Скорая помощь

Цереброваскулярный вариант. Признаки нарушения мозгового кровообращения (чаще динамического), обморок, головокружение, тошнота, рвота; возможна очаговая неврологическая симптоматика.

Аритмический вариант. Преобладают нарушения ритма или проводимости, болевой синдром может отсутствовать или же быть выраженным незначительно.

Малосимптомный (бессимптомный) вариант. Наиболее сложный для распознавания вариант, диагностируется только на электрокардиограмме.

Возможные осложнения:

• Кардиогенный шок;
• Отёк легких;
• Нарушение ритма и проводимости;
• Затянувшийся или рецидивирующий болевой приступ;
• Разрыв миокарда;
• Тромбоэмболия.

Дифференциальная диагностика.

При всех болях в левой половине грудной клетки – электрокардиограмма.

   Инфаркт миокарда дифференцируется: с нестабильной, впервые возникшей стенокардией, прогрессирующей, спонтанной (нестабильными стенокардиями), острой коронарной недостаточностью, расслаивающей аневризмой аорты, тромбоэмболией легочной артерии.

   Основные направления терапии. Объем и адекватность неотложной помощи в первые минуты, и часы заболевания, то есть на догоспитальном этапе, в значительной степени определяют прогноз заболевания. Терапия направления на ограничение зоны некроза путем купирования болевого синдрома, восстановление коронарного кровотока, уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде, а также на лечение и профилактику основных осложнений.

    Купирование болевого синдрома при остром инфаркте миокарда – одна из важнейших задач.

 Нитроглицерин 0,5-1мг сублингвально, аэрозоль или спрей 1-2 дозы если АД  не ниже 100 мм. рт.ст. и нет противопоказания, повторить трижды с интервалом 3 минуты.Для разгрузки сердца и купирования болевого синдрома.

  Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является Морфин 1%-1мл разводят в 0,9% растворе натрия хлорида 20 мл, вводят дробно до полного купирования болевого синдрома. Для профилактики рвоты – Церукал внутривенно 10-20 мг, при выраженной брадикардии – Атропин 0,1%-0,5 внутривенно.

      Восстановление коронарного кровотока в острейшей фазе инфаркта миокарда (при отсутствии противопоказаний) осуществляется путем тромболитической терапии. Дать пациенту выпить 160-300 мг Аспирина .При массе тела менее 67 кг введите 4000 ЕД Гепарина  внутривенно(затем по 800 ЕД/час).При массе тела 67 кг и более -5000 ЕД Гепарина  внутривенно (затем по 1000 ЕД/час ).Не следует назначать начальную дозу гепарина пациентам уже получающим гепарин.

Клопидогрель. Применяется у всех больных, не имеющих противопоказаний одновременно с ацетилсалициловой кислотой. Первая - нагрузочная – доза составляет 300 мг, у лиц старше 75 лет, которым не предполагается проведение первичной ангиопластики первая доза – 75 мг.

       Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде обеспечивается, кроме полноценного обезболивания, применением нитратов, бета-адреноблокаторов и сульфата магния. Бета-адреноблокаторы также как и нитраты способствуют купированию болевого синдрома, снижают потребность миокарда в кислороде, они способствуют уменьшению размеров инфаркта миокарда, подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда.

   Впервые часы заболевания показано дробное внутривенное введение обзидана до общей дозы 10 мг или  Анаприлин 10 - 40 мг сублингвально.

   Магния сульфат – внутривенно струйно 25% - 4 мл  медленно за 5 минут или 25% - 20 мл на 100 мл  0,9% изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно в течение 30 минут.

   Оксигенотерапия показана всем больным при остром инфаркте миокарда.

   Ингаляцию увлажненного кислорода проводят с помощью маски или носового катетера со скоростью 3-5 литров в минуту. Ингаляция кислорода целесообразна на догоспитальном этапе в течение первых 24-48 часов.

    Подъем сегмента ST свидетельствует об острой окклюзии коронарной артерии и ишемии миокарда, поэтому восстановление кровотока за счет тромболизиса позволяет предотвратить или уменьшить некроз участка сердечной мышцы, потерявшей кровоснабжение.

   Применяют:

   Cтрептокиназа – 1-1,5 млн МЕ внутривенно в течении 30 – 60 минут.

   Алтеплаза – 15 мг внутривенно болюсно, затем 0,75 мг/кг в течение 30 минут, затем 0,5 мг/кг в течение 60 минут.

   Метализе  - Максимальная доза 10000 единиц (50 мг ).Вводить в  виде  однократного  внутривенного болюса  в  течении  10  секунд , как можно быстрее от  начала симптоматики (упаковка , содержит шприц , наполненный соответствующим количеством воды для инъекций и флакон с лиофилизированным  порошком 1Х10000 единиц (50 мг ),1Х8000 единиц ( 40 мг ).

                                                Схема дозировки Метализе.

Таблица № 5

Масса тела пациента ( кг )	Соответствующий объем Готового раствора ( мл )	Метализе  ( мг )
>  60	6	30
<  60 до < 70	7	35
<  70 до < 80	8	40
<  80 до < 90	9	45
<  90	10	50

 

         Показания к проведению тромболитической терапии при инфаркте миокарда с Q-зубцом

** Типичный болевой синдром давностью < 12 часов

** Возраст <75 лет

** На ЭКГ подъем сегмента S-T>1,0 мм в 2 смежных стандартных отведениях от конечностей либо подъем сегмента S-T> 2,0 мм в двух и более смежены грудных отведениях

** Впервые выявленная полная блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с типичной клинической картиной.

           Противопоказания к проведению тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда с Q-зубцом.

** Геморрагический инсульт любой давности в анамнезе.

** Ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака в течение последнего года.

** Подозрение на расслоение стенки аорты.

** Неконтролируемая артериальная гипертензия при  поступлении(АД>180/110 мм.рт.ст).

** Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в фазе обострения.

** Недавняя травма, полостная операция, внутреннее кровотечение в течение последних 4 недель

** Активное кровотечение (за исключение мmenses).

** Серьезное соматическое заболевание (в частности, тяжелое нарушение функции печени, почек, терминальная стадия онкозаболевания ).

          Все перечисленные мероприятия, вместе с обеспечением физического и психического покоя, госпитализация на носилках, после возможной стабилизации состояния, в блок интенсивной терапии служат профилактике осложнений инфаркта миокарда.

        Пример из практики:

В  скорую медицинскую помощь обратилась Петрова Анна Николаевна 73 лет. По поводу интенсивных давящих болей за грудиной, длительностью более 20 минут, не проходящие после приема нитроглицерина, с иррадиацией в нижнюю челюсть, потливость. тошноту, одышку, слабость. В анамнезе – ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс I. Артериальная гипертония II  степени. Атеросклеротический коронарокардиосклероз .Ишемический инсульт давность 6 месяцев.

Объективно: Состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, холодный пот, температура – 36,7˚С, беспокойна, постоянно меняет положение, отмечается чувство страха смерти. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичен, АД – 150/80 мм.рт.ст, сердце – тоны глухие, ритмичные, частота сердечных сокращений- 96′ в минуту, частота дыхательных движений 20′ в минуту. В легких хрипов нет, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, периферических отеков нет. На электрокардиограмме – изменение комплекса QRS -  дугообразный подъем ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т, отсутствие зубца R , патологический зубец Q. Изменения в стандартных отведениях I-II-AVL  и грудных V1- V6.

Диагноз по клиническим  данным, анамнезу и показаниям электрокардиограммы: Ишемическая болезнь сердца: Острый крупноочаговый (трансмуральный) переднее-распространенный инфаркт миокарда, типичный вариант, неосложненный.

Неотложная помощь:

• Физический, эмоциональный покой;
• Максимальное и быстрое обезболивание:

- нитроглицерин 0,5мг сублингвально (противопоказаний нет), повторяем трижды с интервалом 3 минуты;

- наркотический анальгетик – Морфин 1% - 1мл + изотонический раствор натрия хлорида 0,9% - 20 мл внутривенно дробно до полного устранения болевого синдрома;

- оксигенотерапия.- Ингаляция увлажненным кислородам через маску со скоростью 3-5 литров в минуту.

• Восстановление коронарного кровотока, ограничения размеров инфаркта миокарда, снижения летальности осуществляется путем тромболитической терапии:

- Аспирин (150-325 мг) + нагрузочная доза Клопидогрель (300 мг)

-          Гепарин 4000-5000 ЕД разводят в 0,9% растворе натрия хлорида 10 мл внутривенно болюсно

Коррекция артериального давления и частоты сердечных сокращений;

- Артериальное давление – 150/80 мм.рт.ст., ЧСС- 96′ в минуту. ЧДД - 16′в минуту.

• Назначаю 10 мг Анаприлина сублингвально с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде и уменьшению ЧСС.

Состояние больной стабилизировалось, болевой синдром купировался, АД – 120/70 мм.рт.ст. ЧСС – 76′ в минуту, ЧДД – 16′ в минуту.

Больную госпитализируем в интенсивную палату кардиологического отделения, транспортировка на носилках.

 

 

 

 

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ  ГОЛОВНОГО  МОЗГА

Таблица № 6

Наименование	Всего	%	Вызовы, обслуженные мной	%
Внутримозговые кровоизлияния	412	34.1	12	25,5
Ишемия мозга	132	10.9	6	17,8
Церебральный атеросклероз	222	18.4	16	34,0
Прочие	442	36.6	13	27,7
Итого:	1208	100	47	100

Диаграмма № 3

 

Диаграмма № 4

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

Инсульт — острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество. Транзиторная ишемическая атака — преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острых нарушений мозгового кровообращения

■ Окклюзия мозговых сосудов, первичная тромботическая или вследствие эмболии из отдалённого источника при:

□ атеросклерозе;

□ наличии тромбов в полостях сердца (при мерцательной аритмии, клапанных дефектах);

□ инфекционном эндокардите;

□ васкулите;

□ лейкозе;

□ полицитемии и др.

■ Разрыв сосуда головного мозга и развитие внутримозгового и/или субарахноидального кровоизлияния при:

□ артериальной гипертензии;

□ внутричерепной аневризме;

□ артерио-венозной мальформации;

□ церебральной амилоидной ангиопатии;

□ использовании антикоагулянтов или тромболитиков;

□ заболеваниях, сопровождающихся геморрагическим синдромом

и др.

■ Срыв процессов саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, парез или паралич сосудов).

      Задачи СМП –  диагностировать острое нарушение  мозгового кровообращения, так как достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополни- тельных методов исследования практически невозможно.

                                    Классификация

 

Приходящие нарушения мозгового кровообращения.

             - Транзиторная ишемическая атака.

             -Острая гипертоническая энцефалопатия.

 Ишемический инсульт.

              -Тромболитический  инсульт.

              -Эмболический инсульт.

              -Гемодинамический инсульт.

              -Лакунарный инсульт.

Геморрагический инсульт.

             -Внутримозговые кровоизлияния.

            -субарахноидальные кровоизлияния.

            -Субдуральные и эпидуральные гематомы.

            -Сочетанные кровоизлияния.

Комбинированный инсульт.

 

                            КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острое нарушение мозгового кровообращения развивается внезапно(минуты, реже часы) и характеризуется появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологи -ческой симптоматики.