Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности

Таблица №5.

 

4.Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ следует рассматривать в качестве препаратов первой линии в лечении больных со сниженной систолической функцией.

ИАПФ необходимы всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и характера ХСН. Их эффективность проявляется от самых начальных до самых поздних стадий заболевания, но чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на продление жизни.

4.1.Механизмы действия ИАПФ при ХСН

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с 70-х гг. прошлого века широко вошли в клиническую практику для лечения ХСН и являются общепризнанными стандартами.

Оригинальность препаратов ингибиторов АПФ состоит в том, что они впервые предоставили врачу возможность активно вмешиваться в ферментативные процессы, протекающие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС).

Широкое применение ингибиторов АПФ обусловлено особенностями их действия и функциями РААС. Локальный ангиотензин II играет значительную роль в развитии структурных изменений при таких патологических процессах, как гипертрофия и ремоделирование миокарда, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз.

Действуя через блокаду образования ангиотензина II (рис. 1), ингибиторы АПФ оказывают влияние на систему регуляции АД и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных моментов, связанных с активацией рецепторов ангиотензина II 1 подтипа: они устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют клеточный рост и пролиферацию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды. Кроме того, кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, они действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов – брадикинина и простагландина Е2, которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелий-релаксирующего фактора.

Рис.1. Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов А-II

 

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты ингибиторов АПФ: антигипертензивное и органопротективное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина, подавление активности АПФ, снижение содержания ангиотензина II и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови.

Начальный эффект ингибиторов АПФ обусловлен их влиянием на РААС системного кровотока, что проявляется подавлением активности АПФ, снижением образования ангиотензина II и приводит к вазодилатации, снижению выработки альдостерона, натрийурезу и некоторому увеличению калия в плазме.

Артериальная гипертензия и начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями к назначению ИАПФ, а лишь требуют более частного контроля, особенно в первые дни фармакотерапии.

Эффективность ИАПФ при лечении больных с ХСН и артериальной гипертензией не снижается; более того, их способность улучшать прогноз наиболее тяжелых больных с декомпесацией и артериальной гипертензией даже увеличивается.

Абсолютными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ являются двусторонний стеноз почечных артерий и ангионевротический отек, имевших место во время ранее проводимой терапии ИАПФ.

К основным неблагоприятным побочным реакциям, связанным с приемом ингибиторов АПФ, относят гипотонию, синкопальные состояния, развитие почечной недостаточности, гиперкалиемию и ангионевротический отек. Хотя сухой кашель может быть одним из проявлений непосредственно СН или сопутствующей респираторной патологии, в большинстве случаев его появление связывают именно с применением ИАПФ. Тяжелый сухой кашель может стать причиной прекращения приема ИАПФ. В ряде случаев удается повторно назначить ИАПФ после кратковременного прекращения их приема. При истинной непереносимости ингибиторов АПФ альтернативой им могут стать ингибиторы ангиотензина II, а если они противопоказаны – комбинация высоких доз нитратов и гидралазина.[6,2]

5.Бета-адреноблокаторы.

Они показаны всем больным с ХСН, не имеющих противопоказаний, вне зависимости от этиологии, типа и выраженности ХСН, величины ЧСС и АД. БАБ способны продлевать жизнь больным  с ХСН вследствие сократительной дсфункции ЛЖ: карведилол, бисопролол и метопролола сукцинат. У больных старше 70 лет возможно применение небиволола. БАБ рекомендованы к использованию у всех пациентов со стабильным течением мягкой, умеренной и тяжелой ХСН ишемической и неишемической этиологии и низкой фракцией выброса левого желудочка.

Пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесшим инфаркт, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов сердечной недостаточности рекомендован длительный прием β-адреноблокаторов с целью снижения смертности. Негативное воздействие гиперактивации симпато-адреналовой системы при хронической сердечной недостаточности проявляется:

- дисфункцией и гибелью  кардиомиоцитов;

- ухудшением гемодинамики;

- снижением плотности  и аффинности β-адренорецепторов;

- хронической тахикардией;

- гипертрофией миокарда;

- провокацией ишемии миокарда;

- провокацией аритмии.

В отдельных случаях можно начать лечение с бисопролола с последующим приспособлением ИАПФ.

Возможность развития артериальной гипертензии требует особого контроля в первые 2 недели лечения. В эти же сроки возможны задержка жидкости и прогрессирование симптомов ХСН, что наряду с более медленным титрованием дозы может потребовать увеличения дозы диуретиков, увеличение дозы ИАПФ.

Комбинации БАБ с ИАПФ являются наиболее целесообразной при лечении пациентов с ХСН и позволяет максимально снижать риск смерти декомпенсированных больных.[6,1]

6.Антагонисты альдостерона.

Спиронолактон-конкурентный антагонист рецепторов альдостерона. За счет блокады действия альдостерона спиронолактон уменьшает симптомы ХСН, тормозит процессы фиброзирования и ремоделирования сердца и замедляет прогрессирование ХСН. Влияние на рецепторы эндотелия сосудов сопровождается гипертензивным и вазопротекторным действием.

При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН сприронолактон можно применять в высоких дозах в комплексе с другими дуиретиками, в основном как калийсберигающее мочегонное средство. Часто именно включение спиронолактона в комплексное лечение позволяет преодолевать рефрактерность к лечению у наиболее тяжелых больных с ХСН.

При длительном поддерживающем лечении совместно с ИАПФ спиронолактон используют в малых дозах (25-50мг/сут) как нейрогормональный модулятор, улучшающий прогноз и уменьшающий смертность больных с ХСН. Во всех случаях спиронолактон назначают либо однократно утром, либо в два приема, но в первой половине дня.

Антагонисты альдостерона проявляют максимальную эффективность в сочетании с другими нейрогормональными модуляторами и определяют принцип тройной нейрогормональной блокады в лечении тяжелой ХСН.

Основные побочные эффекты: гиперкалиемия и гинекомастия.[6,3]

7.Диуретики.

Диуретики, несмотря на положительное действие и способность к объемной разгрузке сердца, обладают двумя основными негативными свойствами: они активизируют нейрогормоны, способствующие прогрессированию ХСН, и вызывают электролитные нарушения. Они не замедляют прогрессирование ХСН и не улучшают прогноз заболевания. При этом диуретики являются необходимым компонентом в комплексном лечении декомпенсации.

Основные принципы применения диуретиков при ХСН:

- использовать вместе  с ИАПФ;

- назначать препарат, наимее активный из эффективных у данного больного;

- назначать ежедневно  в минимальных дозах, позволяющих  добиться необходимого положительного диуреза.

В активной фазе лечения превышение выделенной мочи над введенной жидкостью должно составлять 1-2л/сут. В поддерживающей фазе фазе диурез должен быть сбалансированным.[6,4]

Функциональный класс и тяжесть ХСН	Тактика фармакотерапии
I ф.к.	Не лечить диуретиками
II ф.к.(без застоя)	Не лечить диуретиками
II ф.к. (с застоем)	Тиазидные диуретики, петлевые диуретики только при неэффективности тиазидных
II ф.к. (декомпенсация)	Петлевые(тиазидные) диуретики + антагонисты альдостерона
III ф.к. (поддерживающее лечение)	Петлевые(тиазидные) диуретики + спиронолактон (в малых дозах)
IV ф.к.	Петлевые диуретики (иногда сочетание двух) + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона

Таблица №6. Правила использования диуретиков в зависимости от тяжести ХСН.

8. Сердечные гликозиды. Дигоксин.

Его эффективность при ХСН связывают не только с иннотропным эффектом, но и с отрицательным хронотропным действием.

Дигоксин уменьшает ЧСС, что сопровождается уменьшением потребности миокарда в кислороде, несмотря на положительный инотропный эффект. Вместе с модулирующим влиянием на нейрогормоны это определяет высокую эффективность дигоксина, который остается средством I линии в лечении ХСН.

При синусовом ритме дигоксин дает слабый отрицательный хронотропный эффект.[6]

8.1. Основной принцип фармакотерапии  ХСН дигоксином.

Дигоксин применяют в малых дозах (до 0,25мг/сут). Превышение этой дозы увеличивает риск развития аритмии и внезапной смерти. Это требует тщательного контроля за больным через неделю терапии дигоксином, прежде всего за нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Грозное осложнение терапии дигоксином – гликозидная интоксикация, основным проявлениеми которого можно считать возникновение нарушений сердечного ритма, проводимости, тошноты и рвоты; в тяжелых случаях возникают нарушения зрения. Глубокое корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ доказывает действие дигоксина и не является проявлением интоксикации, однако появление подобных изменений на ЭКГ должно насторожить врача.[6,5]

9. Блокаторы антиотензивных АТ1-рецепторов.

В случае плохой переносимости ИАПФ БАТ1 могут быть заменой в терапии ХСН. ЛС этой группы не вызывает кашель, что выгодно отличает их от ИАПФ. Однако гиперкалиемия и ухудшение функции почек при применении ЛС этой группы не исключаются, хотя их частота во многом зависит от правильной дозировки и контроля состояния больных, особенно в первые дни лечения.

Препарат	Показание	НД	Оптимальная доза	ВСД
Кадесартан	ХСН I-V ф.к., диастолическая ХСН	4мг 1р/сут	16мг 1р/сут	32 мг 1р/сут
Валсартан	ХСН II-IV ф.к., после ИМ	20мг 2 р/сут	80мг 2р/сут	160мг 2р/сут
Лазартан	Непереносимост ИАПФ профилактика ХСН	25 мг 1р/сут	50мг 1р/сутки	100мг 1р/сут

Таблица 8. Дозы БАТ1, применяемые для фармакотерапии ХСН.

БАТ1 можно назначить в дополнение к ИАПФ. Однако предпочтение всегда следует отдавать сочетанию ИАПФ с БАБ и переходить на комбинацию ИАПФ и БАТ1 только при непереносимости БАБ. При сочетании ИАПФ и БАТ1 увеличивается риск побочных реакций.

В настоящее время наибольшую степень доказанности имеет кандесартан, т.к. его эффективность и безопасность, не уступающая ИАПФ, подтверждена в крупных контролируемых исследованиях. Имеются доказательства эффективности и валсартана как в виде монотерапии, так и в комбинации с ИАПФ.

Тройная комбинация ИАПФ+БАБ+БАТ1 может приводить к чрезмерному снижению АД и реактивации нейро-гормональных систем, ответственных за прогрессирование ХСН. Поэтому при хрошей переносимости сочетания ИАПФ с БАБ в качестве 3-го нейрогормонального модулятора лучше использовать антагонисты альдостерона, а не БАТ1.[6,5]

10. Дополнительные средства фармакотерапии ХСН.

10.1. Статины.

Могут использоваться по тем же показаниям и принципам, как у пациентов, не имеющих симптомов ХСН. Применение статинов у больных ХСН ишемической этиологии может способствовать уменьшению частоты госпитализаций из-за сердечно-сосудистых заболеваний.

Нарушение всасывания препаратов и частичное изменение их метаболизма в печени у больных с ХСН заставляют более внимательно относится к применению некоторых ЛС,  что особенно актуально для НА и статинов.[6,4]