Сахарный диабет

 

3.3. Классификация по степени компенсации углеводного обмена

• Фаза компенсации
• Фаза субкомпенсации
• Фаза декомпенсации

Компенсированная форма диабета – это хорошее состояние больного, у которого лечением удается достигнуть нормальных показателей сахара в крови и его полного отсутствия в моче. При субкомпенсированной форме диабета не удается достигнуть таких высоких результатов, но уровень глюкозы в крови ненамного отличается от нормы, то есть составляет не более 13,9 ммоль/л, а суточная потеря сахара с мочой составляет не более 50 г. При этом ацетон в моче отсутствует полностью. В случае декомпенсированной формы диабета улучшить углеводный обмен и снизить сахар в крови удается плохо. Несмотря на лечение, уровень сахара поднимается более 13,9 ммоль/л, а потеря глюкозы с мочой за сутки превышает 50 г, в моче появляется ацетон. Возможна гипергликемическая кома.

 

3.4. Классификация по осложнениям

• Диабетическая микро- и макроангиопатия.
• Диабетическая нейропатия.
• Диабетическая ретинопатия.
• Диабетическая нефропатия.
• Диабетическая стопа.

3.5. Формулировка диагноза

При формулировке диагноза на первое место выставляется тип диабета, для диабета 2-го типа указывается чувствительность к пероральным сахароснижающим средствам (с резистентностью или без), тяжесть течения заболевания, затем состояние углеводного обмена, и далее следует перечисление осложнений сахарного диабета.

По МКБ 10.0 диагноз сахарный диабет в зависимости от положения в классификации кодируется разделами E 10-14, осложнения заболевания обозначаются четвертными знаками от 0 до 9.

.0 С комой

.1 С кетоацидозом

.2 С поражением почек

.3 С поражениями глаз

.4 С неврологическими  осложнениями

.5 С нарушениями периферического  кровообращения

.6 С другими уточнёнными  осложнениями

.7 С множественными осложнениями

.8 С неуточнёнными осложнениями

.9 Без осложнений

 

 

Глава 4. Этиология СД

 

4.1. Этиология ИЗСД

Этиология ИЗСД мультифакториальна. Большинство авторов считают, что ряд экзогенных факторов, включая вирусы и химические диабетогены, способен спровоцировать цитолиз островковых В-клеток, вызывая аутоиммунный процесс. Однако подобная провокация аутоиммунного цитолиза возможна только в организме генетически предрасположенных индивидов с наследственными особенностями регуляции иммунного ответа. При этом не все предрасположенные заболевают, что указывает на роль экзогенных факторов. Взаимодействие генов и среды подобного характера известно как мультифакториальное наследование или аддитивно-полигенное наследование с пороговым эффектом и провоцирующей ролью факторов среды. Характерной особенностью ИЗСД является то, что внешнее провоцирующее воздействие, как правило, имеет наиболее важное значение в течение раннего и сравнительно ограниченного периода онтогенеза. Именно поэтому больные ИЗСД чаще заболевают в молодом возрасте. Своеобразие  взаимодействия генов и среды при развитии ИЗСД позволило Д. Реймонду охарактеризовать эту болезнь как «мечту эпидемиолога», но Р. Котран и соавт. награждают ее не менее эмоциональным эпитетом «кошмар генетика» (1989).

 

4.2. Этиология ИНСД

ИНСД — гетерогенная по этиологии и патогенезу группа заболеваний,  характеризующихся мультифакториальной наследственной предрасположенностью, относительной инсулиновой недостаточностью и инсулинорезистентностью.

У большей части больных ИНСД сочетается с ожирением и коррелирует с пожилым возрастом, что заставляет предположить особую роль длительного действия выявляющих его факторов или существенное значение возрастной экспрессии предрасполагающих генов.

Диабет II типа характеризуется выявляемостью болезни из поколения в поколение, что характерно для доминантногo пути наследования. Однако частота клинических и латентных форм болезни значительно ниже (даже у детей двух больных диабетом родителей), чем при моногенном аутосомно-доминантном пути наследования. Это еще раз подтверждает гипотезу о многофакторной системе наследования.

 

Глава 5. Патогенез заболевания

 

5.1.   Патогенез  ИЗСД

Ключевое звено патогенеза ИЗСД – прогрессирующая гибель В-клеток панкреатических островков. Это приводит к изменению гетероклеточных взаимоотношений в островках, инсулинопении и относительному и абсолютному избытку контринсулярных островковых гормонов. В результате нарушается утилизация глюкозы и возникают нарушения всех видов метаболизма. Хронические нарушения метаболизма порождают осложнения ИЗСД, главные из которых связаны с микроангиопатией.

Основной механизм гибели В-клеток – спровоцированная вирусными и/или  химическими диабетогенами аутоиммунная  альтерация. Не исключается и роль подавления пролиферации В-клеток антиклеточными аутоантителами и медиаторами аутоиммунного воспаления, что нарушает процессы регенерации в островках. Впервые о роли аутоантител (к инсулину) в патогенезе СД задумался Ф. Депиш (1928), а наличие лимфоцитарного инсулита при СД показал Г. фон Мейенбург (1940).

В ответ на альтерацию островкового В-клеточного компонента в панкреатических островках развивается инсулит. Гибель островковых В-клеток, экссудативные изменения, инфильтрация островков лимфоцитами, макрофагами, а при неонатальном начале ИЗСД — и эозинофилами, все это обусловливает полное нарушение топографических взаимоотношений цитотипов внутри панкреатического островка, извращение нейроваскулярных взаимоотношений, повреждение межклеточных контактов. De facto, при ИЗСД  гетероклеточные зоны  прекращают свое существование и островки представляют собой дезорганизованное скопление А- и D-клеток, когда доля А-клеток возрастает до 75 %, а доля D-клеток — до 25%.

Количество В-клеток прогрессивно сокращается и к моменту формирования явного ИЗСД составляет менее 10% первоначального. Бигормональное  торможение А-клеток утрачивается.

Стадии развития ИЗСД

Благодаря усилиям Дж. Эйзенбарта во второй половине 80-х годов XX века была сформулирована концепция стадийности течения ИЗСД, основанная на трактовке данного недуга как хронического аутоиммунного заболевания.

Рис. 1 ИЗСД I типа как стадийный хронический аутоиммунный процесс (по Дж. Эйзенбарту, 1984).   – момент провоцирующего действия диабетогена.

 

На рис.1 отражены следующие стадии процесса:

1. Стадия генетической предрасположенности.

Характеризуется наличием генетических маркеров повышенного риска ИЗСД. Может продолжаться от нескольких месяцев до десятков лет (имеются случаи ИЗСД у грудных детей и у глубоких стариков). В эту стадию отсутствуют как нарушения углеводного обмена (в покое и при нагрузочных пробах), так и иммунологические аномалии. У лиц с системной наклонностью к органоспецифическим аутоиммунным заболеваниям в эту стадию могут выявляться признаки аутоиммунной патологии других органов. Индивиды в эту стадию не больны, но должны включаться в группы высокого диспансерного риска по ИЗСД.

2. Провоцирующее событие.

Как правило, сравнительно кратковременная инфекция или воздействие химического диабетогена. Может протекать субклинически и выявляться только по данным серологических проб, секвенс-анализа латентного вирусного генома и при тщательном сборе анамнеза. Может происходить в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе.

3.  Стадия явных иммунологических аномалий.

Длится от 2-3 мес до 2-3 лет и заключается в развитии смешанной аутоиммунной реакции против клеток панкреатических островков, опосредованной как аутореактивными CDs-лимфоцитами, так и циркулирующими аутоантителами. Появляются положительные тесты на клеточный и гуморальный аутоиммунитет против антигенов островковых клеток, в частности собственного инсулина, глутаматдекарбоксилазы и карбоксипептидазы Н. Морфологически выявляется прогрессирующий инсулит с лимфоцитарной инфильтрацией CD8/ СD4-клетками, активацией макрофагов, иногда — эозинофильными инфильтратами.

Ресурсы инсулиновой секреции всё еще достаточны не только для поддержания нормального натощакового уровня глюкозы в крови, но и для непатологических сахарных нагрузочных проб.

4.  Стадия латентного диабета.

Характеризуется прогрессирующим снижением выработки инсулина при  нормальном уровне глюкозы натощак. По длительности соответствует III стадии и зависит от генетически детерминированного резерва В-клеток. Выявляются  дополнительно положительные нагрузочные пробы с глюкозой (интолерантность к глюкозе по критериям Национального института здоровья США).

О патологической нагрузочной пробе с глюкозой можно говорить, если:

• через 120 мин после приема взрослым пациентом 75 г глюкозы ее уровень в венозной крови превышает 200 мг/дл (11,1ммоль/л) и в любой из сроков — 60, 90, 120 мин — также превышал 200мг/дл (11.1 ммоль/л) — т.е. требуется двухкратная фиксация повышенного уровня в течение 2 часов после нагрузки.

В то же время степень выраженности аутоиммунного процесса в стадию латентного ИЗСД постепенно ослабевает. Клинических и лабораторных симптомов гипергликемии вне нагрузочных проб нет.

 

5. Явный диабет.

Регистрируется с момента, когда к симптомам, свойственным предыдущей стадии, присоединяется гипергликемия натощак (более 140 мг/дл – 7,8 ммоль/л в венозной крови утром, до еды, зарегистрированные не менее чем дважды в разные дни). Это влечет за собой связанные с гипергликемией яркие клинические симптомы. Внешне, с точки зрения пациента, латентный диабет становится явным внезапно, иногда на протяжении суток. Толчком служат  стрессы, острые заболевания и иные события, увеличивающие потребность в инсулине. К этому моменту более чем у 1/2 больных первоначальные аномалии аутоиммунитета совершенно сглаживаются.

 Повышение уровня глюкозы натощак индуцирует последние резервы В-клеток,  в связи с чем сразу после начала явного диабета бывает «медовый месяц» - кратковременный период сниженной потребности в инсулино-терапии. С-пептид у больных ИЗСД вначале присутствует, но по мере развития болезни его выработка понижается примерно на протяжении 2 лет. Секреция инсулина и С-пептида в ответ на глюкозу исчезает раньше, чем в ответ на неглюкозные стимулы.

6. Терминальный диабет.

Данная стадия — эквивалент полной гибели В-клеток, с высокой потребностью в инсулинотерапии (не менее 60 ME в сутки), а также с начальными проявлениями микроангиопатии, отрицательными или слабоположительными тестами на аутоиммунитет и полным исчезновением В-клеток, а значит — и способности генерировать их уникальный продукт С-пептид. Характерно, что иммунореактивный  инсулин внепанкреатического и экзогенного происхождения при этом может продолжать обнаруживаться в крови.

 Стадия полного отсутствия В-клеток может быть достигнута относительно быстро — за 3,5 года. Но чаще это требует более длительных сроков. По мере применения инсулинотерапии могут появляться признаки вторичной иммунозависимой инсулинорезистентности, дозы инсулина возрастают до плато, а иногда потребность в инсулине становится колеблющейся, в зависимости от эндогенных иммунопатологических причин, в частности состояния антиидиотипического иммунного ответа (лабильный диабет).

Поскольку инсулинотерапия не исключает развития микроангиопатии, а  пересаженные В-клетки отторгаются из-за новой аутоиммунной атаки, даже если взяты от идентичного близнеца, перспективы лечения ИЗСД связаны с иммуносупрессивной терапией, которая, однако, эффективна только в I-IV стадиях болезни. При позднем начале иммунотерапии ее побочные эффекты не уравновешиваются достигаемым снижением потребности в инсулинотерапии.

 

 

 

2. Патогенез ИНСД

Для ИНСД характерны определенные особенности морфологии и функции островковых клеток ( по Р. Унгару, Л. Орчи, 1978; Ф.Фелигу, 1985):

• относительная гиперглюкагонемия, несмотря на натощаковую  гипергликемию;
• общий объем островковой ткани в поджелудочной железе заметно увеличен;
• увеличение общего объема островковой ткани происходит за счет возрастания в островках числа инсулинпродуцирующих В-клеток;
• соматостатин-продуцирующие D-клетки резко уменьшены в количестве (относительно выраженной гиперплазии и гипертрофии В-клеток);
• гетероклеточные зоны панкреатических островков нарушаются вследствие резко возросшего представительства В-клеток в островке;
• относительное количество D-клеток оказывается настолько несущественным, что не может оказывать адекватного тормозного паракринного влияния на глюкагон-продуцирующие А-клетки;

 

Явление инсулинорезистентности  или сниженной эффективности инсулина при СД открыл В. Фальта (1924) . Переедание, а возможно и другие  экзогенные факторы провоцируют при ИНСД генетически детерминированную инсулинорезистентность. Низкая эффективность действия инсулина теоретически могла бы быть скомпенсирована высокой  чувствительностью и эффективностью работы В-клеток и гиперпродукцией гормона. Но при ИНСД, как правило, имеется их десенсибилизация к глюкозе, в основе которой могут лежать разнообразные и иногда независимые от инсулинорезистентности причины.

Это ведет к характерной трехфазной картине течения ИНСД (Дж. Фостер, 1994), включающей следующие периоды:

1. стадия начальной  инсулинорезистентности и компенсации;
2. стадия выраженной инсулинорезистентности и относительной инсулиновой недостаточности; интолерантность к глюкозе;
3. стадия снижения инсулиновой секреции и явного диабета.

В первой стадии имеется инсулинорезистентность, вызывающая гиперфункцию В-клеток и их гиперплазию. Это повышает выработку инсулина и позволяет больному иметь нормогликемию, т. е. в этой стадии болезнь компенсирована.