Системная красная волчанка у беременных

Профилактика возникновения  венозных и артериальных тромбозов  и превентирование внутриутробной гибели плода требуются у беременных с АФС при наличии в анамнезе данных о тромботических эпизодах и о самопроизвольных абортах. С этой целью могут быть использованы изолированно или в сочетании низкие или умеренные дозы аспирина (80–160 мг/сут) и нефракционированный гепарин для подкожного введения (чаще используются дозировки от 10 000 до 15 000 Е д /сут). С середины 90-х годов с профилактической целью у беременных с АФС нашли применение гепарины с низкой молекулярной массой (приоритет имеет эноксапарин). Показано, что при их использовании в ходе гестации значительно реже по сравнению с нефракционированным гепарином развиваются тромбоцитопения и остеопороз. Превентивная антитромботическая терапия при АФС в части случаев проводится и в послеродовом периоде (в сроки до 6–8 недель после родоразрешения). В связи с увеличением риска развития остеопороза при применении гепаринов у беременных в течение всего периода их использования рекомендуется прием добавок карбоната кальция и препаратов витамина D .

По мнению W . Lubbe (2004), W . Lubbe, G . Liggins (2005), наличие в циркуляции АФЛ у беременных с СКВ, особенно в случае имевшихся ранее самопроизвольных прерываниях гестации, является показанием для назначения высоких доз преднизолона (40–60 мг/сут) в сочетании с аспирином. Некоторые исследователи указывают на целесообразность использования у беременных с АФЛ азатиоприна. В то же время в последние годы использование преднизолона и азатиоприна резервируется у беременных с АФЛ при наличии симптоматики АФС. При катастрофическом АФС у беременных имеются сообщения об улучшении материнского и плодового прогноза при применении плазмафереза, пульс-терапии глюкокортикоидами и внутривенной терапии иммуноглобулином G .

КОНТРАЦЕПЦИЯ У БОЛЬНЫХ СКВ

С учетом риска развития обострений заболевания во время  беременности или после родоразрешения (прерывания гестации) женщинам с СКВ настойчиво рекомендуется избегать незапланированных беременностей, в связи с чем вопросы контрацепции должны обсуждаться с каждой больной СКВ. Позиции ведущих клиницистов по вопросам контрацепции при СКВ претерпели определенные изменения за последние несколько лет. В сообщениях, опубликованных в 80-е годы, были представлены доказательства наличия связи приема эстрогенсодержащих комбинированных контрацептивов (при суточных дозировках около 50 мкг этинилэстрадиола) с обострениями СКВ. Например, в сообщении Jungers частота развития обострений СКВ и/или ВГН у женщин, получавших такие препараты, оказалась существенно выше, чем у не получавших, составив соответственно 43 % против 27 %. С учетом этих и подобных им данных для контрацепции у больных СКВ рекомендовались либо препараты, содержащие изолированно гестагены, либо альтернативные (барьерные) методы.

В последующем было отмечено, что использование более  низких дозировок этинилэстрадиола (20–30 мкг/сут) при строгом отборе пациенток (молодые, при отсутствии признаков активности заболевания) может оказаться достаточно безопасным контрацептивным подходом. В сообщениях Julkinen et al ., Buyon et al . не было отмечено увеличения риска обострений СКВ при использовании такого режима контрацепции. В настоящее время ожидаются результаты контролируемого исследования SELENA ( Safety of Estrogens Lupus Erythematosus National Assessmett ), оценивавшего безопасность эстрогенсодержащих препаратов при СКВ; его результаты позволят уточнить вопросы тактики применения этих средств у обсуждаемой категории пациенток. До получения результатов этого исследования M . E . B . Clowse et al . (2008) полагают возможным выделить следующие подходы к контрацепции:

— применения оральных контрацептивов, содержащих эстрогены, следует, бесспорно, избегать у женщин с наличием в циркуляции антифосфолипидных антител, а также других факторов риска тромбоэмболических осложнений;

— оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы синтетических эстрогенов, не являются противопоказанными женщинам с СКВ молодого возраста (≤ 35 лет) при отсутствии признаков активности заболевания и стабильном его течении, некурящим, не имеющим артериальной гипертензии, антифосфолипидных антител в циркуляции, а также других факторов риска тромбоэмболических осложнений. При приеме этих препаратов необходим тщательный контроль активности заболевания и симптоматики тромботических нарушений;

— у пациенток, которым  противопоказано применение эстрогенсодержащих контрацептивов, возможно использование препаратов, содержащих изолированно гестагены (с учетом риска развития на фоне их приема таких осложнений, как нарушения менструального цикла, аменорея, кожные изменения, отеки, увеличение массы тела);

— механические барьерные  методы, как эффективные и безопасные, целесообразно использовать при  наличии противопоказаний к перечисленным  выше контрацептивным подходам;

— внутриматочные контрацептивные средства не могут  быть рекомендованы женщинам с СКВ вследствие особенно высокого риска развития инфекционных осложнений.