Правовые основы медицинской экспертизы. Виды медицинской экспертизы

Федерального закона «О погребении и похоронном деле». В соответствии со ст. 48 Основ патолого-анатомическое вскрытие проводится врачами в целях получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания. 
          Порядок проведения патолого-анатомических вскрытий определяется в соответствии с Положение о порядке проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденым приказом Минздравмедпрома РФ от 29 апреля 1994 г. № 82. 
          По религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патолого-анатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. 
          Заключение о причине смерти и диагнозе заболевания выдается членам семьи, а при их отсутствии - близким родственникам или законному представителю умершего, а также правоохранительным органам по их требованию. 
           Членам семьи, близким родственникам или законному представителю умершего предоставляется право на приглашение специалиста соответствующего профиля, с его согласия, для участия в патолого-анатомическом вскрытии. По требованию членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего может быть произведена независимая медицинская экспертиза в порядке, предусмотренном статьей 53 настоящих Основ. 
Вышеприведенные нормы касаются только патолого-анатомического вскрытия и неприменимы к судебно-медицинской экспертизе трупа. 

 
2.9 Порядок производства различных видов медицинской экспертизы

Говоря о порядке проведения судебно-медицинской экспертизы, под  которым понимают правила определяющие последовательность проведения медицинской  экспертизы, следует остановиться на методической основе судебно-медицинской  экспертизы. При экспертизе судебно-медицинский  эксперт последовательно выполняет  следующие действия: 
1) ознакомление с представленными документами и объектами; 
2) планирование экспертизы; 
3) исследование объекта экспертизы; 
4) изъятие и направление на дополнительные лабораторные исследования частей объекта экспертизы; 
5) комплексное изучение результатов проведенных исследований; 
6) формулирование выводов, оформление заключения эксперта. 
           Методическую основу судебно-медицинской экспертизы составляют различные методы и способы изучения объекта экспертизы.

           Метод – это совокупность приемов  практического осуществления судебно-медицинской  экспертизы.

          Способ – это система действий, применяемых при производстве  судебно-медицинской экспертизы. Согласно  ст. 4 Федерального закона, государственная  судебно-экспертная деятельность  основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека  и гражданина, прав юридического  лица, а также независимости эксперта, объективности, всесторонности и  полноты исследований, проводимых  с использованием современных  достижений науки и техники. 

          В соответствии со ст. 8 Федерального  закона, эксперт проводит исследования  объективно, на строго научной  и практической основе, в пределах  соответствующей специальности,  всесторонне и в полном объеме.

          Заключение эксперта должно основываться  на положениях, дающих возможность  проверить обоснованность и достоверность  сделанных выводов на базе  общепринятых научных и практических  данных. 
          Нормативную базу судебно-медицинской экспертизы в настоящее время составляет УПК РФ, ГПК РФ, Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», ст. 52 Основ законодательства об охране здоровья граждан, а также действующий в настоящее время основной подзаконный акт Приказ МЗ РФ от 24 апреля 2003 г. № 161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследовании в бюро судебно-медицин-ской экспертизы».

В настоящем приказе определено: 
1. Участие врача - судебно-медицинского эксперта в осмотре трупа на месте его обнаружения. 
2. Экспертное исследование трупа. 
3. Экспертные исследования лиц женского пола при преступлениях против половой неприкосновенности и половой свободы личности и по гражданским делам. 
4. Экспертные исследования лиц мужского пола при преступлениях против половой неприкосновенности и половой свободы личности и по гражданским делам. 
5. Судебно-гистологические экспертные исследования. 
6. Судебно-биологические экспертные исследования. 
7. Молекулярно-генетические экспертные исследования. 
8. Медико-криминалистические экспертные исследования. 
9. Спектральные экспертные исследования. 
10. Судебно-химические экспертные исследования. 
11. Биохимические экспертные исследования. 
12. Сложные комиссионные экспертные исследования по материалам уголовных и гражданских дел

   2.10 Документация медицинской экспертизы

           По результатам проведенных исследований судебно-медицинский экс-перт оформляет заключение эксперта.  
          Статья 25 Федерального закона определяет содержание заключения эксперта или комиссии экспертов. 
           На основании проведенных исследований с учетом их результатов эксперт от своего имени или комиссия экспертов дают письменное заключение и подписывают его. Подписи эксперта или комиссии экспертов удостоверяются печатью государственного судебно-экспертного учреждения. 
В заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены:

• время и место производства судебной экспертизы;
• основания производства судебной экспертизы;
• сведения об органе или о лице, назначивших судебную экспертизу;
• сведения о государственном судебно-экспертном учреждении, об эксперте (фамилия, имя, отчество, образование, специальность, стаж работы, ученая степень и ученое звание, занимаемая должность), которым поручено производство судебной экспертизы;
• предупреждение эксперта в соответствии с законодательством Российской Федерации об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;
• вопросы, поставленные перед экспертом или комиссией экспертов;
• объекты исследований и материалы дела, представленные эксперту для производства судебной экспертизы;
• сведения об участниках процесса, присутствовавших при производстве судебной экспертизы;
• содержание и результаты исследований с указанием примененных методов;
• оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам.

          Материалы, иллюстрирующие заключение  эксперта или комиссии экспертов,  прилагаются к заключению и  служат его составной частью. Документы, фиксирующие ход, условия  и результаты исследований, хранятся  в государственном судебно-экспертном  учреждении. По требованию органа  или лица, назначивших судебную экспертизу, указанные документы предоставляются для приобщения к делу. 
           Важно подчеркнуть, что на практике нередко заключение эксперта путают с такими

ведомственными документами  как акт судебно-медицинского исследования трупа, акт судебно-медицинского освидетельствования.

          Ведомственные исследования и  освидетельствования в экспертном  учреждении проводятся на основании  письменного направления лица  производящего дознание, следователя,  прокурора.

           В последнее время получили  широкое распространение медицинские  обследования в судебно-экспертных  учреждениях на основании личного  заявления граждан. 

          Вышеназванные ведомственные документы  не имеют юридической силы  заключения эксперта и в доказательственной  базе могут быть рассмотрены  в качестве иных документов.

 2.11 Порядок обжалования результатов экспертизы

          Согласно ч. 5 ст. 52 Основ заключения учреждений, производивших судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую экспертизы, могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 
           Следует заметить, что общий порядок обжалования заключения судебно-медицинской экспертизы не нашел широкого применения в судебной практике. Во многом это связано с процессуальными гарантиями и возможностями производства дополнительной и повторной судебно-медицинской экспертизы.

           Статья 207 УПК РФ определяет проведение  дополнительной и повторной судебной  экспертизы: 
1. При недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту. 
2. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза, производство которой поручается другому эксперту. 
         

             2.12 В заключении следует подчеркнуть различие судебно-медицинской экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

            Данный вопрос заслуживает особого внимания в с вязи с тем, что нередко предъявляемые сторонами в суд заключение эксперта производившего экспертизу качества медицинской помощи на досудебном этапе оценивается в качестве заключения судебно-медицинского эксперта. Приказом МЗ РФ № 363 и ФОМС № 77 от 24 октября 1966 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи».  
           Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предоставляемой населению в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, а также лицами занимающимися частной медицинской практикой на территории Российской Федерации. 
          Определяет организацию и порядок проведения контроля качества медицинской помощи, который осуществляется экспертным путем.  
          Субъектами ведомственного контроля являются должностные лица лечебно - профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе. 
          Экспертному контролю обязательно подлежат: 
- случаи летальных исходов; 
- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; 
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста; 
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года; 
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности); 
- случаи с расхождением диагнозов; 
- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников. 
           Эксперт в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность и точность постановки диагноза; 
- выявляет дефекты и устанавливает их причины; 
- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.  
          В результате заполняется «Карта оценки качества медицинской помощи». Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному учитывает все особенности данного индивидуального случая, предусматривает сопоставление ее со стандартами, которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. 
           Вневедомственный контроль за деятельностью учреждений здравоохранения, а также физических лиц осуществляют: субъекты, не входящие в государственную систему здравоохранения в пределах своей компетенции. 
- лицензионно-аккредитационные комиссии; 
- страховые медицинские организации; 
- территориальные фонды обязательного медицинского страхования (в случае выполнения ими функций страховщика); 
- страхователи; 
- исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации; 
- профессиональные медицинские ассоциации; 
- общества (ассоциации) защиты прав потребителей. 
          Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям: 
- анализ результатов оказания медицинской помощи населению; 
- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением; 
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью; 
- проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями; 
- проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком; 
- соблюдение Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан; 
- оценка возможностей учреждения здравоохранения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи; 
- правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи; 
- другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции. 
          По итогам проверки оформляется «Акт экспертного контроля» установленной формы. 
          Внештатным медицинским экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший лицензию на право осуществления экспертной деятельности.

           Эксперт может проводить экспертизу  только по своей основной медицинской  специальности в пределах компетенции,  определенной сертификатом специалиста.

Заключение

          В настоящее время в российском  законодательстве в особую группу  выделены нормативно-правовые акты, регулирующие вопросы организации  и проведения экспертизы качества  медицинской помощи. 
          Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан содержат специальный раздел, посвященный медицинской экспертизе (раздел IX). Согласно этому разделу, выделены пять видов медицинских экспертиз.

           Гражданин или его законный  представитель имеет право ходатайствовать  перед органом, назначившим судебно-медицинскую  или судебно-психиатрическую экспертизу, о включении в состав экспертной  комиссии дополнительно специалиста  соответствующего профиля с его  согласия.

           Порядок организации и производства  судебно-медицинской и судебно-психиатрической  экспертиз устанавливается законодательством  Российской Федерации.

           Заключения учреждений, производивших  судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую  экспертизы, могут быть обжалованы  в суд в порядке, установленном  законодательством Российской Федерации 

Список литературы

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. – Раздел IX // Справочная правовая система «Гарант». Ред. от 29 января 2005 г.
2. Федеральный закон от 31.05.2001 г. «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // Там же.
3. Постановление Правительства РФ от 13 августа 1996 г. № 965 «О порядке признания граждан инвалидами» (в ред. постановлений Правительства РФ от 21.09.2000 № 707, от 26.10.2000 № 820) // Там же.
4. Постановление Правительства РФ от 25.02.2003 № 123 «Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе» // Там же.
5. Приказ МЗ РФ от 24.04.2003 № 161 «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы» // Там же.
6. Приказ МЗ РФ от 14.07.2003 № 308 «О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения» // Там же.
7. Письмо МЗ РФ от 04.04.2003 № 2510/3493-03-32 «Об организации судебно-психиатрической экспертизы в Российской Федерации» // Там же.
8. Григорьев И.Ю. Защита прав граждан и экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС // Медицинское право. – 2003. – № 2.
9. Ильина Е.Р. К вопросу о самооценке заключения судебно-медицинского эксперта // Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Россия, г. Самара, 23-24 июня, 2004 г. / Под общей редакцией Г.П. Котельникова, Ю.Д. Сергеева, В.В. Сергеева. – Самара: ООО «Офорт», ГОУВПО «СамГМУ», 2004. – С. 87-95. 
10. Захаров С.О. Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей: Автореф. дис. … канд. мед. наук – М., 2003. – 28 с.
11. Сергеев В.В. Характеристика заключения эксперта как средства доказывания // Вопросы судебной медицины и права: Сборник научных трудов / Под ред. д.м.н., профессора В.В.Сергеева, к.м.н., доцента А.П. Ардашкина, полковника юстиции В.В.Мудракова, к.ю.н., доцента А.А.Тарасова. – Самара, 2001. – С. 214-223.