Финансирование здравоохранения

Предприятия и предприниматели, обладающие свободными денежными средствами, выступают также в роли меценатов, благотворительных организаций, спонсоров, предоставляющих финансовые ресурсы лечебно-профилактическим учреждениям на бесплатной основе, в виде льготных кредитов или на иных приемлемых условиях.

Канал № 5 на рис. 1 отображает финансирование медицинских организаций и учреждений общественными организациями: добровольными общественными объединениями, ассоциациями, фондами, религиозными организациями, партиями, благотворительными организациями. Чаще всего это безвозмездно предоставляемые денежные средства, адресованные определенным организациям здравоохранения для целевого использования по назначению, установленному владельцами выделяемых средств. К числу такого рода общественных организаций относятся не только отечественные, но и зарубежные ассоциации, фонды, ориентированные на содействие здравоохранению.

Весомым, значительным субъектом  финансирования медицинских организаций является население (канал № 6 на рис. 1) в лице граждан, заботящихся о собственном здоровье и о здоровье членов семьи, близких людей. Население непосредственно оплачивает предоставляемые медицинские услуги, приобретаемые лекарственные средства и другие средства лечения, предоставляемые за плату. Косвенным образом, посредством отчислений во внебюджетные социальные фонды люди несут расходы на обязательное медицинское страхование. Каждый человек обладает возможностью участвовать в добровольном страховании своего здоровья, передавая тем самым свои денежные средства через страховые компании организациям здравоохранения в виде оплаты услуг в соответствии со страховым полисом. Естественно, что любой гражданин может по своему желанию и усмотрению стать меценатом, передавая организациям здравоохранения благотворительные взносы.

Организации здравоохранения  могут привлекать денежные средства в виде кредитов, ссуд (канал № 4 на рис. 1), предоставляемых кредитными учреждениями (банками и другими финансовыми институтами) на определенный срок на возмездной основе, под проценты. Получение заемных средств требует выполнения ряда условий, в особенности, если речь идет о долгосрочном кредите, предоставляемом на период порядка года и более.

Коммерческие банки, прежде чем предоставить ссуду, проверяют  кредитоспособность заемщика, т.е. способность своевременно и в полной мере вернуть долг и выплатить проценты за пользование кредитом. Принимается во внимание, с какой целью, на какие нужды медицинская организация желает получить кредит. Производится проверка ликвидности имущества организации, заимствующей в банке денежные средства, т.е. возможности быстрого превращения имущества в денежные средства на случай, если организация не сможет вернуть долг и выплатить проценты.

В ряде случаев кредиторы  требуют предоставления заемщиком  гарантий со стороны третьих лиц, которые обязуются выплатить  долг, если этого не сможет сделать заемщик. Чтобы избежать риска, кредитор может потребовать внесения залога, передаваемого заемщику после возврата кредита и выплаты процентов. Кредитование под залог земли, объектов недвижимости известно под названием ипотечного. При наличии особого доверия к организации, имеющей расчетный счет в банке, банк разрешает организации использовать в своих безналичных расчетах суммы, превышающие количество денег на текущем счете. Такое специфическое кредитование называют овердрафтом.

Иногда банки предоставляют  кредит, или, как принято говорить, открывают кредитную линию, заемщику в пределах жестких лимитов и при соблюдении определенных условий в виде, например, требования резервирования заемщиком в банке некоторой суммы средств.

Получение денежных средств в виде банковских кредитов в современной России затруднено также в связи с высокими ставками кредитного процента, взимаемого коммерческими банками, что объясняется ими высокой степенью банковского кредитного риска. Отметим, что если ставка кредитного процента превышает норму прибыли, получаемой от использования кредитных ресурсов, то привлечение кредита становится экономически невыгодным.

В последние годы получило распространение кредитование в  форме лизинга, представляющего долгосрочную аренду машин, оборудования с возможностью их последующего выкупа. В процессе финансового лизинга специализированная компания приобретает оборудование и через лизинговую фирму сдает его в аренду медицинской организации, тем самым предоставляя организации кредит (в вещественной форме), равный стоимости оборудования. После определенного периода оборудование возвращается собственнику с выплатой арендной платы, в которую включаются проценты за предоставленный кредит, или выкупается арендатором.

Наличие возможностей получения  финансовых ресурсов из внешних источников не должно приводить к пренебрежению внутренними источниками, которые имеются в любой организации здравоохранения. Имеется в виду не «проедание» имеющихся собственных средств, а рациональное использование финансовых ресурсов, при котором собственные средства не только не уменьшаются, но увеличиваются. Даже если медицинская организация не получает прямой прибыли от основной деятельности, функционирует как некоммерческая организация, она способна наращивать собственные средства путем экономии, снижения расходов труда, материалов, энергии, оборудования за счет рациональной организации лечебного процесса.

Осуществление, наряду с  основной деятельностью, финансируемой  из внешних источников, дополнительной профильной деятельности, приносящей доходы в денежной форме, способно повышать объем располагаемых финансовых ресурсов, повышать финансовую устойчивость организаций здравоохранения, предоставить им возможность увеличивать оплату труда персонала.

 

1.2  Подушевой способ финансирования медицинской помощи: теория и практика

В России уже третий десяток  лет идет реформа здравоохранения, получившая наименование «страховая медицина» и начало своего развития в далеком 1991 г. с принятием Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Данный термин сложно назвать удачным для характеристики той организационно-экономической модели государственных гарантий, которая создана в нашей стране за минувшие 20 лет и которая сегодня вновь испытывает сложные структурные изменения.

Выбор страхового способа  финансирования российского здравоохранения, нормативно оформленного в 1991 г. с принятием Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», в условиях сложившейся системы государственной организации и финансирования отрасли привел к возникновению бюджетно-страховой финансовой модели, не позволившей реализовать экономические преимущества страховой модели и организационно-управленческие преимущества государственного финансирования.

Принятие в 2010 г. Федерального закона «Об обязательном медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» подтвердило выбранный курс на создание страховой модели финансирования здравоохранения, в которой не менее 75 - 80% финансовых средств здравоохранения должно проходить через страховые медицинские организации для оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Изучение мировой практики финансирования гарантируемых гражданам медицинских услуг указывает на разнообразие используемых финансово-организационных схем, тем не менее имеющих ряд общих принципов построения, зависящих в первую очередь от выбранного способа консолидации общественных финансовых средств.

При всем многообразии подходов к финансированию национальных систем здравоохранения в настоящее время используются две модели консолидации общественных средств: страховая и государственная (см. рисунок).

 

            Услуги  Гарантии    Регулирование         Страховые                  взносы (а)

 

(б)

Гарантии         Услуги          Финансирование           Налоги                                      

 

Рисунок 2 - Схема сравнения страховой (а) и государственной (б) моделей финансирования здравоохранения.

При этом обязательным субъектом страховой модели является страховой институт, оформленный в виде страховых фондов, компаний или больничных касс (государственных, общественных и частных). Данные субъекты выполняют роль независимого «покупателя» медицинских услуг для своих застрахованных и поэтому принимают участие в организации и оплате медицинской помощи. При этом медицинские организации могут быть государственными, частными или общественными. И государство не несет полной финансовой ответственности за предоставляемый пакет медицинских услуг, а занимается нормативным регулированием, контролем и организацией медицинской помощи в целом по стране и в государственных медицинских организациях. Медицинские организации независимо от фор» мы собственности достаточно автономны в своих действиях и получают финансовые средства на свое содержание от страхового института по «гонорарному» способу оплаты — реализуется принцип «деньги идут за пациентом».

При таком способе оплаты в большой степени проявляются «изъяны» рынка медицинских услуг, связанные с информационной диспропорцией между пациентом и врачом, низкой конкуренцией между медицинскими организациями и спецификой самих медицинских услуг, отказаться получать которые пациент зачастую не в состоянии. Все это приводит к постоянному росту затрат на медицинскую помощь и дефициту финансирования общественного сектора потребления медицинских услуг, без особого повышения качества медицинской помощи и качества жизни. Компенсатором данной тенденции в страховой модели выступает страховой институт, экономически мотивированный на объективизацию и минимизацию негативного воздействия перечисленных «изъянов». Постоянное взаимодействие медицинских и страховых организаций приводит к повышению технологической эффективности медицинских организаций (минимизация затрат на производство услуг без потери качества) и структурной эффективности системы здравоохранения в целом («болезнь легче предупредить, чем ее лечить»).

В государственной модели финансирования здравоохранения отсутствует «независимый» покупатель медицинских услуг. Финансовые средства на здравоохранение формируются в виде части общих налоговых поступлений и являются элементом государственной бюджетной системы. Медицинские организации имеют государственный или некоммерческий статус, но часто привлекаются представители частного здравоохранения для реализации государственного пакета медицинских услуг населению.

В государственной модели финансирования здравоохранения медицинская  помощь выступает в виде «общественного» блага, доступного и бесплатного для всех граждан данного государства. «Изъяны» рынка медицинских услуг скомпенсированы отсутствием «продажи» данных услуг и системой нормирования всех ресурсов здравоохранения (число медицинских организаций, число коек, численность врачей, нормативы расходов медикаментов и т.п.). Большинство нормативов имеют «подушевое» выражение и являются функцией от обслуживаемого или проживающего населения. В условиях такого нормирования удобной формой финансирования становится «сметное» финансирование, при котором каждый вид расходов медицинских организаций регламентирован и расходуется по целевому назначению, или «глобальный» бюджет, определяющий стоимость государственного заказа на финансовый год, но жестко не структурирующий расходы медицинских организаций.

Естественно, в государственной  модели предсказуемость расходов значительно выше, чем в страховой, но контроль за расходами имеет оборотную сторону в виде отсутствия мотивации для медицинских организаций (и врачей) и системы здравоохранения в целом в повышении эффективности использования ресурсов здравоохранения, которые всегда ограниченны. Государственная модель финансирования, особенно в ее «сметном» исполнении, тяготеет к экстенсивному типу развития, что приводит к увеличению числа медицинских организаций и числа специалистов, занятых в этой отрасли, без существенного повышения отдачи. Снижение финансирования для уменьшения дефицита бюджета приводит к снижению качества медицинской помощи и, как следствие, к повышению «платности» бесплатного здравоохранения.

Необходимо отметить отсутствие каких-либо «абсолютных» преимуществ той или иной модели финансирования, так как высокий уровень медицинской помощи, личного и общественного здоровья достигнут в экономически развитых странах, использующих различные модели. Более того, система здравоохранения и модель ее финансирования — это достаточно гибкая и постоянно изменяемая конструкция, организационно-экономический механизм которой направлен на обеспечение высокого уровня здоровья и эффективного использования ограниченных ресурсов здравоохранения.

Рассматривая различные  способы оплаты медицинских услуг  и финансирования медицинских организаций, необходимо отметить два полярных способа — гонорарная оплата за каждую оказанную медицинскую услугу и финансирование по смете расходов независимо от объема и качества оказанных населению услуг. Если первый способ наиболее интересен медицинской организации, потому что полностью компенсирует ее издержки, то второй интересен финансирующей стороне, потому что полностью предсказуем по расходам. С другой стороны, медицинская организация не заинтересована в повышении собственной экономической эффективности и при первом, и при втором способах финансирования, а финансирующая сторона не заинтересована в повышении структурной эффективности всей системы, так как ориентирована на финансирование ее текущего, зачастую неудовлетворяющего состояния.

В этой связи достаточно интересным выглядит подушевой способ финансирования, решающий проблему предсказуемости затрат, повышения технологической эффективности медицинских организаций и позволяющий определять и стимулировать развитие стратегических приоритетов здравоохранения, направленных на сокращение лечебных расходов за счет развития профилактического направления медицины. При этом известное высказывание «болезнь легче предупредить, чем ее лечить» приобретает не только клиническое и социальное значение, но вполне прагматичное, экономическое содержание.

Подушевой способ финансирования здравоохранения возник в Великобритании как альтернатива сметному «содержанию» государственной лечебной сети в условиях развитой рыночной экономики.

С 1911 г. в Англии существовала система страхования здоровья рабочих, охватывавшая около 1/3 населения. Эта система, введенная премьер-министром Великобритании Дэвидом Ллойд-Джорджем, имела важную отличительную особенность, которая сохранилась по настоящее время. Оплата врачей общей практики осуществляется подушевым методом — это метод оплаты, при котором бюджет, получаемый одной частной практикой, зависит в первую очередь от количества зарегистрированных на постоянной основе пациентов. Таким образом, основной принцип капитации — «деньги следуют за пациентом», пациенты в этом случае имеют возможность отчасти регулировать спрос по законам свободного рынка, так как обладают правом свободного выбора врача. Сегодня сумма, получаемая ежегодно врачом общей практики в Великобритании, зависит от количества пациентов, которые зарегистрировались как его пациенты, от их пола, возраста и социального статуса. На престарелых, детей до четырех лет и на женщин фертильного возраста, на жителей более бедных районов подушевые выплаты выше. Подушевая оплата включает в себя средства, предназначенные для лечения в стационарах по ряду нозологий. Таким образом, врач общей практики способен предотвратить госпитализацию в случае, когда это эффективней и дешевле. Также бюджет такой практики включает в себя средства на так называемую домашнюю реабилитацию, что делает возможной более раннюю выписку госпитализированных больных. Такой метод оплаты врача первичного звена имеет значительные достоинства, так как стимулирует врача общей практики использовать ресурсы наиболее эффективным образом, вести профилактическую деятельность в случаях, когда это дешевле, чем лечить впоследствии, бороться за пациентов.