Ранний детский аутизм

4. Особенности познавательной деятельности

  Первоначально Каннер полагал,  что умственные способности у  детей с аутизмом нормальны. Однако, по результатам обследования  с помощью методики Векслера  выявлено, что общий интеллектуальный  показатель ниже, чем у детей с нормальным развитием, но выше, чем при олигофрении. Средний уровень невербальных показателей в одной трети случаев соответствует показателям при олигофрении, и прежде всего таким показателям, как выделение последовательности событий, пространственных отношений, способности переключения внимания на предметном уровне. Отмечается неравномерность показателей вербально-интеллектуальной функции. Общий объём знаний, понимание общественных норм жизни и способность оперировать числами ниже нормы. Активный запас слов и механическая память – выше нормы. Мышление носит конкретный, «регистрирующий», «фотографический» характер. Отмечается достаточный уровень развития отдельных способностей, например, значительный запас сведений в области ботаники, энтомологии, астрономии и пр. При этом дети употребляют латинские обозначения, приводят классификацию и, вместе с тем, не владеют пространственными понятиями и навыками, например, право-лево, при письме неровная строчка с корявыми и прыгающими буквами и зеркальным изображением. Таким образом, структура интеллектуального дефекта у детей с ранним детским аутизмом качественно иная, чем при олигофрении. Собственно интеллектуальная недостаточность «перекрывается» нарушениями личности и поведения.

5. Нарушение двигательных навыков

  В период младенчества обращают  на себя внимание различные  двигательные стереотипии: раскачивание  в колыбели, однообразные повороты  головы, ритмичные сгибания и  разгибания пальцев рук, упорное  длительное раскачивание стенок  манежа, на игрушечной лошадке, качалке, кружение вокруг своей оси, машущие движения пальцами либо всей кистью.

  На первом году жизни отмечается  также задержка развития навыков  самостоятельного сидения, ползанья, вставания. Их особенностью является  отсутствие ускорения развития при активной помощи со стороны взрослого. Характерна «внезапность» перехода к ходьбе и практически одновременное появление навыка бега с навыком ходьбы. К особенностям бега относятся: импульсивность возникновения, особый ритм (стереотипное перемещение с застываниями), бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенностями походки являются: «деревянность» (ходьба на несгибаемых ногах), порывистость, некоординированность, ходьба по типу «заводной игрушки». С раннего возраста могут отмечаться такие особенности движений, как медлительность, угловатость, порывистость, неуклюжесть, «мешковатость», «марионеточность». В ряде случаев это необычная грациозность, плавность движений, ловкость при лазанье и балансировании.

  Значительно запаздывает освоение  указательных жестов, отрицательно-утвердительных  движений головой, жестов «согласие-несогласие», «приветствие-прощание» (например, помахал  рукой, стоя спиной к врачу). Характерны затруднения в имитации движений и жестов взрослых и сопротивление помощи при обучении двигательным навыкам.

  К особенностям мимики относятся  её бедность, напряжённость, иногда  неадекватные гримасы. Часто наблюдается  неподвижный, застывший, «испуганный» взгляд. В ряде случаев это красивые лица с «прорисованными» чертами («лицо принца»). Выражение лица часто отрешённое, задумчивое, сонное.

  В целом относительно специфическими  симптомами нарушения движений  при раннем детском аутизме  являются:

1. атетозоподобные движения пальцев рук – стереотипные движения в виде перебирания, складывания, сгибания и разгибания пальцев;
2. стереотипные движения в форме потряхиваний, взмахиваний, вращений кистями рук, подпрыгивание в виде отталкивания кончиками пальцев, бег на цыпочках, кружение, раскачивание головой и туловищем.

Двигательные стереотипии полностью исчезают после 6 – 8 лет, реже наблюдаются до 12 лет.

6. Особенности игровой деятельности

  С раннего возраста для игровой  деятельности характерны элементарные  формы. Отмечается либо полное игнорирование игрушек, либо их рассматривание без стремления манипулировать. В основном наблюдаются однообразные, стереотипные игры, имеющие сверхценный характер. Эта форма игр отмечается, начиная с 2 – 3 лет, но может встречаться и у дошкольников. При ней дети часами с большим упорством производят однообразные действия с различными предметами, нередко не имеющими игрового назначения - верёвочки, ключи, гайки, бутылки и т.д.  Так, например,  открывают и закрывают водопроводные краны, рвут бумагу и складывают обрывки её в кучки определённого размера, расставляют в определённом порядке бутылки, кастрюли, раскладывают по полу верёвочки, провода и т.п. Характерны игры со струёй воды, переливание жидкости из одной посуды в другую. В дошкольном возрасте предметами стереотипной игровой деятельности могут быть отдельные детали машин и приборов (гайки, болты, колёсики от часовых механизмов). Отмечен интерес к старым ржавым трубам, велосипедным колёсам.   Реже встречается интерес к игрушкам, но при этом преобладают такие стереотипии, как верчение игрушками перед глазами, перекладывание с места на место, постукивание об пол или касание игрушками лица, обнюхивание, облизывание. Примечательно, что в играх отсутствуют игровые сюжеты. Дети настолько «уходят» в игру, что не обращают внимания на происходящее вокруг, не отвечают на вопросы, говорят сами с собой. Попытки родителей прервать стереотипные действия вызывают выраженные эмоциональные реакции протеста, истошные крики, плач.

7. Особенности восприятия

  Зрительное восприятие. В младенческом возрасте может отсутствовать слежение за движущимся предметом. Длительно не формируется навык узнавания близких (матери, отца, родственников).

  Специфическими являются такие  особенности зрительного поведения, как непереносимость взгляда в глаза, преобладание периферического зрения, взгляд мимо или «сквозь людей», «бегающий взгляд», поиск необычных зрительных впечатлений (перелистывание страниц), явление «псевдослепоты», длительная сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте – световом пятне, блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании теней. При этом отмечается особое, «завороженное» их созерцание. Характерна гиперчувствительность к зрительным стимулам, например, испуг при включении света, раздвигании штор. Как следствие, ребёнок стремится находится в темноте.

 Слуховое восприятие. В младенчестве отмечается длительное отсутствие реакции на звук, в дальнейшем сменяющееся гиперчувствительностью, предпочтением тихих звуков. Ребёнок не привыкает к характерным звукам домашней обстановки (звонку, пылесосу), длительно прислушивается к звуку разрывания бумаги, шуршания целлофановых пакетов, раскачивания створок двери. Отсутствует реакция на словесные обращения, отклик ребёнка на своё имя, избирательность ответных реакций на речь. Рано возникает интерес к прослушиванию музыки.

 Тактильная, вкусовая, обонятельная  и проприоцептивная чувствительность. Вначале с раннего возраста наблюдается слабость или отсутствие реакции на мокрые пелёнки, холод, голод, прикосновение. В дальнейшем появляется гиперсенситивность к тактильным раздражителям, ребёнок противится пеленанию, купанию, причёсыванию, стрижке ногтей и волос. Его стесняет одежда, обувь, он стремится раздеться донага. Характерны необычные вкусовые предпочтения в виде тяги к несъедобному. Отмечается гиперсенситивность к запахам и вкусам. Знакомство с новыми предметами и игрушками ребёнок начинает, предварительно длительно ощупывая, обнюхивая и облизывая их. Находясь одни, дети часто  «стимулируют» себя, напрягая тело и конечности, ударяя себя по ушам, зажимая их при зевании, ударяя головой о коляску, спинку кроватки.

8. Пищевое поведение и сон

  Отмечаются нарушение ритма «сон - бодрствование», засыпание лишь  в определённых условиях (на улице, на балконе, при укачивании), поверхностность, прерывистость сна днём, «спокойная бессонница», вялость при сосании груди, избирательность в еде (чрезмерная чувствительность к твёрдой пище, употребление только протёртой, предпочтение одного вида пищи и отвержение новых, трудность введения прикорма), жёсткое следование усвоенному пищевому режиму и болезненная реакция на его изменение. Кормление возможно лишь в особых условиях (например, ночью, в просоночном состоянии). Нередки явления срыгивания, привычные рвоты, запоры.

9. Нарушение влечений

  Может наблюдаться жестокость  к родителям, другим детям, животным. Агрессивные действия возникают  как способ привлечь внимание  окружающих, вступить в игру, а  также как проявление радости. Аутоагрессивные действия носят  спонтанный характер или возникают при неудачах. Инстинкт самосохранения может значительно снижаться. Дети часто выпадают из коляски, окон, стремятся выбраться из манежа, выбегают на проезжую часть улицы, убегают от матерей на прогулке.

V. Диагностика

 В поле зрения специалистов ребёнок попадает не ранее 2 – 3  лет, т.е. до того времени, когда нарушения становятся достаточно явными, и ребёнок должен вступить в полноценное общение с окружающими. Но и тогда родители часто затрудняются в определении нарушений, прибегая к оценочным суждениям: «Странный, не такой как все». Нередко истинная проблема маскируется более понятными для родителей мнимыми или реальными нарушениями – например, задержкой речевого развития или нарушениями слуха. Ретроспективно нередко удаётся выяснить, что уже на первом году ребёнок слабо реагировал на людей, не принимал позу готовности при взятии на руки, а взятый – был необычно пассивен («как мешочек с песком», иногда говорят родители), боялся бытовых шумов (пылесоса, кофемолку и т.д.), не привыкая к ним со временем, обнаруживал необычайную избирательность в еде, отказываясь от пищи определённого цвета или вида. Для некоторых родителей такого рода нарушения становятся очевидными лишь задним числом при сравнении с поведением второго ребёнка. Нередко несвоевременное обращение к специалистам происходит в связи с отсутствием родительского опыта и характерологические особенности родителей.

 Выделение диагностических  критериев существенным образом  зависит от позиции в понимании  детского аутизма. Для синдрома  Каннера в строгом смысле слова характерно сочетание следующих основных симптомов: 

1. невозможность устанавливать полноценные отношения с людьми с начала жизни;
2. крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными;
3. недостаточность коммуникативного использования речи;
4. отсутствие или недостаточность зрительного контакта;
5. страх изменений в окружающей обстановке («феномен тождества», по Каннеру);
6. непосредственные и отставленные эхолалии («граммофонная или попугайная речь», по Каннеру);
7. задержка развития «Я»;
8. стереотипные игры с неигровыми предметами;
9. клиническое проявление симптоматики не позднее 2 – 3 лет.

  При использовании этих критериев  важно:

а)  не расширять их содержание (например, различать неспособность к установлению контакта с другими людьми и активное избегание контакта);

б)  строить диагностику на синдромологическом уровне, а не на основе формальной фиксации наличия тех или иных симптомов;

в) учитывать наличие или отсутствие процессуальной динамики выявляемых симптомов;

г)   принимать во внимание, что неспособность к установлению контакта с другими людьми создаёт условия для социальной депривации, ведущей в свою очередь к появлению в клинической картине симптомов вторичных задержек развития и компенсаторных образований.

  Диагностическое значение имеет  выраженный протодиакризис –  одинаковое отношение к одушевлённым  и неодушевлённым предметам, патологическое  содержание переживаний – патологические  фантазии, навязчивые состояния, регресс речи и поведения, психическая ригидность.

 Ранняя диагностика детского аутизма. На первом году жизни диагностика раннего детского аутизма основывается на следующих критериях:

1. нарушение взаимоотношения  мать – дитя в форме безразличного отношения к матери и отсутствия эмоциональных реакций при её уходе;
2. отсутствие дифференцированных типов крика-плача и предречевых вокализаций в возрасте 0 – 6 мес,  звуко- и слогоподражания, снижение или полное отсутствие голосовых проявлений;
3. однообразие поведенческих актов;
4. низкий уровень мотивации.

Некоторые исследователи считают, что ригидность, жёсткость и агрессивность при взятии на руки более характерна для тех детей, у которых в будущем развивается шизофрения, тогда как пассивность более присуща непроцессуальному синдрому Каннера.

 В отличие от ранее принятого  изменения диагноза детского  аутизма в возрасте 12 лет на  «взрослый» диагноз (шизофрения, шизоидная  психопатия, органическое поражение  мозга и др.) в настоящее время  при появлении болезненных черт  с первых лет жизни диагноз детского аутизма сохраняется в любом возрасте.

VI. Дифференциальная диагностика

 Для синдрома Каннера наиболее характерны начало до 3-летнего возраста, асинхронность в развитии основных сфер деятельности ребенка, сходство моторных стереотипий с ранними атетозоподобными движениями в пальцах рук, симптом отталкивания с ходьбой на цыпочках, эгоцентрическая речь, недостаточность и задержанное развитие волевой и эмоциональной сфер, сосуществование ранних и поздних функций в них.

 При дифференциации раннего детского аутизма с умственной отсталостью при последней обращает на себя внимание равномерность структуры умственного недоразвития, соотносимость интеллектуального и эмоционального снижения, недоразвитие высших эмоций, соответствие социального приспособления уровню умственного недоразвития. У этих детей поведение отличается монотонностью, ригидностью, в нем, как правило, нет вычурности, парадоксальности.