Сахарный диабет

 

При ИЗСД резко увеличена скорость липолиза и содержание СЖК в крови. Жиры, освобождаемые адипоцитами, при этом ресинтезируются в печени, и поэтому обе формы сахарного диабета приводят к стеатозу печени. При ИЗСД ожирение печени наблюдается, несмотря на общее исхудание, и липиды могут составлять до 1/3 веса  печени. Поэтому сахарный диабет (особенно ИНСД) часто сопровождается гиперлипопротеидемией IV типа (с накоплением в  крови ЛПОНП). Из-за снижения активности липопротеинлипазы при ИЗСД может быть гиперлипопротеидемия I типа (персистирование хиломикронов) и сочетание I и IV типов — гиперлипопротеидемия V типа.

Вторичные гиперлипопротеидемии при СД способны ускорить развитие атеросклероза (IV тип) и панкреатита (I тип). Механизмы взаимосвязи атеросклероза и диабета  особенно важны для возникновения осложнений ИНСД. При диабете количество антиатерогенных дренажных липопротеидов высокой плотности снижено, а при ИЗСД повышена концентрация высокотромбогенного липопротеида.

 В условиях преобладания эффектов глюкагона и других антиинсуляр-ных гормонов (СТГ, глюкокортикоидов) изменения в липидном обмене способствую усилению кетогенеза в печени и  торможению утилизации ацетоуксусной кислоты на периферии. Это важный механизм диабетического кетоацидоза.

 

 

4. Белковый метаболизм при диабете

Инсулин — важнейший стимулятор анаболизма вообще — является и ключевым анаболическим гормоном белкового обмена, снижающим деградацию и стимулирующим синтез белков. Механизмы анаболизирующего действия инсулина включают:

• прямую стимуляцию сборки рибосом и процесса трансляции (по типу  инициирующего фактора);
• усиление активного транспорта аминокислот в клетки (особенно, валина, лейцина, изолейцина) при одновременном торможении глюконеогенеза в печени и освобождения аминокислот из клеток, особенно мышечных;
• трофические долговременные эффекты, связанные с усиление синтеза ДНК, РНК и митотической активности ряда клеток.

 

Эффекты инсулина на рост и белковый синтез синергичны с действием соматотропина.

При сахарном диабете синтез белка угнетается и усиливается его катаболизм, что ведет к таким симптомам, как гипераминоацидемия, отрицательный 

азотистый баланс, усиление экскреции мочевины (все эти феномены, однако, не способны отменить возрастание величины карбонурического коэффициента). Усиление распада белков при СД особенно характерно для мышц. Этот  процесс сопровождается выходом калия и других внутриклеточных ионов в кровь с последующей экскрецией их с мочой, в условиях полиурии. Гипокалиемия и потеря мышечных белков обусловливают симптом мышечной слабости. Прогрессирующая потеря воды и электролитов приводит в конце концов к внутриклеточной дегидратации, которая способствует катаболическим процессам и диффузии электролитов во внеклеточную жидкость. Пока продолжается выделение мочи,  существует опасность потери калия организмом во все более угрожающих количествах, что может привести к развитию опасных тахиаритмий. Основные звенья нарушения  белкового метаболизма при СД представлены схематично на рис. 5.

 

 

 

Рис.5. Белковый обмен при сахарном диабете.

 

 

 

 

Глава 6. Клинические проявления и осложнения при СД

 

1. Клиническая картина

 

Клиническая картина caxapнoгo диабета проявляется двояко. Это обусловлено острым или хроническим дефицитом инсулина, который в свою очередь может быть абсолютным или относительным. Острый дефицит инсулина вызывает состояние декомпенсации углеводного и других видов обмена,сопровождающееся клинически значительной гипергликемией, глюкозурией, полиурией, полидипсией, похуданием на фоне гиперфагии, кетоацидозом, вплоть до диабетической комы. Хронический дефицит инсулина на фоне субкомпенсированного и периодически компенсированного течения caxapного диабета сопровождается клиническими проявлениями, характеризующимися как. «поздний диабетический синдром» (диабетическая ретино-, нейро- и нефропатия), в основе которого лежат диабетическая микроангиопатия и метаболические нарушения, типичные для хроническоrо течения заболевания.

Механизм развития клинических проявлений острой недостаточности инсулина включает нарушения yглеводного, белкового и липидного обменов, которые вызывают rипергликемию, гипераминоцидемию, гиперлипидемию и кетоацидоз.

Их прогрессирование и нарастание кетоацидоза усиливают ткaневую дегидратацию, гиповолемию, гемоконцентрацию с тенденцией к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ухудшения кровоснабжения, гипоксии и отеку коры головного мозга, к развитию диабетической комы. Резкое уменьшение почечного кровотока может вызвать некроз почечных канальцев и необратимую анурию.

 

Особенности течения сахарного диабета, как и клинические eгo проявления, в значительной степени зависят от eгo типа.

Диабет I типа, как правило, проявляется выраженной клинической симптоматикой, отражающей характерный для негo дефицит инсулина в организме. Началу заболевания свойственны значительные метаболические нарушения, вызывающие клинические проявления декомпенсации caxapного диабета (полидипсию, полиурию, похудание, кетоацидоз), развивающиеся в течение нескольких месяцев или дней. Нередко болезнь впервые проявляется диабетической комой или тяжелым ацидозом. После проведения лечебных мероприятий, включающих в подавляющем большинстве случаев инсулинотерапию, и компенсации диабета наблюдается улучшение течения заболевания. Так, у больных даже после перенесенной диабетической комы постепенно уменьшается суточная потребность в инсулине, иногда вплоть до его полной отмены. Увеличение толерантности к глюкозе, приводящей к возможности отмены инсулинотерапии после устранения выраженных метаболических нарушений, свойственных начальному периоду болезни, наблюдается у многих больных.

После возникновения стойкого клинического диабета заболевание характеризуется небольшой потребностью в инсулине, которая в течение 1-2 лет увеличивается и остается стабильной. Клиническое течение в дальнейшем зависит от остаточной секреции инсулина, которая в пределах субнормальных значений С-пептида может значительно варьировать. При очень низкой остаточной ceкpeции эндогенного инсулина наблюдается лабильное течение диабета со склонностью к гипогликемии и кетоацидозу, ввиду большой зависимости обменных процессов от вводимого инсулина, характера питания, стрессовых и других ситуаций. Более высокая остаточная секреция инсулина обеспечивает более стабильное течение диабета и меньшую потребность в экзогенном инсулине (при отсутствии инсулинрезистентности).

По мере увеличения длительности заболевания (через 10-20 лет) появляются клинические проявления позднего диабетического синдрома в виде ретино- и нефропатии, которые прогрессируют медленнее при хорошей компенсации сахарного диабета. Основной причиной летального исхода являются почечная недостаточность и значительно реже – осложнения атеросклероза.

Клиническое течение сахарного диабета II типа (ИНСД) характеризуется постепенным его началом, без проявлений признаков декомпенсации. Больные чаще обращаются к дерматологу, гинекологу, невропатологу по поводу грибковых заболеваний, фурункулеза, эпидермофитии, зуда во влагалище, болей в ногах, пародонтоза, нарушения зрения. При обследовании таких больных выявляют сахарный диабет. Нередко впервые диагноз диабета устанавливают во время инфаркта миокарда или инсульта. Иногда заболевание дебютирует гиперосмолярной комой. В связи с незаметным у большинства пациентов началом заболевания весьма затруднительным является определение его длительности. Этим, возможно, объясняется сравнительно быстрое (через 5-8 лет) появление клинических признаков ретинопатии или выявление ее даже во время первичной диагностики сахарного диабета. Течение диабета II типа стабильное, без склонности к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям на фоне применения только диеты или в сочетании с сахаропонижающими пероральными препаратами. Поскольку диабет этого типа развивается обычно у пациентов старше 40 лет, наблюдается eгo частое сочетание с атеросклерозом, который обладает склонностью к быстрому прогрессированию в связи с наличием факторов риска в виде гиперинсулинемии и гипертонической болезни. Осложнения атеросклероза чаще вceгo являются причиной летального исхода у этой категории больных сахарным диабетом. Диабетическая нефропатия развивается значительно реже, чем у больных диабетом I типа.

 

2. Острые осложнения СД

Крайняя степень метаболических нарушений при сахарном диабете приводит к коме.

Кома (от греч. «глубокий сон») —  патологический процесс, характеризующийся крайней степенью торможения центральной нервной системы с отсутствием  рефлекторных реакций, включая и нарушение жизненно важных висцеральных рефлексов. Патохимической основой всякой комы служит глубокая тканевая гипоксия центральной нервной системы, приводящая кдеполяризации нейронов и угнетению их возбудимости. Поскольку к тканевой гипоксии мозга могут привести различные механизмы, по патогенезу выделяют различные виды ком. Некоторые из них встречаются как острые осложнения СД.

 

1. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома

 

Кетоацидоз типичен для ИЗСД. Для молодых больных СД кетоацидоз — основная причина смерти (смертность при кетоацидозе составляет от 0,5 до 15,4 %). Однако пока образуется С-пептид и имеются В-клетки, тяжелый кетоацидоз бывает редко, так как для предотвращения быстрого липолиза в адипоцитах достаточно минимальных количеств инсулина. Таким образом,  выраженный кетоацидоз — характеристика терминального декомпенсированного диабета.

Различают кетоацидоз и кетоацидотическое состояние.

Кетоацидоз — это патохимические сдвиги во внутренней среде организма. Кетоацидотическое состояние — это клинические (особенно нервно-психические) нарушения, соответствующие данному расстройству кислотно-основного баланса. Крайним выражением кетоацидотического состояния и является диабетическая кетоацидотическая кома.

При диабетическом кетоацидозе накопление кетоновых тел связано как с ускорением их образования, так и с нарушением их утилизации. При сахарном диабете все пути использования избытка ацетил-КоА оказываются неэффективными или блокированными, за исключением тех, которые ведут к кетозу или образованию холестерина (рис.6).

Так как кетоновые тела — умеренно сильные органические кислоты, им свойственно связывать значительные количества катионов натрия. Это приводит к метаболическому ацидозу и способствует потере воды и электролитов. Увеличивается анионный просвет, как следствие— нарастает внеклеточная дегидратация, которая, с одной стороны, ведет к внутриклеточной дегидратации, а с другой к гемоконцентрации и недостаточности периферического кровообращения, вплоть до гипотензии, способной, в свою очередь, привести к шокоподобному снижению почечного кровотока и даже развитию анурии. Выведение в мочу ионов натрия, фосфора, хлора, калия, магния per se способно вызвать аритмию и усугубить недостаточность  кровообращения.

Кетоз — главная причина метаболического ацидоза при диабетической коме. Но имеются и дополнительные механизмы нарушения кислотно-основного баланса.

 В обмен на натрий, теряемый с мочой, из клеток  в межклеточную жидкость  выводятся  катионы водорода, усугубляя ацидоз.

Еще более усугубляет гипоксию негативное влияние кетоацидоза на функцию гемоглобина. Образующийся в ходе гликолиза 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) является аллостерическим модулятором гемоглобина.

Рис. 6. Механизм развития диабетической комы.

 

Таким образом, диабетическая (кетонемическая, кетоацидотическая) кома — это

острое осложнение ИЗСД, обусловленное:

• влиянием кетоновых тел и тканевой гипоксии на клетки ЦНС;
• обезвоживанием;
• сдвигом рН в сторону ацидоза.

 

2. Лактат-ацидоз и лактоацидотическая кома

 

Нарушения кислотно-основного баланса при сахарном диабете не сводятся только к метаболическому кетоацидозу.  Значительную проблему особенно в клинике осложнений инсулиннезависимого сахарного диабета — представляет лактат-ацидоз, который может даже обусловить развитие лактат-ацидотической комы, угрожающей жизни пациента.

Диабетический лактат-ацидоз является результатом гипоксии в организме больного и некоторых эффектов лекарств, применяемых для лечения инсулиннезависимого диабета. Его развитию способствует физическое переутомление больного сахарным диабетом. Гипоксическое состояние, которое способствует лактат-ацидозу, как правило, всегда имеет место при тяжелом сахарном диабете. Бигуаниды, особенно феноформин, еще более осложняют ситуацию, угнетая глюконеогенез и транспорт электронов по дыхательной цепи.

Клинически у 80% больных ИНСД II типа лактат-ацидоз начинает проявляться дисфункцией желудочно-кишечного тракта, сопровождается внезапно возникающими нарушением чувствительности, угнетением сознания, гипотензией, гипотермией, дыханием Куссмауля, сильным обезвоживанием и циркуляторым коллапсом. Диагноз следует подтвердить, определив уровень лактата в плазме (>5ммоль/л).

Принципиально коррекция состояния заключается в лечении шока, гипоксии тканей и ацидоза. Токсические метаболиты следует извлечь из плазмы при помощи гемодиализа. Инсулинотерапия способствует освобождению от лактат-ацидоза.

 

3.   Синдром гипергликемии и гипергликемическая кома

 

Гипергликемия — повышение содержания глюкозы в крови выше 120 мг/дл (6,1 мМ/л). Этиология гипергликемии может быть различной.

Очень высокое содержание глюкозы в крови вызывает опасное острое нарушение водно-солевого метаболизма и гипергликемическую кому.

Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома встречается реже, чем диабетическая (кетоацидотическая). В большинстве случаев она возникает у больных с ИНСД старше пятидесяти лет и относительно редко бывает в детском и юношеском возрасте. В 50 % случаев она развивается у лиц с  нераспознанным до того или плохо леченным диабетом, часто в связи со стрессом, травмой, болезнью, резкой дегидратацией организма (рвота, понос, ожоги, обморожения, кровопотеря, обильное мочеотделение при применении диуретиков). Данное осложнение может быть спровоцировано инфузией белковых и углеводных растворов, лечением иммунодепрессантами и дилантином (фенитоином), диализом.