Лекции по "Основам психотерапии"

1. Наше общее благополучие  должно стоять на первом месте;  личное выздоровление зависит  от единства АА.

2. В делах нашей группы  есть лишь один высший авторитет  - любящий Бог, воспринимаемый  нами в том виде, в котором  Он может предстать в нашем  групповом сознании. Наши руководители  всего лишь облеченные доверием  исполнители, они не приказывают.

3. Единственное условие  для того, чтобы стать членом  АА, - это желание бросить пить.

4. Каждая группа должна  быть вполне самостоятельной,  за исключением дел, затрагивающих  другие группы или АА в целом.

5. У каждой группы есть  лишь одна главная цель - донести  наши идеи до тех алкоголиков,  которые все еще страдают.

6. Группе АА никогда  не следует поддерживать, финансировать  или предоставлять имя АА для  использования какой-либо родственной  организации или посторонней  компании, чтобы проблемы, связанные  с деньгами, собственностью и  престижем, не отвлекали нас  от нашей главной цели.

7. Каждой группе АА  следует полностью опираться  на собственные силы, отказываясь  от помощи извне.

8. Сообщество Анонимных  Алкоголиков должно всегда оставаться  непрофессиональным объединением, однако наши службы могут нанимать  работников, обладающих определенной  квалификацией.

9. Сообществу АА никогда  не следует обзаводиться жесткой  системой управления; однако мы  можем создавать службы или  комитеты, посредственно подчиненные тем, кого они обслуживают.

10. Сообщество Анонимных  Алкоголиков не придерживается  какого-либо мнения по вопросам, не относящимся к его деятельности; поэтому имя АА не следует  вовлекать в какие-либо общественные  дискуссии.

11. Наша политика во  взаимоотношениях с общественностью  основывается на привлекательности  наших идей, а не на пропаганде; мы должны всегда сохранять  анонимность во всех наших  контактах с прессой, радио  и кино.

12. Анонимность - духовная  основа всех наших традиций, постоянно  напоминающая нам о том, что  главным являются принципы, а  не личности.

Сообщество АА издает информационные брошюры, переиздает основные книги: "Анонимные  Алкоголики", "12 шагов и 12 традиций", "Жить трезвым".

23. Методы групповой психотерапии, применяемые для работы с больными  алкоголизмом и членами их  семей. 

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ Психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом (Рожнов В. Е., 1979; Филатов А. Т., 1979, и др.). Значителен вклад в лечение алкоголизма с помощью психотерапии отечественных ученых прошлого - А. А. Токарского (1896), И. В. Вяземского (1904) и особенно В. М. Бехтерева, развившего предложенный И. В. Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголизма. В лечебную триаду В. М. Бехтерева, принципиально сохранившую свое значение до настоящего времени, входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Из различных вариантов  коллективной психотерапии алкоголизма, широко использовавшейся В. М. Бехтеревым, наибольшее признание в настоящее  время получил метод В. Е. Рожнова (1982), разработанный автором на основе концепции эмоционально-стрессовой психотерапии (см. Коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова). Гипнотическому воздействию здесь также предшествуют психотерапевтические беседы, лечебное влияние которых закрепляется в  гипнозе (последний проводится по предложенной автором методике удлиненных - не менее 1-1,5 часа - сеансов гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условно-рефлекторная тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В. Е. Рожновым также предложена и реализована в практических условиях методика лечения больных алкоголизмом в системе психотерапевтических заводских профилакториев.

В основе многих методик  лежит выработка аверсии к запаху, виду, вкусу алкоголя и даже его словесному обозначению. Обычная цель аверсивной терапии алкоголизма - добиться полного отказа от алкоголя посредством выработки тошнотно-рвотной реакции на него путем приема его в сочетании с фармакологическими препаратами, вызывающими рвотную реакцию (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.), с препаратами, приводящими к задержке дыхания, или в сочетании с болезненной электростимуляцией. Еще в 1915г. В. М. Бехтерев предлагал примешивать к алкогольным напиткам вещества, вызывающие отвращение, подчеркивая условно-рефлекторную сущность методики. В 1933 г. на основе этой идеи И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном была предложена методика, в которой прием алкоголя сочетался с подкожными инъекциями апоморфина. Предлагались и другие методы, основанные на выработке условной тошнотно-рвотной реакции в ответ на запах и вкус алкоголя. В методике Н. В. Канторовича (1929) прием алкоголя сочетался с болевым воздействием электрокожных раздражителей. А. М. Иванов и соавт. (1975) описывают вариант этой методики, когда аверсия к алкоголю вырабатывается путем сочетания действия синусоидального модулированного тока с видом, запахом, вкусом и словесным обозначением алкогольных напитков. Электроды при этом накладывают на переднебоковые поверхности шеи. Выработке отрицательного условного рефлекса способствует применяемая врачом императивная суггестия или же потенцирующая и опосредующая психотерапия.

Существуют и другие методы аверсивной терапии, используемые при лечении алкоголизма, - вербальная аверсивная терапия, которая заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного внушения сопровождается рвотной реакцией.

До настоящего времени  продолжаются попытки использования  в терапии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее является нормализация вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка может способствовать закреплению  аверсивной реакции, поэтому используется как важный компонент терапии алкоголизма в качестве активного метода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания (Филатов А. Т., 1979).

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности  в себе, которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом, в состоянии  абстиненции (в том числе и  достаточно длительной) используются методы поведенческой терапии - систематическая  десенсибилизация и др.При лечении алкоголизма применяются также и другие методы поведенческой психотерапии. К ним относится, в частности, тренировка самоконтроля. В качестве такой методики можно рассматривать применявшуюся в 50-х гг. попытку обучения пациентов контролируемому употреблению алкоголя. Пациент обучался определять уровень алкоголя в крови по появляющимся у него на лице пятнам или чувству оцепенения. У него была возможность сравнивать свое самочувствие с записанной на видеомагнитофоне реакцией. Применялся также электрошок, когда пациент пил чересчур большими глотками, большими порциями или когда содержание алкоголя в крови превышало определенный уровень. Другие поведенческие методы, состоящие в обучении альтернативному поведению (работа над снижением позитивной ценности пития и тренировка супружеской пары), находят применение в большинстве терапевтических программ. В последние годы в психотерапии больных алкоголизмом используются также технические подходы нейролингвистического программирования.

Большая часть методов  терапии больных алкоголизмом (гипнотерапия, апоморфинотерапия, аутотренинг и др.) применяется в группах, что способствует повышению эффективности лечебного воздействия.Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе, как отмечают Б. М. Гузиков (1982), Б. М. Гузиков, Риббшлегер (Ribbschlager М.), О. Ф. Ерышев и др. (1989), является ее эволюция от гетеро- и аутосуггестивных воздействий, направленных на выработку отвращения к алкоголю, от разъясняющей терапии в группах к глубокому анализу личности больного, системы его ценностных отношений, имеющему своей целью повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого - отказ его от употребления алкоголя. Учитывая роль психосоциальных факторов в возникновении, течении, компенсации и декомпенсации алкоголизма, важнейшее место в его комплексном лечении следует отвести групповой психотерапии. Нежелание человека, страдающего алкоголизмом, признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.

В исследованиях отечественных  авторов, как и во многих зарубежных работах, подчеркивается, что групповая  психотерапия при алкоголизме обычно включена в более широкую программу  лечебно-восстановительных воздействий: купирование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем  использования медикаментозных  и общеукрепляющих средств, индивидуальная психотерапия (рациональная, гипноз и  др.), поддерживающая психотерапия, трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия  и т. п. (Зобнев В. М., 1981; Мейроян А. А., 1981, Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1982; Мелик-Парсаданов М. В., 1983, и др.). Что касается форм групповой психотерапии, то при алкоголизме основу ее составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.).

Дифференцируя цели групповой  психотерапии при алкоголизме на задачи первого (изменение отношения  к болезни, преодоление алкогольной  анозогнозии) и второго этапов (коррекция интрапсихических и межличностных проблем), И. В. Бокий и С. В. Цыцарев для их решения привлекают различные методики. Вначале это дискуссионные формы психотерапии (в том числе биографически-ориентированные занятия), лекции и др., затем наряду с дискуссией используются проективный рисунок, разыгрывание ролевых ситуаций, пантомима, поведенческие приемы. Сочетание последних, по мнению авторов, является более адекватным для воздействия на механизмы психологической защиты, анализа истинных мотивов поведения, идентификации больными своих эмоциональных состояний, выделения способов межличностного поведения, повышения адекватности представления о себе.

Особенностью групповой  психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного  компонента рациональной психотерапии.

Направляемое психотерапевтом  взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений  между ними, создает наиболее благоприятные  условия для обсуждения истории  жизни пациентов, нахождения путей  разрешения конфликтных ситуаций, как  связанных, так и не связанных  с алкоголизмом. Важным элементом  психотерапевтической тематики является формирование соответствующего реагирования пациента на возможные рецидивы болезни, т. е. готовности быстрого установления контакта с лечебными учреждениями. При необходимости на последних  занятиях обсуждаются перспективы  дальнейшего общения больных  друг с другом, их встречи в клубе  пациентов, лечившихся от алкоголизма, в летнем лагере и т. д. Сеансы групповой  психотерапии проводятся 2-4 раза в неделю по 1,5-2 часа в группах по 7-9 человек. Некоторые авторы считают предпочтительными  закрытые группы, включающие пациентов  с разными клиническими проявлениями алкоголизма, отличающихся по возрасту, профессии, образовательному уровню, с  различными сроками алкогольной  зависимости. Работа в гомогенных группах - рабочих, лиц с техническим или  гуманитарным образованием, людей, близких  по возрасту - менее эффективна. Занятия  проводятся одним или двумя психотерапевтами (в качестве котерапевта может выступать врач-нарколог или психолог). Важным показателем к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации к выздоровлению и особенно к участию в работе группы. Основными противопоказаниями могут быть явно негативное отношение больного к групповой психотерапии, выраженные симптомы деградации личности.

Необходимо подчеркнуть, что эффективность групповой  психотерапии при алкоголизме тесно  связана с семейной психотерапией, выступающей в качестве важного  дополнения к ней и проводимой обычно с самого начала лечения больного (психотерапия супружеских пар, в  группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и др.). При этом задача семейной психотерапии - выявление  основных конфликтов супругов, реконструкция  семейных отношений, адаптация семьи  к режиму трезвости, укрепление установок  больного на трезвость. Фридман и  др. (Friedman V. et al., 1976) исследовали 100 жен алкоголиков с целью выяснения их роли в выработке положительной мотивации к лечению у их мужей. Обнаружена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Одновременно установлено, что в тех семьях, где жены привлекались к психотерапии, в особенности групповой, отношения значительно улучшились.

Опыт двухлетней работы с  тремя группами супружеских пар (44 человека), проводимой врачом и психологом, обобщен в публикации В. М. Зобнева и Т. Г. Рыбаковой (1979). Супружеская психотерапия начиналась после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники. В качестве основы для создания групп поддерживающей психотерапии рассматривалось желание супружеской пары сохранить семью и участвовать в лечении. Занятия проводились 1 раз в неделю в первые 3 месяца, далее 2 раза в месяц в 1-й год работы и 1 раз в месяц на 2-м году психотерапии. Каждое занятие продолжалось 3-4 часа; психотерапия с группами дополнялась клубными формами работы.

Преемственность между групповой  и семейной психотерапией, добровольность участия в рамках различных организационных  форм (в амбулаторных, полустационарных и стационарных условиях), адекватность целей, задач и видов психотерапии этапам лечения - важные предпосылки  эффективности всей системы лечебно-восстановительных  воздействий при алкоголизме.

Опубликованные работы по психотерапии при алкоголизме отражают ее особенности для различных  категорий пациентов. В случае групповой  психотерапии пожилых алкоголиков  отмечается менее интенсивная групповая  динамика, пациенты более зависимы от активности психотерапевта, положительные  терапевтические результаты наблюдаются  на более поздних стадиях лечения, для включения группы в активную деятельность требуется гораздо  больше времени. Установлено, что терапевтически эффективнее группы, составленные из пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем  под влиянием психотравмирующих  обстоятельств в зрелом возрасте. При групповой психотерапии женщин, страдающих алкоголизмом, прежде всего приходится учитывать заинтересованность пациенток в разрешении таких проблем, как социально-психологическая изолированность, нарушения женской роли, трудности в общении с противоположным полом, в воспитании детей и др. При этом вопросы, связанные с преодолением алкогольной анозогнозии, сохраняя свое значение, отступают на второй план. Подчеркивается специфика отношений между психотерапевтом и группой пациенток: особое значение здесь приобретает наличие у психотерапевта достаточно выраженной эмпатии, отказ от осуждающих моральных оценок и пр.