Парезы и параличи

     После нахождения оптимального тона звук вводится в слоги: ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны; ла, ло, лу, лэ, лы; ва, во, ву, вэ, вы; за, зо, зу, зэ, зы; ока, жо, оку, оке, окы. Затем идут сочетания парных слогов с ударением на последнем гласном:

мама, мамо, маму, мамэ, мамы;      вава, ваво, ваву, вавэ, вавы;      нана, нано, нану, нанэ, наны;      заза, зазо, зазу, зазэ, зазы;      лала, лало, лалу, лалэ, лалы;      жажа, жажо, жажу, жажэ, жажы.

     В дальнейшем можно переходить к произнесению вариантов слогов по пять и по семь на одном выдохе, например: ма-мо-му-мэ-мы, на-но-ну-нэ-ны и т.д. Или: мама-мама-мамама, лала-лала-лалала. Подобные тренировки не только содействуют устойчивости правильного голосообразования, но и координируют фонацию и дыхание. С этой же целью можно предложить произнесение сочетаний гласных по две — пять фонем слитно, на одном выдохе, выдерживая единый тон голоса.

     Следует отметить, что у людей с небольшой  длительностью заболевания улучшение  голоса, достигнутое в голосовых  тренировках, практически сразу  переходит в спонтанную речь. Объясняется  это оживлением старых стереотипов  нормального голоса, постепенное  восстановление голоса наступает параллельно  с дыхательными занятиями.

     Особую  группу составляют люди, у которых  голосовое нарушение имеет длительный срок и уже сформировался стойкий  навык патологического голосообразования, так называемая «привычная охриплость». Все функциональные тренировки они  могут выполнять голосом нормального  тембра, но в спонтанной речи охриплость сохраняется. В подобных случаях  требуется более длительная работа над голосом: при тщательном слуховом контроле отрабатывается чтение текстов, стихотворений.

     Лучше выбирать стихотворение с короткой строкой и максимальным набором  сонорных, со звонкими согласными и  гласными в тексте. Например:

«Все  мое», — сказало злато;      «Все  куплю», — сказало злато;      «Все  мое», — сказал булат.      «Все  возьму», — сказал булат.

 

     А. С. Пушкин. Золото и булат 

Где гнутся над омутом лозы,      Под нами трепещут былинки,      Где летнее солнце печет,      Нам так хорошо и тепло,      Летают  и пляшут стрекозы,      У нас бирюзовые спинки,      Веселый ведут хоровод.      А крылышки точно стекло!      «Дитя, подойди к нам поближе,      Мы  песенок знаем так много,      Тебя  мы научим летать,      Мы  так тебя любим давно —      Дитя, подойди, подойди же,      Смотри, какой берег отлогий,      Пока  не проснулася мать!      Какое песчаное дно!»

 

     А. К. Толстой. Где гнутся над омутом лозы...

     Постепенно  восстановленный голос делается устойчивым во всех видах речи.

     Продолжительность курса восстановительных занятий  варьируется от 1,5 до 4 мес. По завершении фонопедии рекомендуется продолжать функциональные тренировки голосового аппарата самостоятельно не менее одного месяца.

     Глава 4

     Лечение

     4.1.Двигательные расстройства гортани. Симптомы. Клинические проявления. Диагностика.

     Двигательные  расстройства гортани проявляются  в виде частичного (парезы) либо полного (параличи) выпадения ее функций. Такие  нарушения могут возникнуть в  результате воспалительного и регенеративного  процессов как в мышцах гортани, так и в гортанных нервах. Они  могут быть центрального и периферического  происхождения. Различают миогенные  и неврогенные парезы и параличи.

     Центральные (кортикальные) параличи гортани развиваются при черепно-мозговых травмах, внутричерепных кровоизлияниях, множественном склерозе, сифилисе и т.д.; могут быть одностороннего или двустороннего характера. Параличи центрального происхождения чаще связаны с поражением продолговатого мозга и сочетаются с параличом мягкого нёба. Периферические параличи и парезы гортани связаны с повреждением нервных проводящих путей в области шеи и грудной полости (травмы, опухоли, абсцессы).

     Клинические симптомы характеризуются расстройствами речи, иногда дыхания, могут сопровождаться судорогами. Двигательные расстройства центрального происхождения развиваются часто в последней стадии тяжелых мозговых нарушений, на излечение которых трудно рассчитывать.

     Диагностика основывается на характерных симптомах основного заболевания. При непрямой ларингоскопии наблюдается нарушение подвижности одной или обеих половин гортани.

     Лечение направлено на устранение основного заболевания. Местные расстройства в виде затруднения дыхания иногда требу-ют хирургического вмешательства (производится трахеостомия). В некоторых случаях возможно применение физиопроцедур в виде электрофореза лекарственных препаратов и электростимуляции мышц гортани. Благоприятный эффект оказывает климатическое и фонопедическое лечение.

     Периферические  параличи гортани, как правило, односторонние и обусловлены нарушением иннервации верхнегортанного и в основном возвратного нервов, что объясняется топографией и соседством этих нервов со многими органами шеи и грудной полости, заболевания которых могут вызывать нарушения функции нерва.

     Паралич верхнегортанного и возвратного  нервов обусловлен чаще всего опухолями  пищевода или средостения, увеличенными перибронхиальными и медиастинальными лимфатическими узлами, сифилисом, Рубцовыми  изменениями в области верхушки легкого. При дифтерийных невритах параличи гортани сопровождаются параличом  нёбной занавески. Причинами паралича возвратного нерва могут быть аневризма дуги аорты для левого нерва и аневризма правой подключичной артерии для правого возвратного  нерва, а также хирургические  вмешательства. Наиболее часто поражается левый возвратный нерв, в частности  при струмэктомии или опухоли  в области средостения

     Клиника. Охриплость и слабость голоса различной выраженности являются характерными функциональными симптомами параличей гортани. При двустороннем параличе возвратных нервов возникает стеноз гортани, так как голосовые складки находятся в срединном положении и не двигаются, в то время как голос остается звучным.

     При ларингоскопии определяются характерные  нарушения подвижности черпаловидных  хрящей и голосовых складок в  зависимости от степени двигательных расстройств. В начальной стадии одностороннего пареза возвратного  нерва голосовая складка бывает несколько укороченной, но сохраняет  ограниченную подвижность, отходя при  вдохе от средней линии. В следующей  стадии голосовая складка на стороне  поражения становится неподвижной  и фиксируется в срединном  положении, занимает так называемое трупное положение. В дальнейшем появляется компенсация со стороны противоположной голосовой складки, которая плотно приближается к голосовой складке противоположной стороны, что сохраняет звучный голос с небольшой охриплостью.

     Диагностика. При нарушении иннервации гортани необходимо выявить причину заболевания. Проводятся рентгенологическое исследование и компьютерная томография органов грудной клетки с целью выявления объемного процесса. Для исключения сифилитического неврита необходимо исследовать кровь по Вассерману. Паралич голосовой складки, сопровождающийся спонтанным ротаторным нистагмом на одной стороне, свидетельствует о поражении бульбарной части продолговатого мозга.

     Лечение при двигательных параличах гортани направлено на терапию причинного заболевания. При параличах воспалительной этиологии проводится противовоспалительная терапия, физиотерапевтические процедуры. При токсических невритах, например при сифилисе, проводится специфическая терапия. Стойкие нарушения подвижности гортани, вызванные опухолями или рубцовыми процессами, лечатся оперативно. Эффективны пластические операции - удаление одной голосовой складки, иссечение голосовых складок и др. При двустороннем параличе гортани наступает стеноз III степени, что требует безотлагательной трахеостомии.

     Миопатические параличи обусловлены поражением мышц гортани. При миопатических параличах поражаются преимущественно суживатели гортани. Наиболее часто наблюдается паралич голосовой мышцы. При двустороннем параличе этих мышц во время фонации между складками образуется овальной формы щель. Паралич поперечной межчерпаловидной мышцы ларингоскопически характеризуется образованием в задней трети голосовой щели пространства треугольной формы за счет того, что при параличе этой мышцы тела черпаловидных хрящей не сближаются полностью по средней линии. Поражение боковых перстнечерпаловидных мышц приводит к тому, что голосовая щель приобретает форму ромба.

     Диагностика основывается на данных анамнеза и ларингоскопической картине.

     Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей паралич гортанных мышц. Местно применяют физиотерапевтические процедуры (электролечение), иглорефлексотерапию, щадящий пищевой и голосовой режимы. Для повышения тонуса мышц гортани положительный эффект оказывает фарадизация и вибромассаж, а также фонопедическое лечение, при котором с помощью специальных звуковых и дыхательных упражнений восстанавливается или улучшается речевая и дыхательная функции гортани.

     Значительная  роль в лечении парезов и параличей гортани принадлежит физическим методам, направленным на стимуляцию нервно-мышечного аппарата гортани.

     Сроки назначения электростимуляции при  лечении парезов и параличей гортани определяются индивидуально в каждом конкретном случае.

     Для нормализации состояния центральной и вегетативной нервной системы, а также повышения адаптационных механизмов организма назначают: электрофорез на «воротниковую» зону кальция хлорида, калия, йода,общий электрофорез кальция по Бермелю, общее УФ-облучение, лечебную физическую культуру, аэроионотерапию и др.

     Клинический опыт показывает, что наиболее эффективным  является комплексное лечение парезов и параличей гортани, предусматривающее местное применение физических методов (ингаляционная терапия лекарственных препаратов, улучшающих тканевый обмен, пелоидотерапия, ультрафонофорез, СМТ, массаж пораженных мышц) и общее воздействие на организм (бальнеотерапия, лечебная физическая культура) в сочетании с фонопедическим лечением.

     При безуспешности консервативного лечения параличей гортани показано хирургическое лечение.

     Физические  методы лечения парезов и параличей гортани в этих случаях назначаются в послеоперационном периоде.

     Этиология и патогенез. Парезы гортани и параличи могут быть: периферического происхождения,• центрального происхождения.

     Причинами возникновения парезов гортани и параличей являются интоксикация (при гриппе, острых респираторных и других заболеваниях) и травма (травма шеи, струмэктомия и др.).  
           Различают: миопатические парезы и параличи гортани, неврогенные параличи гортани.

     Миопатические парезы и параличи гортани, как правило, возникают при перенапряжении голосовых складок.  
Чаще они бывают токсического генеза или возникают на почве кровоизлияния во время форсированной фонации.  
Некоторые авторы считают, что при миопатических парезах гортани нельзя исключать также участие нервного компонента.

     Неврогенные параличи гортани являются следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. 
Двигательные расстройства гортани проявляются парезами гортани (частичное выпадение функции нервов или мышц гортани) и параличами гортани (полное выпадение функции нервов или мышц гортани).  
Параличи и парезы гортани, наступившие вследствие травмы могут быть обусловлены не только перерезкой (разрывом) возвратного нерва, но и сдавленней его, отеком, гематомой, кровоизлиянием.