Лекции по "Основам психотерапии"

Структура группы, групповые  роли и проблемы лидерства. Структура  группы является одновременно формальной и неформальной. Неформальная структура  складывается гораздо медленнее  формальной, поскольку определяется интерперсональным выбором. Члены группы занимают различные позиции в иерархии популярности и авторитета, власти и престижа, осознают и исполняют различные роли.

Шиндлер описал четыре наиболее часто встречающиеся групповые роли. Альфа — лидер, который импонирует группе, побуждает ее к активности, составляет программу, направляет, придает ей уверенность и решительность. Бета — эксперт, имеющий специальные знания, навыки, способности, которые требуются группе или которые она высоко ценит. Эксперт анализирует, рассматривает ситуацию с разных сторон, его поведение рационально, самокритично, нейтрально и безучастно. Гамма — преимущественно пассивные и легко приспосабливающиеся члены группы, старающиеся сохранить свою анонимность, большинство из них отождествляют себя с альфой. Омега — самый «крайний» член группы, который отстает от других по причине неспособности, отличия от остальных или страха.

Для невротических пациентов  характерны достаточно стереотипные роли. Психотерапевтическая группа предоставляет  возможности для их выявления, коррекции  и расширения ролевого диапазона  и репертуара. Лидерство в группе — важная составляющая групповой  динамики, тесно связанная с проблемами руководства, зависимости, подчинения и соперничества. Отношение к  психотерапевту, который является формальным лидером группы, в разные фазы развития психотерапевтической группы может  быть различным и изменяющимся. Роль неформального лидера в группе также  не является стабильной, соперничество, борьба за власть занимают существенное место в групповом процессе. Во взаимоотношениях с лидером пациенты проявляют собственные амбивалентные  тенденции и установки, связанные  с проблемами ответственности, безопасности, самостоятельности, руководства, подчинения и зависимости.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для  ее членов, потребность участия и  сотрудничества при решении общих  задач, взаимное тяготение индивидов  друг к другу. Групповая сплоченность является необходимым условием действенности  и эффективности групповой психотерапии. Она рассматривается также как  аналог психотерапевтических отношений  между пациентом и психотерапевтом  в процессе индивидуальной психотерапии. Формирование сплоченности группы имеет  важное значение для психотерапевтического процесса. Члены таких групп более восприимчивы, способны к искреннему проявлению собственных чувств в конструктивной форме (в том числе и негативных). Они готовы к обсуждению групповых конфликтов, несмотря на возникающие напряжение и неприятные переживания, проявляют неподдельную заинтересованность друг в друге и желание помочь.

Групповое напряжение возникает  в связи с несовпадением ожиданий участников группы с реальной групповой  ситуацией, несовпадением их личных устремлений, необходимостью соизмерять свои потребности, желания, позиции, установки  с другими членами группы, обращением к болезненным проблемам и  переживаниям.

Противоположным напряжению состоянием является расслабление, разрядка, раскованность. Однако в контексте  групповой динамики в качестве противоположности  напряжению рассматривается групповая  сплоченность, которая означает взаимное тяготение членов группы друг к другу  и обеспечивает поддержку, принятие и безопасность. Напряжение действует  как центробежная сила, возникающая  в результате групповых конфликтов и столкновений между участниками  группы, и направлена на разъединение, а групповая сплоченность — как  центростремительная сила, направленная на сохранение группы, как прочность  и устойчивость. Групповая сплоченность и напряжение выполняют в группе противоположные функции: первая является стабилизирующим фактором (под ее влиянием члены группы чувствуют  поддержку и определенную безопасность), а вторая — побуждающим фактором (она ведет к неудовлетворенности  и стремлению что-либо изменить). Учитывая противоположные функции напряжения и групповой сплоченности, многие авторы обращают внимание на необходимость  поддержания в психотерапевтической группе динамического равновесия между  ними.

Напряжение является следствием внутригрупповых конфликтов, неудовлетворенности  или подавления тех или иных потребностей участников группы. Так, например, начало работы психотерапевтической группы, как правило, характеризуется высоким  уровнем напряжения, что обусловлено  расхождением между ожиданиями пациентов  и реальной ситуацией в группе, в частности, поведением психотерапевта, который прямо не направляет, не инструктирует и не руководит  группой. Возникающее и растущее напряжение побуждает участников группы к активности, обсуждению актуальной групповой ситуации и собственных  позиций и ролей. Напряжение в  группе связано с внутренним напряжением  каждого члена группы и сопровождается самыми разнообразными чувствами и  состояниями — тревогой, страхом, подавленностью, враждебностью, агрессивностью. Обычно в ситуациях напряжения пациенты демонстрируют привычные, характерные  для их поведения в реальной жизни  стереотипы, подавляют свои чувства, пытаются их скрыть, проецируют на других или открыто выражают, что само по себе имеет важное диагностическое значение и дает материал для дальнейшей психотерапевтической работы.

Возникающее в группе напряжение может играть как положительную, так и отрицательную роль. Слишком  высокое или слишком длительное напряжение, холодная, неприязненная, враждебная атмосфера, если она не компенсируется групповой сплоченностью и положительными эмоциями, может привести к дезорганизации работы в группе, к уходу отдельных  ее участников и даже к распаду  группы. Однако и слишком низкий уровень напряжения не является позитивной характеристикой групповой динамики и процесса групповой психотерапии. Ощущение полного комфорта, спокойствия, равновесия не способствует раскрытию  пациентами собственных проблем, конфликтов и переживаний, проявлению типичных стереотипов поведения и защитных механизмов, пациенты стараются сохранить  комфортную атмосферу, не замечая или  игнорируя возникающие в группе проблемы и конфликтные ситуации. Группа превращается в приятное дружеское  сообщество, не выполняющее, однако, никакой  психотерапевтической функции. Если напряжение в группе слишком высоко, то члены  группы не в состоянии действенно решать проблем, они жалуются, что  отношения между ними нарушены. Если же, наоборот, напряжение слишком мало, то члены группы будут отдавать предпочтение более удобным, легким, бесконфликтным взаимным контактам, а не подробному разбору собственных проблем, который  сопровождается негативными эмоциями. Оптимальный уровень напряжения в группе способствует проявлению и  вскрытию групповых и индивидуальных конфликтов и проблем, конфронтации и взаимной критике, предоставляя группе уникальный материал для эффективной  работы и собственно психотерапии, что в конечном счете приводит к позитивным изменениям у участников группы.

В качестве положительных  функций группового напряжения можно  указать, что оно полезно и  необходимо как движущая сила, импульс, постоянно стимулирующий усилия изменить свое состояние; фактор, поддерживающий ориентацию проводимого в группе обсуждения отрицательных переживаний  и чувств, фактор, активизирующий проявление непривычных стереотипов поведения.

Уровень напряжения должен контролироваться групповым психотерапевтом, который иногда использует соответствующие  приемы для усиления или ослабления напряжения в группе. Напряжение, причины  его возникновения, способы разрешения подобных ситуаций являются важными  темами групповой дискуссии. В целом  напряжение в группе играет положительную  роль, если поддерживается его оптимальный  уровень, а также динамическое равновесие между групповым напряжением  и групповой сплоченностью.

Актуализация прежнего эмоционального опыта (проекция). В процессе групповой  психотерапии у пациентов актуализируется  прежний эмоциональный опыт и  прошлые стереотипы межличностных  отношений во взаимодействии с окружающими. Реакция каждого участника группы на другого определяется не только влиянием конкретного человека или  групповой ситуации, но и переносом  собственного отношения к какому-либо человеку или событию в прошлом  на актуальную групповую ситуацию. Психотерапевтическая группа представляет собой модель той реальности, в  которой находится пациент в  жизни. Здесь он проявляет те же чувства, отношения, установки, типичные для  него стереотипы поведения. Это предоставляет  важнейший материал для психотерапевтической работы, выделения, анализа и переработки  неадекватных эмоциональных и поведенческих  стереотипов, собственной невротической  проблематики. Подбор состава психотерапевтической группы во многом определяется именно необходимостью создания условий для  проекции, актуализации прошлого эмоционального опыта, которые предполагают как  можно большую вариативность, разнообразие личностных особенностей, эмоционального реагирования и поведения участников группы.

15. Цели и задачи группы. Групповое  напряжение и групповая сплоченность  как феномены группового психотерапевтического  процесса.

Групповая сплоченность понимается как привлекательность группы для  ее членов, потребность участия в  группе и сотрудничество при решении  общих задач, как взаимное тяготение  индивидов друг к другу. Групповая  сплоченность является необходимым  условием действенности и эффективности  групповой психотерапии. Она рассматривается  также как аналог психотерапевтических отношений между пациентом и  психотерапевтом в процессе индивидуальной психотерапии. Кратохвил указывает, что групповой сплоченности содействуют: удовлетворение личных потребностей членов группы, как актуальных, так и потенциальных; цели всей группы, которые находятся в согласии с индивидуальными потребностями; выгоды, которые из этого членства следуют; ожидание несомненной пользы; разного рода симпатии между участниками группы, их взаимное тяготение; мотивированность членов группы; дружеская, располагающая атмосфера; престиж группы; влияние групповой деятельности, соперничество с другими группами. Формирование сплоченности группы имеет важное значение для психотерапевтического процесса. Члены таких групп более восприимчивы, способны к искреннему проявлению собственных чувств в конструктивной форме (в том числе и негативных). Они готовы к обсуждению групповых конфликтов, несмотря на возникающие напряжение и неприятные переживания, проявляют неподдельную заинтересованность друг в друге и желание помочь.

  Групповое напряжение  возникает в связи с несовпадением  ожиданий участников группы с  реальной групповой ситуацией,  несовпадением их личных устремлений,  необходимостью соизмерять свои  потребности, желания, позиции,  установки с другими членами  группы, обращением к болезненным  проблемам и переживаниям. Напряжение  может выражаться в агрессивности,  злости, раздражении, неприятии,  страхе, отчуждении. Однако напряжение  в группе играет и позитивную  роль как фактор, побуждающий  членов группы к активности, к  изменениям.

Групповая динамика — чрезвычайно  важное понятие. Именно использование  групповой динамики в лечебных целях  определяет специфику групповой  психотерапии как психотерапевтического  метода. Групповая динамика — это  совокупность внутригрупповых социально-психологических  процессов и явлений, характеризующих  весь цикл жизнедеятельности малой  группы и его этапы — образование, функционирование, развитие, стагнацию, регресс, распад. Иначе, это учение о  силах, структуре и процессах, которые  действуют в группе. Группа при  этом рассматривается как общность людей, характеризующаяся ограниченным числом членов (до 20 человек), непосредственными  контактами, распределением ролей и  позиций, взаимозависимостью участников, общими целями, ценностями и нормами, а также постоянным составом. 
В психотерапии групповая динамика представляет собой научную основу для психотерапевтического процесса в группе, поскольку в терапевтических группах находят свое выражение все групповые феномены. Применительно к групповой психотерапии групповая динамика рассматривается как совокупность взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта. Кратохвил определяет групповую динамику как совокупность групповых действий, интеракций, характеризующих развитие или движение группы во времени, которая является результатом взаимоотношений и взаимодействий членов группы, их деятельности и воздействий внешнего мира. К характеристикам групповой динамики относятся: цели и задачи группы, групповые роли и проблемы лидерства, групповая сплоченность, напряжение в группе, актуализация прежнего эмоционального опыта, формирование подгрупп, фазы развития психотерапевтической группы. 
Цели и задачи группы. Как правило, групповой психотерапевт прямо не информирует участников группы о групповых целях. Формирование и принятие их членами группы создает основу для терапевтической активности. Определенная направленность действий позволяет участникам группы понять смысл и осознать значение групповых действий, происходящих в группе событий, удовлетворяет индивидуальные потребности участников, особенно при совпадении индивидуальных и групповых целей. Существенной проблемой в начале работы психотерапевтической группы является формирование собственно психотерапевтических целей и преодоление существенного расхождения между общегрупповыми целями и довольно часто обнаруживающимися неконструктивными, антипсихотерапевтическими целями отдельных участников группы. Кратохвил следующим образом формулирует цели психотерапевтической группы: разобраться в проблемах каждого участника; помочь ему понять и изменить собственное состояние; постепенно изменить слабую приспособляемость, достигая адекватной социальной адаптации; предоставлять информацию о закономерностях интерперсональных и групповых процессов как основы для более эффективного и гармоничного общения с людьми; поддерживать процесс развития личности в смысле роста своего собственного личностного и духовного потенциала; устранять болезненные признаки и симптомы.

16. Формирование подгрупп. Фазы  развития психотерапевтической  группы.

Формирование подгрупп и  их влияние на функционирование группы. В группах довольно часто наблюдается  тенденция к образованию подгрупп. Подгруппы возникают согласно определенному принципу (возрастному, половому, интеллектуальному и пр.), влияя на деятельность психотерапевтической группы. Негативное воздействие оказывает «закрытость» подгрупп, их нежелание обсуждать со всеми частные проблемы. Образование подгрупп, их цели, нормы, роль в групповом процессе может быть темой продуктивной групповой дискуссии. 
Фазы развития психотерапевтической группы определяются прежде всего сменой преобладающих типов взаимодействия и взаимоотношений между участниками группы, основным типом групповых интеракций.

Специфический фазный характер процесса групповой психотерапии, который  обнаруживается на уровне как общегрупповых переменных, так и индивидуальнопсихологических показателей, признается психотерапевтамипрактиками и исследователями групповой психотерапии. Существование различной периодизации группового процесса определяется разными теоретическими ориентациями, схемами наблюдения и параметрами, исследование которых послужило основанием для выделения определенных Ф. р. п. г. Однако на описательном уровне у большинства авторов обнаруживается больше сходства, чем различий, что позволяет говорить об относительно едином понимании процесса групповой психотерапии.

Первая Ф. р. п. г. представляет собой период образования группы как таковой и совпадает с  поступлением пациентов в клинику  и их адаптацией к новым условиям. Пациенты имеют различные установки  и ожидания относительно лечения: более  или менее реалистические, оптимистические  или пессимистические, направленные на выздоровление или амбивалентные, но практически для всех вначале  характерны преувеличение роли фармакотерапии и симптоматических методов лечения,отсутствие адекватных представлений о психотерапии вообще и групповой психотерапии в частности, стремление перенести ответственность за процесс и результаты лечения на психотерапевта, непонимание значения собственной активности в достижении положительных результатов лечения, ожидание от врача директивного поведения в роли руководителя. Эти установки проявляются в надежде на различного рода направляющие инструкции психотерапевта, пациенты ждут от него указаний, руководства, активных действий.

Вторая Ф. р. п. г. также  характеризуется высоким уровнем  напряжения, но, в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождается пассивностью пациентов, здесь поведение  их становится более активным, аффективно заряженным, со скрытой или явной  агрессией по отношению к психотерапевту. Происходит борьба за лидерство, место  в группе, обостряются внутригрупповые  конфликты, четко распределяются роли, растет сопротивление. Важной составляющей этой фазы является наличие у пациентов  агрессивных чувств к психотерапевту, который воспринимается либо как непрофессионал, либо как холодный, безразличный человек, не желающий помочь группе и демонстрирующий свою оторванность, отстраненность от нее. Однако группа далеко не всегда и не сразу открыто проявляет свои чувства к психотерапевту, поскольку рассматривает его как формального лидера, официальное лицо, стоящее вне критики, выражать агрессивные чувства к которому запрещено. В таком случае в качестве объекта приложения агрессивных чувств может избираться один из членов группы либо сам метод как бы безотносительно к психотерапевту. Главными темами в этот период являются открытое выражение чувств к психотерапевту, обсуждение актуальной ситуации в группе, сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности касающихся ожиданий пациентов и дальнейшего функционирования группы. Помочь выйти из этой ситуации может только открытая конфронтация группы с психотерапевтом, а по сути — со своими собственными чувствами, так как открытое выражение чувств в отношении психотерапевта, с одной стороны, является предпосылкой для развития истинной сплоченности, а с другой — уже в этот период создает благоприятные условия для вскрытия и анализа многих значимых для пациентов проблем, таких как поиск поддержки, зависимость и самостоятельность, подчинение и доминирование, ответственность, соперничество, взаимоотношения с авторитетами (в том числе и с родителями), атрибутирование негативных эмоций и т. д. Многие из этих проблем переносятся больными на психотерапевта, и выход на них и частичная их переработка могут быть осуществлены уже на этой фазе за счет анализа взаимоотношений с психотерапевтом. В группе, прошедшей фазу псевдосплоченности, конфронтация с врачом, открытое выражение эмоций происходят более спонтанно и интенсивно.