Парезы и параличи

     2.5.Результаты  и оценка коррекционного  обучения

     Результаты  коррекционного обучения оцениваются  по качеству восставленного голоса, отсутствию жалоб на утомляемость и неприятные ощущения в глотке, гортани и по ларингоскопической картине. Восстановленным  считается громкий, звучный голос  при организованном речевом дыхании. Ларингоскопия констатирует смыкание голосовых складок за счет приближения  здоровой складки к парализованной. Амплитуда колебаний голосовой  складки на пораженной стороне снижена.

     Анализ  отдаленных результатов подтверждает стойкую реабилитацию голосовой  функции. Приблизительно у 90% людей  с парезами или параличами гортани  голос восстанавливается до нормы. У 10% он становится более звучным, увеличивается  его сила, исчезает утомление при  нагрузке, но сохраняется легкая осиплость  или «ватность». Для иллюстрации  приведем выписку из истории болезни.

     Больной Н. И. К., 61 год, 25.08.1999 г. обратился в  фониатрическое отделение с жалобами на резко осиплый голос, нехватку дыхания в момент речи. В состоянии  покоя дыхание без затруднений. За два месяца до обращения перенес  операцию на сердце (аортокоронарное  шунтирование), после которой возникло нарушение голоса. Больной внешне спокоен, выдержан, надеется на восстановление голоса, иначе он не сможет продолжать работу.

     При ларингоскопии выявлено: неподвижность  левой половины гортани в латеральной  позиции, правая половина подвижна, голосовые  складки не смыкаются, щель при фонации  около 4 мм. Диагноз — паралич  левой половины гортани.

     Пациент сразу приступил к курсу фонопедии. Ему была объяснена технология восстановительного обучения, назначены дыхательные  упражнения и дутье в губную гармошку по 30 с за сеанс 8 раз в день. Через 5 дней были добавлены слоговые упражнения с вибрантом. Затем больному было рекомендовано произнесение сонорного [м]. В результате подбора удобной позиции при подаче звука сначала кратко, на твердой атаке, потом, продлевая «мычание», был получен довольно звучный голос. Пациент старательно выполнял все голосовые тренировки, голос улучшился. Через месяц после начала занятий голос постепенно приобрел силу и звучность. После этого приступили к упражнениям, предусматривающим удлинение фонационного выдоха и координацию дыхания и фонации. Обретенные навыки пациент сумел легко ввести в повседневную речь.

     Весь  восстановительный курс продолжался 2,5 мес. При выписке Н. И. К. общался  с окружающими голосом полноценной  звучности и тембра без какого-либо напряжения. Ларингоскопическая картина  свидетельствовала о полном смыкании голосовых складок за счет компенсаторного  сближения правой голосовой складки  с левой (пораженной). Колебания голосовых  складок были синхронными, длительность фонации достаточной. При контрольном  осмотре через 1,5 года (февраль 2001 г.) картина гортани оставалась прежней, голос был звучным, нормального  тембра и силы. Пациент продолжал  работать.

     Продолжительность курса фонопедии при парезах  или параличах гортани в среднем  составляет от 3 до 4 мес.

     Более сложные нарушения голоса возникают  при двустороннем поражении нижнего  гортанного нерва. Чаще всего это  происходит при обширных операциях  щитовидной железы (струмэкомии). Наступает  паралич обеих половин гортани, которые фиксируются в медиальной позиции с просветом между  голосовыми складками 3—4 мм. Больному грозит удушье, и по ходу операции хирург формирует трахеостому (отверстие  в трахее). После операции больной  дышит через трахеостому и  может говорить, кратковременно прикрывая  ее. Голос приобретает легкую охриплость, но иногда может быть достаточно звучным (чем ближе стояние голосовых  складок, тем звучнее голос.)

     Такое осложнение — трахеостома и речь короткими фразами, поскольку длительно  закрывать стому невозможно из-за необходимости дыхания, — очень  травмирует людей. Впоследствии таким  больным делают операцию: одну из голосовых  складок или полностью иссекают или отводят ее конец в сторону (латерофиксация). Трахеостома ушивается. Человек начинает дышать естественным путем, так как половина голосовой  щели открыта, но его голос становится резко охриплым, даже возможно полное его отсутствие. Фонопедические занятия  улучшают качество голоса, но полноценной  фонации достичь не удается.

     В некоторых случаях трахеотомию  не делают — этот вопрос решает хирург во время операции. Однако в дальнейшем вероятность латерофиксации не исключается. Обусловлено это тем, что просвет  голосовой щели так мал, что при  любом воспалительном процессе и  даже небольшом отеке голосовых  складок может возникнуть удушье с угрозой для жизни пациента. Люди страшатся такой перспективы  и обращаются за фонопедической помощью.

     Реже  встречаются двусторонние параличи, когда голосовые складки находятся  в промежуточном состоянии —  интермедиальном. При этом, как правило, наступает афония, дыхание, удовлетворительное в состоянии покоя, резко затрудняется даже при небольшой физической нагрузке.

     Фонопедия при двустороннем поражении двигательной функции гортани начинается с  тех же приемов, что и при одностороннем, — дыхательные упражнения, дутье  в губную гармошку. Активизация гортани  голосовыми тренировками строится иначе. Мы в своей работе используем реверсионную фонацию (реверс — обратный ход), основываясь  на том, что при параличе обеих  голосовых складок в момент фонации, т. е. на выдохе, они слегка расходятся за счет понижения подскладочного давления воздуха. При вдохе голосовые  складки немного сближаются. Этот феномен можно использовать для  некоторой активизации голосовых  складок и получения хотя бы слабого  прорыва звука. Особая необходимость  в этом создается при интермедиальном положении голосовых складок. Пациентам предлагается произносить на вдохе слоги ах, ох, ух, эх, их; ай, ой, уй, эй, ий; затем гласные а, о, у, э, и. Следует отметить, что такой противоестественный способ фонации не вызывает больших трудностей или неприятных ощущений. Видимо это можно объяснить тем, что нижний гортанный нерв имеет чувствительные веточки, которые также пострадали (за чувствительность гортани отвечает верхний гортанный нерв).

     Звук  голоса появляется не сразу, до его  звучного прорыва проходит от 7 до 10 дней тренировок. После того, как  появление звука становится устойчивым независимо от его качества (слабый, сиплый), переходим к функциональным тренировкам, принятым при односторонних  поражениях гортани. К реверсионной фонации более не возвращаемся. Используются голосовые упражнения, уже описанные  в данном разделе.

     Результатом проведенной фонопедии является полное восстановление голоса, а у  пациентов с медиальным положением голосовых складок — значительное улучшение дыхания за счет увеличения голосовой щели (при дыхании) до 5 мм. Никто из людей, прошедших курс фонопедии, в дальнейшем операциям  по латерофиксации голосовой складки не подвергался. 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Глава 3

     ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ  РАССТРОЙСТВА ГОЛОСА

     3.1. Гипотонусные нарушения голоса

     Наиболее  распространенная патология голоса связана с функциональными заболеваниями  голосового аппарата, когда не наблюдается  анатомических изменений или  нарушений его иннервации, но вибраторная  активность голосовых складок снижена.

     Функциональные  расстройства голосообразования многочисленны  и чрезвычайно разнообразны как  по своим проявлениям, так и по причинам, их обусловливающим. Они могут  обнаруживать себя в формах афонии и дисфонии, что характеризует  степень выраженности голосового расстройства. Сложность этиологии и патогенеза в ряде случаев представляет значительные трудности для лечения и фонопедического  воздействия.

     Большую группу функциональных расстройств  голосового аппарата составляют гипотонусные нарушения (как тождественные употребляются  термины гипофункциональные или  гипокинетические), в основе которых  лежат миопатические парезы (греч. mus (myos) 'мышца'), т.е. парезы внутренних мышц гортани. Мышцы, образующие голосовые складки, при фонации активно работают. Они раскрывают голосовые складки (абдукторы), сближают их, замыкая голосовую щель (аддукторы); фиксируют их в определенном положении, натягивают, что необходимо для полноценного голоса. Все мышцы голосовых складок, левой и правой, парные за исключением одной. При гипотонусных расстройствах повреждение наступает в одной, максимум двух парах мышц на самой периферии их иннервации. После лечения и специальных голосовых тренировок возможно восстановление их тонуса, поэтому данную патологию принято относить к функциональным нарушениям.

     Миопатические парезы возникают на почве перенесенных инфекций — гриппа, острых респираторных  и вирусных заболеваний, при длительных перенапряжениях голоса. Нередко несколько причин действует в совокупности. Особо неблагоприятны для голосового аппарата так называемые «малые простуды», при которых на фоне небольших катаральных явлений и легкой отечности слизистой оболочки носоглотки и гортани ведется активная голосовая нагрузка. Голос вынужденно форсируется, что часто приводит к парезам внутренних мышц гортани и гипотонусной дисфонии. Страдают мышцы, смыкающие голосовые складки, нарушается голосовая функция, а физиологическое дыхание остается нормальным. Однако выпадение функции одних мышц обусловливает нарушение действия их антагонистов (мышц- 
сжимателей) — аддукторов.

     Исследования  одного из основоположников отечественной  фониатрии Л. Д. Работнова (1932) показывают, что нарушение деятельности одной  мышцы влечет за собой нарушение  функции ее антагониста и отражается на работе не только гортанных мышц, но и далее от нее отстоящих  мышц, связанных с голосообразованием. Появляется боль в наружных мышцах гортани, происходит дискоординация функций  всех ее элементов, изменяются условия  реализации голосового акта, резко  укорачивается фонационный выдох.

     Дефекты голоса могут быть выражены от легкой осиплости до резкой охриплости и  даже афонии. Отмечается большая утомляемость голоса, напряжение и боль в мышцах шеи, затылка, а иногда и грудной  клетки. Ларингоскопическая картина  характеризуется несмыканием голосовых  складок, синхронная их подвижность  может сохраниться, но быстро истощается при фонации. Щель между голосовыми складками приобретает различные  формы в зависимости от того, какие  мышцы поражены.

     После вводной беседы психотерапевтической направленности, ориентирующей больного на ответственное отношение к  логопедическим занятиям, следует приступать к коррекции дыхания. Помимо дыхательной  гимнастики, выполняемой, если есть возможность, в кабинете лечебной физкультуры дыхательными упражнениями необходимо заниматься и на логопедических занятиях.

     3.2.Упражнения  для восстановления

     Главная задача восстановления голоса при миопатических  парезах — установление костно-абдоминального типа дыхания, удлинение фонационного выдоха и воспитание правильного  голосоведения. Некоторые упражнения комплекса «А», описанные выше, выполняются  при сочетании дыхания с произнесением  звука на мягкой атаке (исходное положение  — сидя на стуле):

     1) вдох через нос, выдох через  нос, имитируя стон;

     2) вдох через нос, выдох через  нешироко открытый рот с произнесением  на мягкой подаче голоса фонемы [а];

     3) вдох через рот, выдох через  нос, имитируя стон;

     4) вдох через нос, замедленный  выдох через нос, имитируя стон  с усилением в конце;

     5) вдох через нос, выдох через  неплотно сжатые губы с длительным  произнесением слегка приглушенного  двугубного звука [в];

     6) вдох через нос, выдох толчками, т.е. кратковременно задерживая  дыхание, через рот с имитацией  стона.

     При выполнении дыхательных упражнений необходимо следить за тем, чтобы  вдох всегда был быстрым, а выдох  как можно более продолжительным.

     Расстройства  голоса при гипотонусных нарушениях так же, как и при хронических  ларингитах, которые часто осложняются  миопатическими парезами, сопровождаются парестезиями — рядом неприятных ощущений в глотке и гортани. Для  их устранения (или облегчения) целесообразно  использовать прием, снимающий ощущения першения в горле. Задержав дыхание, при закрытом рте и неплотно сжатых зубах беззвучно «произносить»  звук [ы] два-три раза подряд. Массаж в течение 1—2 мин круговыми движениями большого и указательного пальцев  передней поверхности шеи, начиная с области корня языка и спускаясь к ключичным впадинам, ослабляет мышечные зажимы и настраивает голосовой аппарат к работе. Такой массаж можно проводить 6—7 раз в день, первый раз — утром натощак.

     Дыхательные упражнения и массаж поверхности  шеи подготавливают голосовой аппарат  к фонации, с нахождением оптимального тона голоса. Как уже описывалось  выше, полноценный звук голоса легче  всего получить при произнесении сонорных [м, н, л]. Они обладают достаточно большим возвратным импедансом, не требуют сильного напряжения гортани. Одномоментно вызвать звучный голос  при подаче «в маску», т.е. в верхнем  резонаторе, не представляет больших  трудностей. При сомкнутых губах, без напряжения издается как бы стон на мягкой атаке звука и ощущении вибрации переносицы и темени. Методом  проб и ошибок, с неоднократными повторениями попыток, подбирается  наиболее чистое звучание голоса. Правильность полученного тона определяется на слух и по ощущению комфорта в голосовом  аппарате. Если такие попытки не дают желаемого результата, что иногда возможно у людей с плохим музыкальным  слухом, применяется другой прием. Тон  задается звучащим камертоном. Камертон С-128 ставится на темя и обучающемуся предлагается «подстроить» голос в  тон звучания камертона. Для лучшего  ощущения звука «в маске» уже после  того, как полноценный тон найден, можно при мягком «мычании» слегка похлопывать по крыльям носа. В  дальнейшем этот прием используется и при произнесении слоговых упражнений.