Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности

При перегрузке давлением повышается внутримиокардиальное напряжение желудочков во время сокращения, что ведет к гипертрофии миокарда с последующими  изменениями диастолических свойств сердечной мышцы, которая становится менее подверженной растяжению во время диастолы.

При перегрузке сердца объемом происходит расширение камер сердца, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови и повышению конечного диастолического давления в левом желудочке и последующим застойным явлениями в легких.[2,6]

 

1.3.Основные цели фармакотерапии  хронической сердечной недостаточности:

- профилактика развития  клинической выраженной ХСН у  больных с бессимптомной дисфункцией  левого желудочка,

- устранение основных  симптомов заболевания, защита органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды, скелетная мускулатура),

- улучшение качества жизни, уменьшение числа госпитализаций,

- улучшение прогноза (продление  жизни).[6,3]

 

2. Классификации.

В РФ используются две классификации хронической СН, которые существенно дополняют друг друга. Одна из них, созданная Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко при участии Г.Ф. Ланга и утвержденная на ХII Всесоюзном съезде терапевтов (1935), основана на функционально-морфологических принципах оценки динамики клинических проявлений СН (таблица 1). Классификация приведена с современными дополнениями Н.М. Мухарлямова, Л.И. Ольбинской (2001)(таблица 2).[4,6,10]

 

Таблица №1.

Основные признаки                                        Функциональный статус
I ст.	Скрытая недостаточность кровообращения (НК), проявляющаяся одышкой, сердцебиением, утомляемостью. В покое эти явления исчезают. Гемодинамик не нарушена.	I	Легкое ограничение физической активности. Обычная нагрузка не вызывает чрезмерной усталости, сердцебиения, одышки.
II ст.А	Признаки НК в покое выражено умеренно. Толерантность к нагрузке снижена. Нарушения гемодинамики в большом или малом круге кровообращения выражены умеренно.	II	В покое самочувствие хорошее. Обычная физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке.
II ст.Б	Окончание длительной стадии, выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система.	III	Значительное ограничение физической активности. В покое самочувствие хорошее. Небольшая физическая активность приводит к усталости, учащенному сердцебиению, одышке.
III ст.А	Выраженные клинические признаки НК в покое, но при активном лечении возможно перевести больного в предыдущий класс	IV	Любая физическая активность вызывает ощущение дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности могут быть даже в покое.
III ст.Б	Конечная дистрофическая стадия НК с выраженными нарушениями гемодинамики, обмена веществ и необратимыми изменениями органов и тканей.

Таблица 2.

Классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко удобна для характеристики тотальной хронической СН. Однако не может использоваться для оценки тяжести изолированной правожелудочковой недостаточности декомпенсированного легочного сердца. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1994) основана на функциональном принципе оценки тяжести состояния больных ХСН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровообращения. Она проста и удобна для применения в клинической практике и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов. Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса (ФК) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки. (таблица 3).[6.7]

Таблица 3.

 

2.1. Причины развития сердечной  недостаточности.

Сердечная недостаточность – патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система не обеспечивает организм необходимым количеством крови и, следовательно, кислородом. Вначале это проявляется только при повышенной нагрузке на организм, а со временем и в состоянии покоя. В зависимости от скорости развития сердечной недостаточности выделяют острую и хроническую формы. Острая недостаточность возникает в течение нескольких минут или часов, хроническая – результат процесса, продолжающегося от нескольких недель до нескольких лет. [7]

2.2. Клинические проявления

В начале заболевания его симптомы чаще всего неспецифичны и долго списываются человеком на усталость, переутомление или возраст.

Наиболее характерные проявления сердечной недостаточности следующие:

– повышенная утомляемость при обычной физической нагрузке, которая ранее переносилась легко;

– одышка, возникающая после средней физической нагрузки и сохраняющаяся неадекватно долго (в тяжелых стадиях одышка появляется при минимальной нагрузке и даже в покое, ощущается нехватка воздуха);

– сердцебиение, также длительно сохраняющееся после нагрузки;

– головокружения;

– сухость и похолодание ладоней и стоп;

– появление акроцианоза – синюшности кончиков пальцев ног и рук, ушей и носа (результат плохого кровоснабжения наиболее удаленных от сердца частей тела);

– сухой или влажный кашель, возможно кровохарканье;

– тяжесть и боль в правом подреберье (за счет увеличения печени);

– появление отеков, вначале чаще на лодыжках;

– набухание шейных вен.

При обнаружении хотя бы некоторых из описанных симптомов необходимо обратиться к врачу.[6]

2.3. Лечение

Полного выздоровления при хронической сердечной недостаточности достичь крайне сложно. В большинстве случаев это необратимое состояние, поскольку при длительном сроке заболевания компенсаторные механизмы истощаются и практически во всех органах, кровоснабжение которых довольно долго страдало, развиваются тяжелые изменения. Однако, как правило, состояние пациента можно улучшить.

Устранение причины заболевания. Хроническая сердечная недостаточность развивается вторично и является следствием основного заболевания. Именно с устранения или хотя бы уменьшения влияния первичной причины и начинается лечение хронической сердечной недостаточности. В первую очередь следует прекратить курение и злоупотребление алкоголем.

Вместе с врачом необходимо решить вопрос о возможности продолжения работы на прежнем месте. Подбор адекватных нагрузок строго индивидуален. Нужно хотя бы оградить себя от стрессов на некоторое время – поездкой на рыбалку или несколькими днями домашнего отдыха. Если раньше вы могли сэкономить время за счет сна, постарайтесь этого больше не делать. И, конечно же, следует «разобраться» с лишней массой тела и рационально питаться. [7,8,11]

2.3.1.Лечебное питание.

 Необходимо ограничить  потребление соли – до 2–3 г  в сутки. Для этого требуется  недосаливать пищу и отказать  себе в продуктах, содержащих  слишком много соли (соленые огурцы, копчености, салями и пр.).

Следует обязательно ограничить потребление жидкости – до 1000–1300 мл в сутки, если, конечно, вы не находитесь летом в жарких краях. Это избавит сердце от чрезмерной работы по перекачиванию жидкости.

Питание должно быть дробным: 5–6 приемов небольшого количества пищи в сутки. И больше свежих овощей и фруктов, богатых витаминами и микроэлементами, молочных блюд. Долой наваристые бульоны и жареные котлеты!

Желательно отказаться от привычных стимуляторов – кофе и крепкого чая. Постарайтесь перейти на зеленый чай.

Необходимо употреблять продукты, богатые калием (особенно если в программу лечения входят мочегонные средства). К этим продуктам относятся: курага, изюм, орехи, картофель, капуста, шиповник, цитрусовые, чернослив, черная смородина, творог.[10,12]

2.3.2.Медикаментозное лечение.

 Долгое время считали, что лекарственное лечение хронической  сердечной недостаточности держится  на «трех китах»: мочегонных средствах (диуретики), сердечных гликозидах  и сосудорасширяющих препаратах. В настоящее время в терапии  этого заболевания все шире  применяют бета-адреноблокаторы, а  сердечные гликозиды практически  «сдали» свои позиции. В качестве  вспомогательной терапии используют  также негликозидные инотропные препараты (влияющие на сократительную способность сердечной мышцы); антиагреганты (снижающие вязкость крови) и противосвертывающие препараты; антиаритмические средства; препараты, улучшающие обмен веществ в миокарде. [10,11]

2.3.3. Пересадка сердца

Существует и радикальное решение проблемы хронической сердечной недостаточности – пересадка сердца. Во всем мире число пациентов, подвергшихся этой операции, исчисляется десятками тысяч. Для большинства же наших соотечественников словосочетание «пересадка сердца» звучит как нечто из области экспериментальной медицины.

Ввиду того, что результаты пересадки сердца значительно улучшились и в настоящее время выживаемость более 6 лет превышает 60%, число потенциальных кандидатов на эту операцию значительно увеличилось. К ним отнесены, в частности, пациенты с сахарным диабетом, который ранее считался абсолютным противопоказанием.

Современная тактика отбора кандидатов на пересадку сердца заключается в выявлении тех пациентов с сердечной недостаточностью, которые не имеют других вариантов терапии и кому такая операция принесет наибольшее улучшение качества жизни.

Потенциальные кандидаты на пересадку сердца оцениваются по уровню риска смерти (25–50%) в течение одного года.

Противопоказания к пересадке сердца следующие:

• возраст более 70 лет;

• необратимые нарушения функции печени, почек, легких;

• тяжелые заболевания периферических или мозговых артерий;

• активная инфекция;

• недавно выявленные опухоли с неопределенным прогнозом;

• психические заболевания;

• системные заболевания, которые могут значительно ограничивать продолжительность жизни;

• повышенное давление в малом (легочном) круге кровообращения. [7,12]

 

3. Фармакотерапия хронической  сердечной недостаточности.

Направления:

А) лечение основного заболевания;

Б) снижение преднагрузки(уменьшение объема циркулирующей крови);

В) снижение постнагрузки (уменьшение общего переферического сопротивления сосудов);

Г) снижение повышенной активности симпатоадреналовой системы;

Д) повышение сократимости миокарда левого желудочка;

Ж) устранение метаболической недостаточности.

Фармакотерапия основного заболевания включает:

А) противовоспалительную фармакотерапию миокардитов;

Б) фармакотерапию анемию;

В) фармакотерапию тиреотоксикоза;

Г) фармакотерапию массивного ожирения;

Д) фармакотерапию цирроза печени;

Ж) хирургическую коррекцию дефектов клапанов, перегородок.

Определенную роль в выборе лекарственных средств для фармакотерапии хронической сердечной недостаточности играет их выраженность влияния на пре- и постнагрузку сердечной деятельности.[4,6]

Фармакологическая группа	Уменьшение
	Преднарузка                                Постнагрузка
ИАПФ	++	++
β-адреноблокаторы	+	++
Антагонисты кальция	+	++
Диуретики	++	+
Изосорбит	+++	+
Гидралазин	0	+++
Празосин	+	++

Таблица 4. Влияние лекарственных средств на пре- и постнагрузку сердца при ХСН.

3.1. Лекарственные средства, применяемые для фармакотерапии  ХСН.

Основные (эффект доказан и сомнений не вызывает)		Дополнительные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения)		Вспомогательные (влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клиникой)
фармгруппа	комментарии	фармгруппа	комментарии	фармгруппа	комментарии
ИАПФ	У всех больных ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации	Статины	У больных ХСН ишемической этиологии	Нитраты	Только при сопутствующей стенокардии
Бета-адреноблокаторы	В дополнение к ИАПФ	Антикоагулянты	У большинства больных с ФП и в отдельных случаях при синусовом ритме	Блокаторы кальциевых каналов	Амлодипин или фелодипин при упорной стенокардии, стойкой АГ
Антагонисты альдостерона	В сочетании с ИАПФ и бета-адреноблокаторами при выраженной ХСН			Антиаритмические средства	Амиодарон при угрожающих жизни желудочковых аритмиях
Диуретики	При симптомах ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме			АСК	Для вторичной профилактики ИМ
Сердечные гликозиды	в малых дозах с осторожностью при синусовом ритме остаются средством выбора			Негликозидные кардиотонические средства	При тяжелой декомпенсации ХСН с сократительной дисфункцией ЛЖ упорной гипотензии
БАТ1	При непереносимости ИАПФ или в добавление к ним при выраженной декомпенсации