Поведенческая терапия

Цели психологической помощи:

s обеспечение условий для научения, т.е. помощь в овладении новым поведением;

S формирование новых социальных умений;

S преодоление вредных привычек;

S овладение навыками саморегуляции и др.

Роли и функции консультанта:

S выполнение четко фиксированной роли учителя (наставника);

S принятие на себя роли модели, образца для подражания.

Ожидания от клиента:

S желание сотрудничать с психологом;

S активность;

*/ готовность ставить цели и добиваться их, экспериментируя с новым поведением;

•/ желание применять новые формы поведения в повседневной жизни.

Главная задача психолога-бихевиориста — помочь изменению неэффективного, неадаптивного поведения клиента. Психолог вместе с клиентом пытается вмешаться в жизненные условия последнего с целью их изменения. Бихевиоральный анализ основан на следующих конструкциях:

/. Установление отношений между психологом и клиентом. Психологи-бихевиористы демонстрируют высокий уровень эмпатии, внутренней гармоничности и способности к контакту, а также теплоту и уважение к клиенту. Они отличаются внутренней силой, умением устанавливать раппорт, взаимопонимание, тщательно выстраивать структуру интервью, объяснять клиенту основные технические приемы и их смысл, вследствие чего клиент принимает активное участие в процессе консультирования.

2. Определение проблемы через  операционализацию поведения. Психолог-бихевиорист в наиболее организованной (по сравнению с другими направлениями) форме занимается сбором информации о клиенте. Общее представление о проблеме клиента в терминах бихевиоризма — это знание того, как клиент себя ведет. Жизнь последнего рассматривается как цепь отдельных поступков. Психолог работает с «тем, что есть», что можно уви-

деть в реальном поведении клиента, и что можно изменить благодаря научному планированию.

Пример. Клиент жалуется на то, что он боится, испытывает чувство страха. В психодинамическом подходе необходимо найти корни страха в прошлом, в гуманистическом — изменить представления клиента о мире. В бихевиоралъном консультировании психолог ставит задачу определить, что конкретно делает клиент, когда чувствует страх.

Психолог: Вы сказали, что чувствуете страх. Расскажите конкретнее, что Вы при этом делаете?

Клиент: Бывает, что я не хочу выходить из дома. Иногда ощущаю безысходность.

Психолог: А что происходит с Вашим телом?

Клиент: Иногда меня бьет дрожь... Бывает, мне так страшно, что я не могу уснуть, не сплю целую ночь. Прислушиваюсь к каждому скрипу, все время страшно напряжен.

Эти два вопроса пояснили для психолога поведение, связанное со страхом. Нежелание выходить из дома, дрожь, бессонница, напряжение — эти «операции» можно увидеть, измерить, сосчитать. Неясным остается «ощущение безысходности»-, т.е. требуется операционализация предложения «Иногда ощущаю безысходность

 Психолог: Вы говорили, что иногда ощущаете безысходность. Могли бы Вы подробнее рассказать об этом?

Клиент: Я не могу пошевелить рукой, не могу заниматься делами, у меня совсем нет энергии. Иногда я плачу от собственного бессилия.

Психолог: Значит, безысходность для Вас — это скованность, бездействие, слезы... Вы, кажется, так говорили?

Таким образом, психолог связывает расплывчатое чувство страха клиента с более конкретными действиями — операциями.

Целью операционализации поведения является перевод неясных слов в объективные действия, которые можно наблюдать — операции. Ключом к операционализации служит следующий вопрос: «Могу ли я видеть, чувствовать, осязать понятия, которые употребляет мой клиент?»

3. Понимание всего контекста проблемы через функцио 
нальный анализ. Второй задачей психолога-бихевиориста являет 
ся установление понимания того, как клиент ведет себя в «естес 
твенном окружении». В рамках бихевиоризма анализ проводится 
по трехступенчатой модели:

1. предыстория;
2. результирующий поступок;
3. последствия такого поведения.

Устанавливая причинно-следственные связи, психолог приходит к пониманию последовательности событий, лежащих в основе поведения клиента, т.е. к пониманию функциональной картины, исходя из которой он разрабатывает программу изменения картины событий. Цель любого функционального анализа — разобраться в системе поощрений клиента, таких как внимание, одобрение, деньги, еда, материальные ценности, привязанность, признание. Нельзя забывать о наказаниях, одним из которых является игнорирование человека.

4. Установление социально важных целей для клиента. На 
этой стадии психолог вместе с клиентом вырабатывают конкрет 
ные и достижимые цели. Нужно строить конкретные планы на бу 
дущее, ставить определенные задачи: научиться плавать, изучить 
иностранный язык, найти работу. Психолог-бихевиорист не будет 
использовать в своей работе такое широкое понятие, как страх, а 
разобьет его на наблюдаемые, конкретные единицы поведения и 
будет учить клиента поступать так, чтобы его жизнь стала более 
успешной и счастливой.

Психолог акцентирует внимание на конкретных действиях и поступках. Клиент должен делать что-то конкретное: видимое, слышимое, ощущаемое.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

     1. ТРЕВОЖНЫЕ  СОСТОЯНИЯ. Клинические исследования  в различных странах показали,  что поведенческая терапия эффективна  при лечении фобических расстройств,  более того, поведенческая терапия  является  лечением выбора при фобиях.   Главной техникой является систематическая экспозиция  (понятие "экспозиция"  объединяет все техники,  основанные на  предъявлении объекта страха);  дополнительно при некоторых   агорафобических нарушениях  используются  когнитивно-поведенческие стратегии (когнитивное реструктурирование, поведенческая супружеская терапия и др.).  Большинство пациентов вылечивается,  и это подтверждается  катамнестическими  сведениями длительностью от пяти до десяти лет. Терапевтические неудачи отмечаются от 10 до  40  %  при  агорафобии   (G.T. Wilson, 1989).

     2. СЕКСУАЛЬНЫЕ  НАРУШЕНИЯ. Общепризнано, что поведенческая  терапия  является предпочитаемой  при сексуальных расстройствах, так как импотенция,  преждевременная  эякуляция,  оргазмические дисфункции  и  вагинизм.  Наиболее известный   пример - двухнедельная программа лечения сексуальных  дисфункций (Masters i Johnson, 1970,1979)

     3. МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ  И СУПРУЖЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ.  Тренинг  социальных умений  и тренинг  утвердительного поведения используется  в широком диапазоне межличностных  проблем - от  ограничения социально-поведенческого  репертуара до социофобии. Поведенческая   супружеская   терапия   (Jacobson   i   Margolin,1979) -  метод  обучения  партнеров  позитивным и   продуктивным способам  достижения  желаемых  поведенческих  изменений друг в друге.

     4. ХРОНИЧЕСКИЕ  ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.  Поведенческая  терапия неэффективна при острых  психических расстройствах.  Поведенческие  процедуры (преимущественно талонная  система) являются методом  выбора  у пациентов с выраженными  изменениями личности и низким  уровнем самообслуживания  (Paul  i  Lentz, 1977)

     5. ДЕТСКАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ.  С самого начала возникновения  поведенческой терапии ее методы  используются при лечении различных  видов нарушений в детском  возрасте. Сюда относятся нарушения  поведения,  агрессивность,  делинквентность. Талонное подкрепление широко используется при лечении гиперактивного поведения.  Успех поведенческой терапии  в улучшении успеваемости гиперактивных  детей  приводит  к  убеждению, что  поведенческая терапия должна дополнять широко распространенную медикаментозную терапию для контроля  гиперактивности, или даже являеться альтернативной лекарственной терапии в некоторых случаях (O` Leary, 1980)

     Общепризнано, что   аутизм  является  особенно  тяжелым  расстройством детского  возраста с плохим прогнозом. Традиционные психологические  методы  лечения  и фармакотерапия  оказались  неэффективными. Поведенческие же  методы достигли  здесь заметного  успеха. По сообщению Lovaas  интенсивное длительное поведенческое лечение аутистичных  детей  в 47%  случаев  приводит к нормальному интеллектуальному и   поведенческому функционированию.  Другие 40%  обнаруживали   легкое отставание и направлялись в школы для детей с речевыми задержками.  В контрольной группе  аутистичных  детей  только 2%  достигли нормального функционирования.  Эти результаты являются самыми лучшими,  полученными  когда-либо  при лечении аутистичных детей.

 Энурез оказался одной из наиболее  курабельных  проблем   при лечении методами поведенческой терапии.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

     Чаще всего  поведенческая терапия  является  краткосрочной, но и терапия, длящаяся  от 25 до 50 занятий, - обычное  явление. Возможно и более длительное  лечение.

     В типичных  случаях  поведенческий  терапевт  заключает  контракт с пациентом  на проведение  лечения  длительностью   от двух до трех месяцев  ( приблизительно 8-12 занятий) и в   конце этого лечения оценивает  его.  Отсутствие  улучшения   является поводом  для терапевта пересмотреть,  точно ли им   концептуализирована проблема пациента,  использует  ли  он   подходящие техники или нужно применить другие,  нет ли каких-то личных проблем у него как терапевта,  не  будет  ли   передача больного другому терапевту или использование другой формы лечения более полезными.  При завершении лечения   терапевт обычно избегает внезапного его прекращения. Имеет  место постепенное сокращение числа занятий от одного  раза  в неделю до одного раза в две недели, до одного раза в месяц и т.д.  Кроме того,  постепенно уменьшается активность   терапевта, занятия могут быть короче,  чем прежде,  иногда это могут быть контакты с пациентом по телефону.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Систематическая десенсибилизация

Систематическая десенсибилизация представляет собой постепенное преодоление привычек к реакциям невротической тревоги. У пациента вызывают физиологическое состояние, несовместимое с тревогой, обычно релаксацию, после чего подвергают его действию раздражителя, вызывающего слабую тревогу. После привыкания к слабому раздражителю сила его увеличивается, пока на чрезвычайно сильный раздражитель пациент не научится реагировать как на слабый, с последующим полным исчезновением тревоги. Метод сходен с техникой кормления кошек в присутствии вызывающих тревогу раздражителей возрастающей интенсивности. Систематическая десенсибилизация полезна при лечении неврозов, не связанных с межличностным взаимодействием, при которых тренинг ассертивного поведения эффекта не дает; в частности, речь идет о фобиях или о тех пациентах, у которых одно только присутствие другого человека вызывает страх.

Десенсибилизация предполагает обучение пациента релаксации по Джекобсону (Jacobson, 1938) на протяжении 6-7 занятий, перемежающихся с практикой в домашних условиях по 15 минут два раза в день. Вначале расслабляются мышцы рук, затем головы и лица (вторая и третья сессия), шеи и плеч (четвертая сессия), спины, живота и груди (пятая сессия) и, наконец, нижних конечностей (шестая сессия).

Одновременно с тренингом релаксации создается иерархия тревоги. «Иерархия тревоги представляет собой перечень вызывающих тревогу раздражителей, ранжированных в соответствии с выраженностью вызываемой ими тревоги» (Wolpe, 1990, р. 160). Иерархия строится на основе анамнеза пациента, его результатов по личностному опроснику Уиллоби и опроснику страха, а также исходя из тестов, включая домашнюю работу пациента по составлению перечня всех ситуаций, мыслей или чувств, которые его как-либо пугают или беспокоят. Разные страхи группируются по темам. Раздражители или ситуации не обязательно пережить лично, достаточно мысленно их представить. Базовые объективные страхи сюда не включаются и, естественно, не подлежат воздействию десенсибилизации.

Эти темы являются общими и должны разрабатываться применительно к конкретным ситуациями, которые вошли в иерархию. У этих ситуаций может быть ряд особенностей, в частности размер помещения и длительность пребывания в случае клаустрофобии. Иерархия должна быть сформирована так, чтобы пациент ранжировал пункты соответственно выраженности тревоги с использованием шкалы от 0 до 100. Ниже приведен пример иерархии (со значениями по шкале субъективных единиц дистресса) для высокотревожной пациентки в ситуации экзамена (Wolpe, 1990, р. 167).

1. По дороге в университет  в день экзамена (95).

2. При ответах на экзаменационные  вопросы (90).

3. Пребывание за дверьми  помещения, где проходит экзамен (80).

4. Ожидание результатов  экзамена (70).

5. Знакомство с содержанием  экзаменационного билета (60).

6. В ночь накануне экзамена (50).

7. За день до экзамена (40).

8. За два дня до экзамена (30).

9. За три дня до экзамена (20).

10. За четыре дня до  экзамена (15).

11. За неделю до экзамена (10).

12. За две недели до  экзамена (5).

Если пациенту не удается достичь адекватной релаксации, могут быть использованы лекарственные препараты (диазепам или кодеин), кислородные коктейли, гипноз (примерно в 10% случаев) или создание успокаивающих мысленных образов. Когда пациент достаточно расслабился, психотерапевт описывает и предлагает ему представить нейтральную сцену. Далее начинается собственно процедура десенсибилизации: пациенту предлагают вообразить наименее тревожную сцену из иерархии (например, пункт 12 в приведенной выше иерархии) и поднять палец, когда удастся ее представить достаточно четко; психотерапевт позволяет мысленному образу сохраняться в течение нескольких секунд (от 5 до 7), прерывая пациента словами «Остановите сцену», затем просит пациента оценить степень возникшей тревоги (используя шкалу от 0 до 100). После этого применяется релаксация продолжительностью 10-30 секунд, причем количество предъявляемых сцен варьирует в зависимости от особенностей пациента. Как правило, сессии обычно длятся 15-30 минут и назначаются один-два раза в неделю.