Сальмонелез, ботулизм

 

Этиология:

 

К пищевым интоксикациям относятся заболевания, вызванные стафилококковым (St. aureus и St. epidermidis) энтеротоксином типов А, В, С, D и Е. Заболевания, вызванные CI. perfringens, правильнее относить к пищевым токсикоинфекциям. Различают 6 сероваров возбудителя: А, В, С, D, Е и F. Пищевые токсикоинфекции вызывают в основном клостридии серовара А, реже С и F. Возбудитель - грамположительная палочка, анаэроб, может образовывать споры. В этиологии пищевых токсикоинфекции играют роль и энтеробактерии рода Salmonella, Escherichia и Shigella.. Ко второй группе возбудителей пищевых токсикоинфекции относятся условно-патогенные микроорганизмы рода протеус, цитробактер, энтеробактер, клебсиелла, ацинетобактер, псевдомонае, эрвиниа, вибрио, бацилус и др.

 

Основные возбудители пищевой токсикоинфекции

Основные бактерии, токсины которых способны вызывать пищевые токсикоинфекции:

• Staphylococcus aureus – золотистый стафилококк - способен вырабатывать токсин, поражающий кишечник. Золотистый стафилококк широко распространен в окружающей среде и отлично сохраняется и размножается в пищевых продуктах, которые являются для него питательной средой. Если блюда после приготовления оставляют при комнатной температуре (особенно салаты с майонезом, кремовые торты и т.д.), то в них создаются как нельзя более благоприятные условия для размножения стафилококков и выработки токсина.
• Bacillus cereus – заболевание обычно связано с употреблением блюд из риса (сырой рис часто бывает обсеменен Bacillus cereus ). Возбудитель размножается в блюдах, оставленных после приготовления при комнатной температуре. Токсин Bacillus cereus термостабилен, и повторное кипячение блюда его не разрушает.
• Clostridium perfringens . Эта пищевая токсикоинфекция бывает связана с употреблением блюд из недостаточно проваренного мяса, птицы и бобовых. Заболевание обычно продолжается не более суток и проходит без лечения.

 

Эпидемиология:

 Источник  инфекции — различные животные и люди.  Наиболее часто это лица, страдающие гнойными заболеваниями (панарициями, ангинами, фурункулёзом и др.); среди животных — коровы и овцы, болеющие маститами. Все они выделяют возбудителей, попадающих в пищевые продукты в процессе их обработки, где и происходит размножение и накопление возбудителей.  Эпидемиологическую опасность представляют как больные, так и носители возбудителей. Период контагиозности больных небольшой, относительно сроков бактерионосительства данные противоречивы. Возбудители других токсикоинфекций (C. perfringens, B. cereus и др.) люди и животные выделяют во внешнюю среду с испражнениями. Резервуаром ряда возбудителей может быть почва, вода и другие объекты внешней среды, загрязнённые испражнениями животных и человека.

Механизм передачи — фекально-оральный; основной путь передачи — пищевой, алиментарный.

   Для возникновения ПТИ, вызываемых условно-патогенными бактериями, необходима массивная доза возбудителей либо определённое время для его размножения в пищевых продуктах.  Чаще всего ПТИ связаны с контаминацией молока, молочных продуктов, рыбных консервов в масле, мясных, рыбных и овощных блюд, а также кондитерских изделий, содержащих крем (тортов, пирожных). Основные продукты, участвующие в передаче клостридий, — мясо (говядина, свинина, куры и др.). Приготовление некоторых мясных блюд и изделий (медленное охлаждение, многократное подогревание и др.), условия их реализации способствует прорастанию спор и размножению вегетативных форм.  В эстафетной передаче возбудителя участвуют различные объекты внешней среды: вода, почва, растения, предметы быта и ухода за больными. Продукты, содержащие стафилококковый и другие энтеротоксины, по внешнему виду, запаху и вкусу не отличаются от доброкачественных.  Заболевания протекают в виде спорадических случаев и вспышек. Их чаще регистрируют в тёплое время года, когда создаются благоприятные условия для размножения возбудителей и накопления их токсинов.

 Естественная восприимчивость людей — высокая. Обычно заболевает большая часть лиц, употреблявших контаминированную пищу. Помимо свойств возбудителя (достаточная доза, высокая вирулентность), для развития заболевания необходимы факторы, способствующие возникновению ПТИ, как со стороны микроорганизма, так и со стороны макроорганизма (сниженная сопротивляемость, наличие сопутствующих заболеваний и др.). Более восприимчивы люди из групп риска: новорождённые, ослабленные лица, пациенты после хирургических вмешательств либо длительно получавшие антибиотики и др.

 

Патогенез:

 

Токсины воздействуют на слизистую кишечника, что вызывает нарушение моторики, секреции всасывания ЖКТ, всасываясь в кровь токсины вызывают общую интоксикацию

 

Клиника:

Для того, чтобы токсин попал в кровь, требуется несколько часов, иногда минут. Поэтому инкубационный период (время от начала заражения до первых проявлений заболевания) крайне короткий - составляет не более 16 часов.

Классификация. На основании новейших научных представлений по клиническому течению следует различать:

1) острый галмонеллезный гастроэнтерит;

2) острейший салмонеллезный гастрит;

3) тифоподобную форму (salmonellesis typhoiclea);

4) салмонеллезный энтероколит (enterocolitis salmonellesa);

5) салмонеллезный гасгроэнтероколит;

6) салмонеллезный сепсис.

Клиническим вариантом сальмонеллезного гастроэнтерита является гастроэнтероколит, который может быть выделен и в самостоятельную форму болезни. В отдельных случаях клиника болезни может ограничиться картиной изолированного острого гастрита.

Описываемое ниже течение болезни соответствует типичной острой форме салмонеллезного гастроэнтерита.

Как правило, пищевая токсикоинфекция начинается остро, с общего недомогания, тошноты, повторной рвоты, болей в животе; вслед за этим появляется частый жидкий стул калового характера (острый гастроэнтерит). Интоксикация проявляется бледностью кожных покровов, пониженным напряжением и наполнением пульса, артериальной и венозной гипотонией (как правило, артериальное давление бывает снижено), глухостью тонов сердца, тахикардией., сильной жаждой; язык сухой, обложен, живот вздут, болезнен в подложечной области. Температура нередко достигает высоких цифр, но продолжительность лихорадочного периода невелика (в пределах 2—5 дней). В некоторых случаях — при наличии гастроэнтероколитической формы болезни—в испражнениях отмечается небольшая примесь слизи и даже крови в виде прожилок, что создает известное сходство с дизентерией. Картина крови характеризуется лейкоцитозом и нейтро-филезом.

При значительной интоксикации болезнь протекает тяжело. У таких больных наблюдается сгущение крови, о чем свидетельствуют высокие цифры гемоглобина и эритроцитов, наступает обезвоживание организма, возможны острая сосудистая недостаточность (коллапс), мышечные судороги.

В случаях с благоприятным течением и при раннем рациональном лечении все болезненные явления стихают через 4—6 дней. Иногда возможно длительное бактериовыделение. Выше было описано типичное течение пищевых токсикоинфекции; но, помимо этих типичных форм заболеваний, возможны случаи пищевых токсикоинфекции, протекающие с различной клинической картиной болезни (см. классификацию).

Особую клиническую форму пищевых токсикоинфекции представляет острейший салмонеллезный гастроэнтерит (gastroenteritis acutissima salmoneUesa). Болезнь развивается чрезвычайно бурно; у больных отмечаются повторная изнуряющая рвота, частый жидкий стул (водянистые каловые массы, имеющие зловонный запах), резкое обезвоживание организма, бледность кожных покровов с цианотическим оттенком губ, нитевидный пульс, артериальная гипотония, понижение температуры тела, мышечные судороги. Это тяжелое состояние может представлять серьезную угрозу для жизни, особенно в тех случаях, когда терапия была начата поздно.

Гастроэнтероколитическая форма пищевой токсикоинфекции, вызванной салмонеллами, может иметь весьма значительное сходство с острой дизентерией (см. ниже раздел дифференциального диагноза).

Тифоподобная форма протекает в одном из двух вариантов: она может начинаться с проявлений общей интоксикации, напоминающей статус больного брюшным тифом, или же вначале отмечается клиническая картина острого салмонеллезного гастроэнтерита с высокой температурной реакцией, а после 2—3-дневной ремиссии развивается тифозный статус. В этих случаях наблюдается двугорбая температурная кривая с продолжительностью волны до 5—6 дней. Возбудители на протяжении всего лихорадочного периода циркулируют в крови, вызывая стойкую бактериемию. Неоднократно описывались спорадические случаи и вспышки. Тифоподобное течение пищевых токсикоинфекций наблюдается главным образом в случаях паратифа С; этому заболеванию иногда свойственны переходы (хотя и редкие) в затяжные формы, а также возможно развитие хронического сепсиса с образованием гнойных очагов в различных органах и тканях.

 

Обезвоживание при пищевой токсикоинфекции

 

Пожалуй, самым опасным последствием ПТИ является обезвоживание, которое возникает в результате значительной потери жидкости при поносе и рвоте.

Выделяют 4 степени обезвоживания.

1 степень: потеря жидкости составляет 1-3% от массы тела.

Ощущается лишь сухость во рту, кожа и слизистые при этом нормальной влажности. Госпитализация обычно не требуется. Однако не надо забывать о необходимости восполнять потерянный объем обильным питьем. При наличии выраженной тошноты и рвоты необходимо пить жидкость по столовой ложке каждые 2-3 минуты.

2 степень: потеря жидкости составляет 4-6% от массы тела.

При 2 степени обезвоживания наблюдаются следующие симптомы:

• Сильная жажда;
• Слизистые рта, носа – сухие;
• Может отмечаться некоторое посинение губ, кончиков пальцев;
• Осиплость голоса;
• Судорожные подергивания кистей и стоп.

Появление судорог обусловлено потерей электролитов – веществ, играющих важную роль во многих процессах в организме, в том числе в процессе мышечного сокращения и расслабления.

• Отмечается также некоторое снижение тургора.

Тургор – это степень упругости кожи, он зависит от количества жидкости в тканях. Тургор определяют следующим образом: двумя пальцами образуют кожную складку – чаще всего на тыльной поверхности кисти, передней поверхности живота или на задней поверхности плеча; затем отпускают и смотрят за временем расправления. В норме и при первой степени обезвоживания складка расправляется мгновенно. При 2 степени обезвоживания складка может расправляться за 1-2 секунды.

• Несколько снижается объем выделяемой мочи.

Восполнять потерянную жидкость при 2 степени обезвоживания можно через рот. Однако в случае появления судорог необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

3 степень: потеря жидкости – 7-9% массы тела.

• Состояние больного тяжелое.
• Тургор значительно снижен – складка расправляется за 3-5 секунд.
• Кожа сморщенная.
• Судорожные сокращения мышц рук и ног.
• Значительно снижается количество выделяемой мочи.

Обезвоживание 3 степени требует немедленной госпитализации.

4 степень: потеря 10% и более жидкости. Фактически является терминальным состоянием. Встречается очень редко - в основном при холере.

При пищевой токсикоинфекции обезвоживание 3 и 4 степени не встречается.

Дифференциальная диагностика:

 

ПТИ следует отличать от сальмонеллёза и других острых кишечных инфекций — вирусных гастроэнтеритов, шигеллёзов, кампилобактериоза, холеры и других, а также от хронических заболеваний ЖКТ, хирургической и гинекологической патологий, ИМ.

 

Лабораторная диагностика:

 

 Основу составляет  выделение возбудителя из рвотных  масс, промывных вод желудка и  испражнений.  Однако возбудитель  выделяют достаточно редко, а  обнаружение конкретного микроорганизма  у больного ещё не позволяет  считать его причиной заболевания. Для этого необходимо доказать  этиологическую роль возбудителя  либо с помощью серологических  реакций с аутоштаммом, либо установлением идентичности возбудителей, выделенных из заражённого продукта и из выделений больного.

 

Осложнения:

 

 Регистрируют крайне  редко; возможны гиповолемический  шок, острая сердечнососудистая  недостаточность, сепсис и др

 

Лечение:

Сразу же после поступления больного в стационар необходимо промыть желудок через толстый зонд теплым 0,5% водным раствором питьевой соды. Одновременно назначают солевое слабительное (25 г сернокислой магнезии). Лечение в основном заключается в восполнении потерянной жидкости.

 Препарат «Регидрон» - порошок, содержащий все необходимые вещества. Содержимое пакета растворяют в 1л кипяченой воды, необходимо начать пить р-р как можно раньше:

- при 1 степени обезвоживания объем вводимой жидкости составляет 30-50мл/кг массы тела;

- при 2 степени – 40-80мл/кг массы тела.

Скорость восполнения жидкости должна составлять не менее 1-1,5 литра в час; пить нужно медленно небольшими глотками.

При наличии рвоты нужно стараться пить по столовой ложке в 2-3 минуты. Если неукротимая рвота не позволяет пить жидкость, нужно вызвать врача.

 Кроме жидкости применяют  сорбирующие препараты – вещества, которые связывают отравляющие  токсины и выводят их из  организма. Для этого подходят  активированный уголь, Смекта, Энтеросгель, Полифепам и др. Сорбенты принимают 3 раза в сутки.

Для уменьшения боли рекомендуется принимать но-шпу по 1 таб. 3 раза в день

Очень важно помнить, что при пищевой токсикоинфекции нельзя принимать имодиум (лоперамид). Этот препарат вызывает значительное замедление выведения содержимого кишечника, что может привести к большему отравлению токсинами и ухудшению течения заболевания.

  Важно следить за состоянием сердечнососудистой системы, систематически контролировать артериальное давление, прибегая при показаниях к эфедрину, кордиамину, а в случае надобности и к мезатону.