Реализация национального проекта Здоровье в охране материнства и детства

После первого обращения к врачу по поводу наступившей беременности необходимо пройти обследование, которое включает:

• Определение группы крови и резус-фактора (даже несмотря на то, что раньше такое исследование уже проводили, и эти показатели уже известны).
• Исследование крови на сифилис (RW), ВИЧ-инфекцию, гепатиты.
• Клинический анализ крови для оценки её клеточного состава, уровня гемоглобина и величины СОЭ.
• Оценку активности свертывающей системы крови.
• Общий анализ мочи.
• Изучение материала отделяемого из влагалища, канала шейки матки и уретры на наличие возбудителей различных инфекций. Кроме того, следует использовать серологическое исследование для выявления специфических антител иммуноглобулинов класса М и G с помощью иммуноферментного метода.

Одним из наиболее объективных методов диагностики является ультразвуковое исследование, которое целесообразно выполнять после 10 недель. Основными задачами этого исследования являются: подтверждение прогрессирующей беременности; уточнение предполагаемого срока беременности; выявление многоплодной беременности; определение места имплантации плодного яйца и локализации плаценты; измерение толщины воротникового пространства (в 10-14 недель); выявление признаков осложненного течения беременности (угроза самопроизвольного выкидыша, отслойка хориона, истмико-цервикальная недостаточность, пузырный занос и т.п.).

Кроме того, в I триместре беременности в сроки от 8 до 11 недель возможно проведение комбинированного скринингового теста для исключения риска возможных нарушений в развитии плода, который включает определение свободной b-субъединицы ХГЧ, PAPP-A.

Если у беременной отмечается склонность к варикозному расширению вен, то во время беременности эта ситуация может ухудшиться. Для предотвращения подобных осложнений несколько раз в день, в течение 15-20 минут во время отдыха следует придавать ногам возвышенное положение для обеспечения более оптимального оттока крови. Если вены на ногах выступили, целесообразно использование специальных компрессионых чулок. Необходима также специальная консультация сосудистого хирурга.

Во время беременности уже с самых ее ранних сроков женщину могут начать беспокоить запоры, что может привести к развитию геморроя, а также тошнота или изжога. Для предотвращения подобных неприятностей целесообразно с самого начала беременности придерживаться рационального режима питания, используя дробный прием пищи с соответствующим набором продуктов.

Следует строго ограничить использование лекарственных препаратов в ранние сроки беременности, что обусловлено опасностью их повреждающего воздействия на эмбрион. Не следует заниматься самолечением. Целесообразность применения тех или иных лекарственных препаратов должна быть согласована с врачом.

Госпитализация и медикаментозное лечение необходимы только при наличии Клинических признаков угрожающего выкидыша. Перед началом лечения, направленного на сохранение беременности, необходимо убедиться в правильном развитии плода. Сохранение беременности "во что бы то ни стало", интенсивное применение лекарственных препаратов, в том числе и гормональных, может принести больше вреда, чем пользы, и увеличить число неблагоприятных исходов.

Второй триместр беременности

Во II триместре беременности продолжается рост плаценты и плода. При этом происходит формирование и развитие высших структур головного мозга плода, нейроэндокринной, вегетативной нервной системы. У плода появляются защитно-приспособительные реакции. После 19-20 недель возрастает интенсивность маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. Функция плаценты обеспечивает возрастающие потребности плода.

Наиболее характерными осложнениями II триместра беременности являются: угроза позднего самопроизвольного выкидыша, кровотечения из-за отслойки плаценты, анемия, ранние формы гестоза, внутриутробная инфекция. Указанные осложнения способствуют формированию фетоплацентарной недостаточности и задержки развития плода.

Из-за увеличивающейся в размерах матки, которая начинает смещать органы брюшной полости в сторону грудной клетки, уже после 15-16 недель может начать беспокоить одышка и изжога. Значительную нагрузку начинают испытывать почки.

У женщин с экстрагенитальными заболеваниями (заболевания почек, гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония) с 20 недель существует опасность развития гестоза. В этой связи следует обращать внимание на появление отеков, избыточную и неравномерную прибавку массы тела, повышение артериального давления, появление белка в моче.

Следовательно, важным является контроль за нормальным развитием плода и течением беременности, а также предупреждение возможных осложнений.

Беременная должна посещать врача не реже, чем 1 раз в месяц, а в ряде ситуаций и чаще. При каждом посещении врач осматривает пациентку, контролирует прибавку массы тела, измеряет длину окружности живота и высоту стояния дна матки над лоном, определяет артериальное давление, выслушивает сердцебиение плода. Назначает необходимые дополнительные исследования.

В 20-24 недели беременности проводят второе обязательное ультразвуковое исследование, которое необходимо для определения соответствия размеров плода предполагаемому сроку беременности с целью исключения задержки развития плода; выявления пороков развития плода; оценки количества околоплодных вод; изучения состояния плаценты. Важным является также допплеровское исследование, которое проводят при ультразвуковом исследование для оценки интенсивности маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

Во II триместре беременности в промежутке от 16 до 20 недель для пренатального скрининга возможных аномалий развития плода целесообразно определить в крови уровень a-фетопротеина (АФП), свободного эстриола Е3, ингибина-А и хорионического гонадотропина человека (общий ХГЧ).

Если нет противопоказаний, то после 17 недель можно начать выполнять специальный комплекс физических упражнений для беременных, которые позволяют управлять мышцами промежности и брюшного пресса. Важно также освоить дыхательные упражнения.

Медикаментозную профилактику у беременных группы риска целесообразно начинать уже с 14-16 недель беременности под контролем врача. Самолечением заниматься не следует.

Третий триместр беременности

III триместр беременности характеризуется  наиболее интенсивным ростом  плода и нарастанием функциональной  активности его органов и систем.

По мере развития беременности, особенно в III триместре, отмечается увеличение объема циркулирующей крови, возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, увеличивается объем дыхания. Размеры матки достигают уже значительной величины. В положении лежа на спине могут наблюдаться неприятные ощущения в виде одышки, слабости, головокружения, сердцебиений, что обусловлено давлением матки на крупные сосуды и снижением притока крови к сердцу.

После 28 недель из груди может начаться выделение молозива, что свидетельствует о подготовке молочных желез к процессу лактации.

С 30-ой недели работающим женщинами предоставляют дородовый отпуск, который необходим для отдыха и полноценной подготовки к родам. С этого периода целесообразно также носить бандаж, размер которого должен быть подобран таким образом, чтобы он, прежде всего, поддерживал переднюю брюшную стенку и помогал сохранять осанку.

До 32-33 недель беременности плод может многократно в течение суток менять свое положение в матке и, как правило, после 35-36 недель занимает свое окончательное положение до самых родов.

С 30-й по 35-ю неделю происходит максимальное растяжение матки, что повышает риск преждевременных родов, особенно при многоплодной беременности, а также повышается вероятность разрыва неполноценного рубца на матке после кесарева сечения.

Одним из наиболее частых осложнений III триместра беременности является фетоплацентарная недостаточность, которая сопровождается снижением артериального кровоснабжения плаценты и плода; уменьшением поступления к плоду необходимого количества питательных веществ и выведения продуктов метаболизма. Все эти изменения уменьшают защитно-приспособительные возможности системы мать- плацента-плод; замедляют рост и развитие плода; обуславливают осложнённое течение беременности и родов.

Наиболее типичными клиническими проявлениями фетоплацентарной недостаточности являются: нарушение двигательной активности плода, повышение тонуса матки, несоответствие (уменьшение) размеров живота беременной сроку беременности, перенашивание беременности, многоводие или маловодие.

Из-за нарушения защитной функции плаценты может возникнуть внутриутробное инфицирование плода, которое проявляется в виде задержки его развития, истончением или увеличением толщины плаценты, кальцинозом плаценты и кистозно-подобными включениями в её структуре, многоводием или маловодием.

Наиболее опасным осложнением III триместра беременности является гестоз, который возникает вследствие фетоплацентарной недостаточности и внешне проявляется в виде отеков и неравномерной прибавки массы тела (задержка жидкости в организме), повышения артериального давления (нарушение регуляции сосудистого тонуса), появления белка в моче (нарушение функции почек). Гестоз сопровождается наиболее выраженными осложнениями со стороны плода и несет угрозу для здоровья беременной.

В этот период беременности требуется наиболее внимательное и углубленное наблюдение за характером течения беременности с проведением комплексного обследования и оценкой степени риска возможных осложнений. После 28 недель беременная должна посещать врача не реже 1 раза в 2 недели, а по показаниям и чаще.

При третьем обязательном ультразвуковом исследовании, которое проводят в 32-34 недели, определяют размеры плода, изучают состояние плаценты, оценивают количество околоплодных вод. Кроме того, проводят эхографическую функциональную оценку состояния плода и его поведенческих реакций, повторяют допплерометрию. После 32 недель для оценки состояния сердечно-сосудистой системы плода используют кардиотокографию. Этот метод совершенно безопасен для плода и не имеет противопоказаний.

При подозрении на внутриутробную инфекцию исследуют материал из урогенитального тракта и определяют уровень специфических антител к возбудителям инфекции в сыворотке крови.

Ближе к окончанию беременности очень важно иметь четкое представление о физиологии родового процесса, знать с чего начинаются роды и как они протекают, а также как вести себя в родах и многое другое. Кроме того, в этот период уже необходимо выбрать родильный дом, где планируется провести предстоящие роды. Все эти вопросы следует заранее обсудить с лечащим врачом.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ.

Течение родов подразделяется на 3 периода:период раскрытия,период изгнания,последовый период

В первом периоде родов чаще всего встречаются следующие осложнения:

преждевременное излитие окоплодных вод - самое частое осложнение - характеризуется отхождение околоплодных вод до начала схваток. Оно встречается:при узком тазе, тазовое предлежание плода, многоплодная беременность, крупный плод,неправильные вставления головки.

Связано чаще всего преждевременное излитие окоплодных вод с отсутствие пояся соприкосновения. Предлежащая часть ( чаще головка) должна быть прижата к входу в малый таз начиная с 38 недели, если же имеет место недоношенный срок беременности, маловесные дети, крупный плод, неправильное вставление головки то не образуется пояся соприкосновения и следовательно нет разграничения передних и задних вод. Для того что произошел преждевременных разрыв околоплодных оболочек необходимо неправильное, резко изменяющееся внутриматочное давление. При повышении внутриматочного давления происходит разрыв плодных оболочек. Среди причин разрыва оболочек имеет место: инфицирование околоплодных оболочек, околоплодных вод, дистрофические изменения плодных оболочек ( при гестозах). Преждевременное излитие околоплодных вод является серьезным осложнение родов. Имеет значение срок беременности и готовность шейки матки к родам - это два основных фактора, которые будут определять ведение родов при преждевременном излитие окоплодных вод. Если же произошло преждевременное излитие околоплодных вод и имеет место незрелая шейка матки при доношенном сроке беременности наиболее частым методом родоразрешения становится операция кесарева сечения, особенно с учетом возраста перво- или повторнородящей женщины, размера плода и размеров таза, экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, длительности безводного периода, поскольку проведение лечебных мероприятия для созревания шейки матки в столь короткий период времени - что из незрелой шейки создать зрелую шейку матки нашими медикаментами - довольно сложная процедура. При ПОВ и зрелой шейке матки проводится родовозбуждение при двухчасовом безводном периоде у первородящих женщин и допустимо четырехчасовой безводный период у повторнородящих женщин.

Родовозбуждению предшествует создание эстрагено-глюкозо-кальциевого-витаминного фона: вводится в вену 40% глюкоза в количестве 20 мл ( для создания энергетического фона), глюконат (хлорид) кальция 10% 10 мл (так как ионы кальция участвуют в переводе мышечной клетки из состояния покоя в состояние возбуждения), витамины В1 и В6 ( так как они увеличивают чувствительность клеток миометрия к окситоцину и простогландинам), эстрагены внутримышечно 10-20 ЕД (эстрадиол - 0.1% 1 мл, синестрол - 30% и 1% - 10-20 тыс ЕД).После создания фона при зрелой шейке матки и доношенной беременности проводится родовозбуждение при отсутствии схваток:Внутривенное введение утеротоников (окситоцин, простогландин). Предпочтительно начинать с простогландинов ( простенон, энзопрост). 1 мл энзопроста (простенона) растворяется в 400 мл физиологического раствора или глюкозы и начинается внутривенное введение со скоростью 6-8-10 капель в минуту и каждые 30 минут с учетом развивающихся родовых схваток происходит увеличение частоты введения до 24, максимально 40 кап/мин. Если при 40 кап/мин нет эффекта то дальнейшее введение нецелесообразно. Введение утеротоников должно продолжаться в течение 3-4 часов с определением эффективности схваток. Оценка эффективности родовой деятельности проводится на основании оценки схватки (через сколько минут, сколько секунд, какой силы, какой болезненности ) - субъективные признаки, объективный метод регистрации родовой деятельности - гистерография ( многоканальная или одноканальная) или же с помощью радиокапсулы, которая заводится к полость матки и регистрируется на аппарате величина внутриматочного давления, которая и определяет по сути дела эффективность схваток.NB: сильнее всего сокращается дно матки, затем тело матки, и самой маленькой сократительной способностью обладает нижний сегмент. Эта последовательность возбуждения носит название тройного нисходящего градиента.скорость, которая определяется по состоянию шейки матки перед родами и через 3-4 часа после введения утеротоников. Скорость раскрытия маточного зева - 1 см в час для первородящих, 1.5-2 см для повторнородящих. Продвижение плода по родовому каналу - начинается при раскрытии маточного зева от 8 см и предлежащая часть при физиологическом течении родов должна находится на тазовом дне при полном раскрытии маточного зева.Таким образом, при ПОВ, если нет эффекта от проведенного родовозбуждения в течение 4 часов внутривенного капельного введения окситоцина, то решается вопрос об оперативном родоразрешении. Если же внутривенное введение утеротоников оказывает хороший эффект, то роды могут быть закончены через естественные родовые пути. При незрелых родовых путях и ПОВ вопрос может быть сразу решен в сторону оперативного родоразрешения или после внутривенного введения утеротоников, с глюкозо-кальциево-витаминным фоном.Аномалии родовой деятельности:на первом месте стоит слабость родовой деятельности. При слабости родовой деятельности схватки слабые, редкие, короткие, и скорость раскрытия маточного зева меньше чем 1 см в час ( а для повторнородящих меньше 1.5-2 см в час). Сглаживание шейки матки и ее раскрытие происходит в медленном темпе и поэтому будет требоваться лечебные мероприятия как только диагноз слабость родовой деятельности будет установлен. В настоящее время не рекомендуется схемы родостимулирующей терапии по Штейну-Курдиновскому 9 с применением перорально хинина и внутримышечного введения окситоцина), что связано с тем что эффективность перорального применения хинина с последующим введением окситоцина очень мала и малорегулируема. Поэтому в настоящее время применяется только схема внутривенного введения окситоцина или простогландинов с возможным сочетанием (2 часа вводится энзопрост или простенон, затем добавляется ампула окситоцина и в течение 3-4 часов проводится введение утеротоников с оценкой родостимулирующей терапии, поэтому обязательно лечение слабости родовой деятельности своевременно. Диагноз слабых схваток должен быть поставлен не позднее чем, через 3 часа от начала схваток и лечение должно начинаться сразу с активных препаратов.NB! Родовозбуждение - это лечебные мероприятия при отсутствии схваток. Родостимулирующая терапия - при наличии слабых схваток.Патологический прелиминарный период. ППЛ характеризуется наличием нерегулярных схваток, часто очень болезненными, которые не приводят к структурным изменениям шейки матки. Эти схватки приводят к утомлению роженицы, хронической внутриутробной гипоксии плода. Очень часто при ППЛ имеет место ПОВ при наличии незрелой шейки матки, потому что колебания внутриматочного давления при недостаточно зрелых родовых путях и приводит к вскрытию оболочек. Тактика при ППЛ заключается принципиально в следующем - необходимо снять схватки, так как это дискоординированные схватки, при которых не налажен тройной нисходящий градиент, при которых чаще всего имеет место повышенный базальный тонус матки, и тонус нижнего сегмента, который препятствует сглаживанию и раскрытию шейки матки, поэтому в комплекс мероприятий при ППЛ входят снятие болевого синдрома, снятие патологического возбуждения матки, применение седативных препаратов (седуксена), анальгетиков (промедола), предоставления медикаментозного сна (седуксен, промедол, оксибутират натрия). Очень важным является применение бета-адреномиметиков с обязательным внутривенным введением. Если же применяемые средства снимают ППЛ, дальше развивается регулярная родовая деятельность и роды текут в обычном темпе. Если же мы не справляемся с ППЛ и имеет место ПОВ, то вопрос очень часто решается в пользу кесарева сечения, поскольку при повышенной возбудимости матки применение утеротоников не приводит к хорошим результатам, а приводит к ПОНРП, усугублению внутриутробной гипоксии плода.Очень часто ППЛ переходит в дискоординированную родовую деятельность, которая отличается от ППЛ тем, что она является аномалией схваток родового процесса. Дискоординированная родовая деятельность всегда имеет место при сглаженной шейке матки и при раскрытии шейки матки на различное количество см ( 1-2, 4-5 , до 7 см). После 7 см дискоординированная родовая деятельность не страшна. Схватки характеризуются различной продолжительностью, с различными интервалами ( через 4, 3, 6 минут), но регулярные, очень болезненные. Раскрытие шейки матки продолжается но в очень замедленном темпе, при пальпации (или кардиомониторном контроле с регистрацией схваток) мы видим , что имеет место различная степень выраженности базального тонуса (всегда повышен) и имеет место разная активность сокращений дна, тела и нижнего сегмента матки с преобладанием сокращения нижнего сегмента. Шейка матки при влагалищном исследовании: ригидная, плотная, плохорастяжимая. Лечебные воздействия: медикаментозный сон, введение седативных препаратов, широкое применение бета-адреномиметиков, которые после снятия дискоординированных схваток должны сочетания с введение утеротоников, так как бета-адреномиметики не только регулируют, но и ослабляют родовую деятельность. В отличие от ППЛ при дискоординированной родовой деятельности широкое применение нашла длительная перидуральная или спиномозговая анестезия, которая обеспечивает снижение базального тонуса матки, обеспечивает безболезненные схватки, более спокойное поведение роженицы, и очень хорошо регулирует маточно-плацентарный кровоток (поэтому симптомы внутриутробной гипоксии плода будут ликвидированы или уменьшены). При ППЛ мы не имеем права назначать перидуральную анестезию, потому что она будет не эффективной. Гипоксия плода. Имеет значение тот фон, с которым женщина вступает в роды (гестоз, анемия, внутриутробные инфекции, многоводие, многоплодие, выпадение мелких частей плода (встречаются при тазовом предлежании, узком тазе, неправильных вставлениях головки) - создают все предпосылки для хронической внутриутробной гипоксии плода). В родах гипоксия усугубляется так как все осложнения беременности в родах усугубляются, так как схватки всегда приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, особенно при аномалиях родовой деятельности. Поэтому в родах всегда необходимо следить за состоянием внутриутробного плода, которое определяется по основным критериям:частота сердцебиения плода ( нарастание частоты на фоне схватки, с урежением после схватки и быстрой нормализацией частота). Гипоксию плода ставят на основании урежения частоты сердцебиения плода ниже 100 уд/мин или учащения более 160 уд/мин, или с появлением децелерации (урежеие частоты после схватки и невыравниванием через 1-2 минуты). Появление мекония в околоплодных водахобъективный критерий - определение рН крови плода, взятой из головки или тазового конца, или на основании определения рН околоплодных вод.Терапия гипоксии плода в родах определяется на основании очень тщательного контроля за сердцебиением плода ( через 15-20 минут при физиологическом течении родов, и чаще при гипоксии) и проводятся лечебные мероприятия в соответствии с причиной которая вызывает эту гипоксию ( в родах необходимо продолжать лечение гестоза, введение спазмолитиков, глюкозы с аскорбиновой кислотой, кислородотерапия, применение бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии при наличии аномалии родовой деятельности, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил; пирацетам ). Все это вводится в период раскрытия, тщательно следят за состоянием внутриутробного плода и при нарастании симптомов гипоксии решается вопрос об операции кесарева сечения.В настоящее время значительно расширены показания к операции кесарева сечения со стороны плода, поэтому никто не ждет значительного ухудшения состояния плода и производит операцию.Гнойно-септические осложнения (хорионамниониты, хориониты, эндометриты), которые связаны с длительным безводным периодом ( при 6 часовом безводном периоде наблюдается 100% колонизация микробами, при 12 часовом безводном периоде диагноз хорионамнионит имеет место в 60%, при 20 часовом - 100% хорионамнионит. Диагноз хорионамнионита в родах поставить довольно сложно, потому что существуют ( и во время беременности) скрытые, бессимптомные хорионамниониты. В процессе родов инфицирование определяется по температурной реакции, частота пульса редко может помочь, так как в родах чаще тахикардия. Больше всего определяют по теоритическим предпосылкам о развитии гнойного процесса, так как гнойные выделения из матки еще не успевают развиться, а если они развились то диагноз легок (чаще при криминальных обстоятельствах).Разрывы мягких родовых путей. Прежде всего это разрыв шейки матки. Группа риска поразвитию разрывы шейки матки:Роженицы с бурной родовой деятельностьюЖенщины с дискоординированной родовой деятельностью , когда шейка матки ригидная, плотная, плохо растяжимая. Быстрые родыЧрезмерная родостимуляцияПрофилактика разрыва шейки матки должна начинаться еще во время беременности. Если в 38 недель определяется незрелая шейка матки, то должны быть проведены назначения для подготовки такой шейки матки:введение спазмолитиков ( но-шпа) с 38 недели по 1 таблетке 3 раза в деньэстрогены (таблетированные или парентерально)растительное масло ( так как в ней содержатся предшественники арахидоновой кислоты - предшественника простогландинов)введение в условиях стационара различных гелей в свод или цервикальный канал, содержащих простогландины. Введение бета-адреномиметиков использование ламинарии (водоросль, содержащая большое количество простогландинов). Существуют большое количество схем подготовки шейки матки к родам, например, сочетание бета-адреномиметиков с дексаметазоном (так как глюкокортикоиды имеют пусковое значение для развития родовой деятельности - так как повышение кортизола в околоплодных водах идет за счет надпочечников плода). Обязательно в родах должно быть использовано введение спазмолитиков, особенно в группах риска, обезболивание, и правильная оченцка родовой деятельности (отсутствие чрезмерной родостимуляции, своевременная ее отмена, своеременная отмена бета-адреномиметиков).В первом периоде может произойти разрыв матки как наиболее грозное осложнение. Чаще всего разрыв бывает у: рубец на матке после кесарева сечения, после консервативной миомэктомии, многорожавших, многобеременевших, у женщин с воспалительными заболеваниями в анамнезе (эндометриты ведут гистопатическим разрывам матки), многоводие, многоплодие , узкий таз.