. Саркисян, И. В. Гончаренко, В- Г. Крылов и др. Эндопротезирование проводили И. А. Мовшович, И. Г. Гришин и др. Первое  отделение по травматологии кисти в нашей стране было создано в ЦИТО В. Н. Блохиным. Затем такие отделения были организованы в других институтах и больницах.

Большое место в научной  и практической деятельности ортопедов  занимала проблема ранней диагностики  и лечения врожденных вывихов  бедра и дисплазии тазобедренного сустава. Для устранения остаточного  подвывиха бедра применяли деторсионную остеотомию бедренной кости, остеотомию костей таза, а также транс позицию вертлужной впадины. При запущенных формах вывиха, помимо разных видов навеса, применяли операции открытого вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину. Многочисленные исследования посвящены изучению этиологии и патогенеза дегенеративно-дистрофических процессов и асептического некроза головки бедренной кости (В. И. Куслик, Ф. Р. Богданов, Н. Н. Приоров, М. Д. Михельман, И. М. Митбрейт, Н. А. Любошиц, С. А. Рейнберг, М. К. Климова, Е. В. Подрушняк и др.). Для лечения деформирующего артроза были предложены разные виды остеотомии (В. Д. Чаклин, И. А. Мовшович, А. А. Корж, В. И. Нуждин, В. В. Троценко и др.), артропластика с применением металлических, костных и хрящевых колпачков (М. Д. Михельман, Г. А. Рейнберг, В. И. Фишкин, А. С. Имамалиев, Л. И. Кастандян и др.), эндопротезирование (К. М. Сиваш, Р. Жюде, В. Н. Гурьев, И. А. Мовшович и др.).

Таким образом, было создано  новое направление в ортопедии - костная патология и «ортопедическая  онкология». Предложены классификации  опухолей костей и по граничной патологии. Разработаны сберегательные операции, сочетающие принципы онкологии и ортопедии - радикальность, абластичность, анатомическую футлярность и зональность при сохранении конечности, ее опорной и двигательной функции. Для замещения дефектов после резекции суставов, частичных и сегментарных дефектов костей применяют костные аллотрансплантаты, а также эндопротезы из металлов и полимерных материалов. Развитию костной патологии и онкологии в ортопедии способствовали основополагающие труды многих ортопедов и ученых смежных специальностей: С. А. Рейнберг «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов», А. В. Русаков «Патологическая анатомия болезней костной системы (введение в физиологию и патологию костных тканей)» (1959), Т. П.Виноградова «Диагностика костно-суставной патологии по биопсии» (1964), М. В. Волков «Костная патология детского возраста» (1969).

Основные методы кожной пластики (свободная пересадка кожи, пересадка  на питающей ножке, филатовский стебель  и др.) были известны к началу XX столетия. Во время и после Великой Отечественной  войны все виды кожной пластики получили дальнейшее развитие благодаря широкому их использованию и часто вне  стандартных условий применения. Пластические, восстановительные и  реконструктивные операции после ранения  требовали большой индивидуализации и изобретательности. Особой новизной отличались кожно-пластические операции, разрабатывавшиеся в ЦИТО (А. Э. Рауэр, Н. М. Михельсон, Ф. М. Хитров, В. Н. Блохин, Р. Л. Гинзбург, Н. П. Иванова и др.). Специалисты Ленинградского НИИТО (В. Г. Линберг, В. И. Розов, В. Г. Вайнштейн, М. И. Лыткин) и Горьковского НИИТО (Б. В. Парин, В. К. Красовитов, М. Г. Григорьев, А. К. Тычинкина) внесли значительный вклад в развитие этой проблемы травматологами-ортопедами (Н. А. Богораз, Б. Б. Франкенберг; Ю. Ю. Джанелидзе, Г. А. Рейнберг, Н. Ф. Березкин, Т. Я. Арьев, С. И. Баренбойм, Т. К. Гнилорыбов, Б.А.Петров и др.). Большим достижением было изобретение дерматома (Колокольцев М. В., 1946). Для временного прикрытия раневых поверхностей использовали консервированные кожные аллотрансплантаты. Для решения проблем аллотрансплантации кожи, связанных с реакцией отторжения, были предложены также разные виды «искусственной кожи» на основе коллагена. Проблема сухожильно-мышечной пластики получила свое дальнейшее развитие в трудах В. Д. Чаклина, Е. А. Абальмасовой (1951), Е. К. Никифоровой и В. Д. Де довой (1960). Широко разрабатывают эту проблему А. Ф. Краснов (1955 и после дующие годы) и его сотрудники. В поле зрения А. Ф. Краснова находится ряд теоретических и клинических аспектов сухожильно-мышечной пластики, вопросы о силе натяжения мышц, сохранении анатомической длины мышц при пересадках (пересадки ослабленных мышц, пересадки при вялых и спастических параличах и др.). Использованию полимерных материалов для замещения сухожилий мышц и связок посвящены работы И. А. Мовшовича, А. Ф. Краснова, Ю. Б. Гинзбурга, Е. Г. Локшиной, 3. С. Мироновой и др. Костную аутотрансплантацию раньше широко применяли в травматологии и ортопедии²⁸.

Во второй половине XX столетия стали применять аллотрансплантацию консервированных тканей (костной, хрящевой и др.). В 1957 г. в ЦИТО была организована специальная лаборатория консервации  тканей человека. А. С. Имамалиев еще  в 1955 г. провел предварительные исследования по консервации тканей при температуре -70°С. В дальнейшем проблемой консервации  тканей занимались Г. Н. Крамаренко, И. С. Худайдатов, Е. Н. Саутин и др. В  клинике консервированную аллокость  применяли для фиксации отломков при переломах костей и стимуляции репаративного процесса (М. Д. Михельман, О. Н. Гудушаури, Е. А. Абальмасова, П. Т. Коваленко, Я. Г. Дубров, А. А. Корж, И. Л. Крупко, Г. С. Юмашев и др.). Как показали клинические наблюдения, аутотрансплантаты  приживают лучше, чем аллотрансплантаты. В связи с этим было рекомендовано  использовать аллокость в виде щебенки (Г. И. Лаврищева), а также в виде узких пластин - «вязанка хвороста» (М. В. Волков, используя последний  метод при лечении детей, получил  положительный результат).