Парезы и параличи

     После такой психотерапевтической подготовки приступают к коррекции дыхания. При ограничении двигательной функции  гортани нормальная фонация невозможна из-за несмыкания голосовых складок  и отсутствия колебаний голосовой  складки на пораженной стороне. Одновременно с фонацией страдает и дыхание  не только фонационное, но и физиологическое. Это особенно резко выражено при  медиальной позиции пораженной половины гортани. Такая патология не дает возможности для полного восстановления двигательной функции гортани. Необходимо искать обходные пути, подбирать такие  функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его компенсаторные возможности. Усилия должны быть направлены на то, чтобы максимально увеличить  подвижность здоровой половины гортани, а на пораженной стороне восстановить двигательную функцию голосовой  складки хотя бы частично.

     Необходима  также нормализация физиологического и фонационного дыхания. Достижение такого результата вызывает смыкание голосовых складок за счет компенсаторного  перехода здоровой половины гортани  за среднюю линию и ее сближения  с пораженной половиной. В этом случае при организованном дыхании и  даже при частичном колебании  «больной» голосовой складки  голос восстановится или значительно  улучшится.

     Тренировки  навыков правильного физиологического дыхания постоянно сочетаются с  нормализацией фонационного дыхания  и активизацией двигательной функции  гортани, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены.

     Занятия начинаются с упражнения «дутье в  губную гармошку», которое преследует двоякую цель: удлинение выдоха, необходимого для правильного голосоведения, и массаж гортани вдыхаемой и  выдыхаемой через гармошку воздушной струей. Этот прием содействует увеличению подвижности здоровой половины гортани и достижению некоторой подвижности парализованной половины. Под действием воздушной струи происходит стимуляция всех мышц гортани — внутренних и наружных.

     Для выполнения этого упражнения надо сесть  на стул, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ноги согнуты, ступни прижаты к полу. Поднеся гармошку вплотную к губам, следует дуть в  нее медленно, протяжно, вдувая и  выдувая воздух в одном и том  же месте (на одной ноте). Для физически  здоровых людей объем тренировки может быть вначале 30 с за прием  при постепенном, в течение двух недель, увеличении нагрузки до 1 мин. В  первую неделю занятий упражнения проводятся по 30 с 8—10 раз в день. В дальнейшем их число может быть доведено до 15. Максимальная дневная нагрузка — 15 сеансов по 1 мин.

     Иногда  в самом начале занятий выполнение этого упражнения может вызвать  головокружение. В таком случае рекомендуется  сократить продолжительность дутья  до 15—20 с. По мере тренировок головокружение проходит.

     Следует отметить, что продолжительность  каждого вдоха и выдоха сначала  значительно укорочена. Плавность, длительность вдоха и выдоха через  гармошку достигается постепенно с  овладением навыков правильного  дыхания. Дутье в губную гармошку хорошо активизирует двигательную функцию  гортани и продолжает проводиться  до окончания восстановительного обучения.

     Параллельно с этими тренировками начинается коррекция дыхания. Оптимальные  условия для постановки дыхания  создаются на занятиях в кабинете лечебной физкультуры. Врачом Э. Я. Золотаревой (1984) был составлен комплекс специальной  дыхательной гимнастики для людей, имеющих нарушения голоса (см. Приложение, с. 137, 138). Но не всегда условия позволяют  пользоваться специализированной помощью. Часто логопеды сами проводят дыхательную гимнастику для постановки продуктивного косто-абдоминального (реберно-брюшного) типа дыхания.

     Простейшее  упражнение для формирования косто-абдоминального дыхания выполняется следующим  образом. Нужно лечь на спину так, чтобы голова располагалась невысоко, расслабиться и одну руку положить на область грудной клетки, другую — на живот. Руки должны контролировать неподвижность грудной клетки и  экскурсию стенки живота. Производится быстрый короткий, неглубокий вдох через нос и плавный, продолжительный  выдох через рот, как сквозь узкую  трубочку. При вдохе стенка живота поднимается, при выдохе — втягивается. Грудная клетка должна оставаться неподвижной. Таким способом необходимо дышать по 2—3 мин два раза в день, утром  и вечером.

     Через неделю тренировок добавляется комплекс дыхательных упражнений «А».

     Исходное  положение — сидя на стуле прямо  или стоя:

     1) вдох и выдох через нос;

     2) вдох через нос, выдох через  рот;

     3) вдох через рот, выдох через  нос;

     4) вдох и выдох через левую  половину носа, затем через правую (попеременно);

     5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (попеременно);

     6) вдох через нос, удлиненный  выдох через нос с усилением  давления воздуха в конце;

     7) вдох через нос, выдох через  сжатые губы;

     8) вдох через нос, выдох через  нос толчками, т.е. кратковременно  задерживая дыхание.

     Через 7—10 дней после начала дыхательной  тренировки добавляются упражнения для активизации мускулатуры  шеи, наружных и внутренних мышц гортани  — комплекс «Б» (выполняются сидя):

     1) исходное положение — пальцы  рук, сложенные в замок, на  затылке. Отклонение головы назад,  преодолевая сопротивление рук;

     2) исходное положение — сжатые  в кулак кисти рук подпирают  подбородок. Наклоны головы вперед  через сопротивление рук;

     3) исходное положение — ладони  прижаты к ушам. Наклоны головы  в стороны, преодолевая сопротивление  рук;

     4) движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед; сжимание челюстей;

     5) надувание щек;

     6) прикасание кончиком языка к  мягкому нёбу;

     7) поднимание мягкого нёба как  при зевке.

     Как правило, оба эти комплекса упражнений не представляют для пациентов трудностей. Их сразу же можно рекомендовать  для самостоятельных тренировок дома 6 раз в день по 4—5 раз на каждое упражнение.

     В единичных случаях для людей, имеющих сопутствующие соматические заболевания (гипертоническую болезнь, стенокардию), эти упражнения могут  оказаться трудными. Тогда предусматривается  меньшая нагрузка: первый дыхательный  комплекс «А» рекомендуется проводить  дважды в день по 2—3 раза каждое упражнение за сеанс, комплекс «Б», активизирующий мышцы гортани, присоединяется только через 18—20 дней и назначается с  такими же ограничениями по количеству и продолжительности тренировок. Через неделю после начала выполнения каждого комплекса нагрузку можно  увеличить до обычной.

     Все упражнения этого этапа восстановительных  занятий — и дутье в губную гармошку, и дыхательно-гимнастические упражнения — подготавливают голосовой  аппарата к фонации. В результате тренировок исчезает рефлекторный кашель, пропадает ощущение инородного тела в горле, значительно удлиняется выдох.

     Для стимуляции двигательной функции гортани  используется произнесение слогов с  вибрантом в различных сочетаниях:

     Вибрант произносится длительно, с утрированным раскатом, а гласные очень коротко, как бы обрывая звучание, и в  начале слогов на твердой голосовой  атаке. Это вызывает большую подвижность  черпаловидных хрящей, что создает  некоторую тенденцию к сближению  голосовых складок.

     При исследовании голосового аппарата на данном этапе занятий уже отмечается появление слабых колебательных  движений края парализованной голосовой  складки. Таким образом достигается  определенная подготовка к фонации  и можно приступать к голосовым  тренировкам. Для голосовых упражнений используются звонкие согласные  звуки и их сочетания с гласными.

     Известно, что различие в звучании звонких  и глухих фонем создается работой  голосовой щели. При произнесении глухих согласных она раскрыта, а  весь артикуляционный аппарат, особенно язык, напряжен. Источником звука является только шум. Гласные и звонкие  согласные порождаются колеблющимися  голосовыми складками и формируют  импеданс — противодавление в  надставной трубке, возникающее за счет разных объемов полостей и сужений  в ротоглоточном канале. Устанавливается  взаимосвязанная система колебаний  резонаторов и голосовых складок. Величина импеданса зависит от индивидуального  анатомического строения голосового и  речевого аппаратов. Однако отдельные  звуки всегда имеют больший импеданс, чем другие. При правильном нахождении (или, как принято говорить, «подгонке») этого важнейшего защитного акустического  механизма в работе голосового аппарата появляется возможность при минимальном напряжении голосовых складок достигать хорошего акустического эффекта.

     При первых попытках получения звучного голоса для тренировок рекомендуется  кратко, на твердой атаке произносить  фонему [м]. Выбор этой фонемы определяется ее наилучшей физиологической основой  — незначительной напряженностью и  довольно большим импедансом. Если при ее произнесении корень языка  опускается и подача звука подбирается  так, чтобы он «ударился» в какую-либо точку по средней линии твердого нёба, легко достигается звучание, именуемое в фониатрической практике «в маске». В описанной позиции  увеличивается объем ротовой  полости, а звук, ударяясь в твердое  нёбо, вызывает резонацию вышележащих  полостей. Резонаторные явления возбуждают лицевой и тройничные нервы, которые  рефлекторно связаны с голосовыми складками. Импеданс и резонанс, возникающие  в придаточных пазухах, активизируют работу голосового аппарата.

     Произносить [м] предлагается следующим образом: губы спокойны сомкнуты, между резцами  расстояние приблизительно 1 мм, мягкое нёбо слегка напряжено. Звук произносится кратко, при этом должна возникнуть легкая вибрация костей черепа. Когда  постепенно, методом проб и ошибок, достигается оптимально возможное  звучание голоса, продолжительность  фонации увеличивается.

     Далее следует переходить к тренировкам  в произнесении слогов — [м] сочетается с гласными, которые добавляются  в определенной последовательности [а, о, у, э, и], т.е. по мере увеличения импеданса  — ма, мо, му, мэ, ми. Звук [а] считается наиболее простым, при его образовании расширяется объем ротовой полости. Он самый громкий и при фонации не требует очень плотного смыкания голосовых складок, поэтому для людей с патологией голосового аппарата более доступен. Фонация [и] должна вызывать плотное замыкание голосовой щели. В процессе тренировок достигается полноценная фонация всех слогов, однако предпочтение в длительности звучания отдается фонеме [м].

     Закрепление голосовых кинестезии достигается  упражнениями с использованием всех звонких согласных — сонорных и щелевых (Приложение 1).

     2.4.Тренировка  фразовой речи

     Далее можно приступать к тренировке фразовой речи. Первоначально она строится в вопросно-ответной форме: логопед  задает пациенту вопросы на темы из повседневной жизни, например: «Как вы себя чувствуете?», «Какая сегодня погода?»  и т.д. Ответы на подобные вопросы  своим содержанием не отвлекают  от контроля за голосоведением, вместе с тем требуют большего внимания к своей речи, нежели при произнесении звуковых сочетаний и отдельных  слогов. С тренировок в вопросно-ответной речи начинается постепенный переход  к правильному голосоведению  в быту.

     В этот же период вводится чтение хорошо знакомых стихотворений — «Бородино», «Парус», «Смерть поэта» М. Ю. Лермонтова; отрывков из произведений А. С. Пушкина  и др. Затем для тренировок избираются уже малознакомые стихотворения  и отрывки прозы по выбору либо логопеда, либо самого обучаемого. Здесь  уже используется речевой материал не каких-то определенных фонетических или лексических характеристик, а соответствующий интересам  и вкусам участников занятий и, безусловно, эмоциональному воздействию текста. Такая работа занимает не более 10—14 дней.

     Обширный  речевой материал и продолжительная  работа с ним необходимы лишь в  случаях затяжного расстройства голоса, когда приходится бороться со стойко закрепившимся патологическим навыком голосоведения. Для формирования и закрепления новых связей, даже при наличии возможности правильного  голосоведения, необходима длительная и кропотливая работа над текстами и спонтанной речью. Иначе сами упражнения произносятся звучным, громким голосом, а в спонтанной речи, когда самоконтроль за ее звуковой стороной снижается, снова появляется охриплость.