Поведенческая терапия

            МОДЕЛИРОВАНИЯ     Терапевты часто  обучают пациентов желаемому поведению,   демонстрируя или моделируя его.  Например,  десенситизация   in vivo  может  быть особенно эффективной,  когда терапевт   показывает пациенту, как нужно вести себя спокойно в ситуациях, вызывающих чувство страха.  В одном случае терапевт   показал пациентке,  страдающей сильной фобией пауков,  как   убивать пауков хлопушкой, и научил ее этому искусству дома   с помощью набора резиновых пауков (MacDonald i  bernstein,   1074).

ТРЕНИНГ УТВЕРДИТЕЛЬНОГО ( УВЕРЕННОГО )   ПОВЕДЕНИЯ И СОЦИАЛЬНЫХ УМЕНИЙ

     Эта методика  предназначена для  неуверенных  пациентов,   которые неспособны  открыто выражать свои чувства и не умеют отстаивать свои законные права.  Они часто эксплуатируются другими,  испытывают тревогу в социальных ситуациях и  страдают от низкого самоуважения. Как и техники систематической десенситизации, тренинг самоуверенности также основан на использовании  реакции,  антагонистической  страху:  активное, самоутверждающее  поведение несовместимо с чувствами страха и тревоги.  Человек,  страдающий социофобией, избегает встреч  с  людьми из-за возможных негативных последствий: пассивность,  неуверенность, робость, дефезивное  поведение, как правило, не вызывают одобрения у других людей.

     Тренинг проводится  в группах.  В процессе занятий  пациент убеждается,  что самоутверждающее поведение приводит к   изменению реакций окружающих.  Это в свою очередь подкрепляет такое поведение,  приводит к повышению  самооценки  и  еще большей уверенности в себе. Заметим, что самоутверждающее поведение не означает агрессивности,  скорее это прямое выражение  как  позитивных,  так и негативных чувств в   отстаивании своих прав при уважении прав других.

     Моделирование  и  ролевые  игры являются главными  техническими средствами тренинга  самоуверенности.  Терапевт помогает  пациентам  быть  более открытыми  и экспрессивными в  социальных  ситуациях.  Например,  пациент,  который боится  попросить повышение  заработной платы, может приобрести  необходимые умения,  несколько  раз проигрывая в ролевой игре  эту ситуацию с терапевтом  или другими членами группы. Внимание  придается развитию невербального  и вербального  экспрессивного  поведения,  то  есть телесным  позам, постановке  голоса, контакту  глаз.  Затем терапевт  поощряет  пациента  выполнять утвердительные  действия  в  реальной обстановке   для того, чтобы обеспечить генерализацию.

     Помимо усиления  утвердительного поведения тренинг  предназначен для улучшения коммуникативных  способностей, включая активное  слушание,  предоставление обратной  связи, установление доверия через  самораскрытие.

               ПОЗИТИВНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ     В методиках позитивного подкрепления  используются принципы оперантного  обусловливания  для  установления связей  между поведением и его последствиями.  Подкрепление систематически используется терапевтами для изменения проблематичного поведения - от грызения ногтей,  детской  возбудимости и подростковой делинквентности до шизофрении и отказа от пищи.

     Пример. Анна, четырехлетняя девочка, нормально  общалась  с учителями и другими  взрослыми  людьми,  но  была  робка,   молчалива и замкнута  с детьми. Психолог, работающий в  школе, заметил, что учителя неумышленно  награждали ее замкнутость чрезмерным  вниманием и уговорами.  Тогда  была разработана программа модификации  поведения  девочки.  Учителя   должны были уделять внимание  Анне только тогда,  когда она  играла с другими детьми или  по  крайней  мере  находилась  вблизи от них. Позднее учителя стали награждать Анну только за настоящее взаимодействие с детьми. Игры в одиночестве также  игнорировались.  В результате Анна начала проводить больше времени с детьми,  чем со взрослыми (Allen  et   al.,1964).

     Чтобы улучшить  поведение пациентов с выраженными  нарушениями личности или умственной  отсталостью, находящихся в   психиатрических  учреждениях,  поведенческие терапевты  разработали так  называемую ТАЛОННУЮ  СИСТЕМУ (Ayllon i Azrin,   1968, Kazdin i Bootzin,1972), при которой желаемое поведение награждается талонами, которые больные затем обменивают на сладости,  прогулки,  просмотр телевизора  и  другие  привилегии. Персонал в сотрудничестве с пациентами составляет список желаемых целей поведения (мишеней поведения)  в зависимости  от особенностей поведения каждого пациента.  Эти цели могут состоять в требовании говорить яснее,  выполнять домашнее задание,  играть с другими детьми,  приводить в порядок постель и т.д. Затем устанавливается прейскурант, согласно  которому  пациент  получает определенное количество талонов сразу после достижения той или иной цели поведения.

     Талонная система  может быть очень эффективной  в изменении поведения.  В некоторых  иссделованиях показано,  что у психически больных с выраженными апато-абулическими  изменениями личности,  талонная  система улучшала существенным   образом их внешний вид,  социальное взаимодействие, манеры  за столом  и  в то же время уменьшила странности в поведении. Самым существенным было то, что талонная система подготовила пациентов  с выраженными расстройствами поведения  к жизни вне стен психиатрической больницы (Ayllon i Azrin,  1968)

          ТЕХНИКА ВЫЗЫВАНИЯ ОТВРАЩЕНИЯ     Техника вызывания  отвращения  (аверзивная терапия) использует принципы классического обусловливания. Так,например, алкоголиз  лечат сочетанием небольших доз спиртного с  веществами, вызывающими рвоту или другие неприятные ощущения. Удары  электрического  тока  применяют для устранения  невротического заикания, дрожания рук, половых извращений,  ночного энуреза

     Описываемый  вид терапии впервые был обоснован  В.М.Бехтеревым (1917, 1925). Им было указано  на то, что при лечении хронического  алкоголизма давно применявшимся  сочетанием алкоголя с веществами,  вызывающими рвоту, в основе терапии  лежит выработка рвотного  условного  ("сочетательного", по  Бехтереву)  рефлекса.  Мелечения алкоголизма  впрыскиванием апоморфина перед приемом алкоголя был  впервые применен в России И.Ф.Случевским и А.А.Фрикеном в 1933  году.

НАКАЗАНИЕ     В отличие от аверсивного  обусловливания,  при  котором  неприятной стимул  сочетается  с нежелательным поведением,   наказание следует после нежелательного  поведения.  Например, пациенту  с треморной формой писчего спазма предлагается освоить задачу попадания металлической палочкой в ряд  отверстий все  уменьшающегося  диаметра,  расположенных на   пластине. Точное попадание в эти отверстия  избавляют  его  от электрического разряда. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстия и к замыканию электрической цепи. Пациент при  этом  испытывает удар электрического тока.  При  спастической форме писчего спазма пациент пользуется  специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит  также к замыканию электрической цепи и,  следовательно,  к  наказанию. В  процесс тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.

              ПРОЦЕДУРА САМОКОНТРОЛЯ

     Поведенческие  терапевты стремятся к тому,  чтобы  пациентов (и дети, и взрослые) играли активную роль в определении  целей лечения и в выполнении  терапевтической  программы. Для  этого  используется  много  процедур  самоконтроля   (Bandura,1977,Kanfer,1977). Самоконтроль  является  основой  успешной саморегуляции  поведения.  Благодаря ему пациенты   начинают лучше осознавать свои  специфические  проблемы  и   действия. Терапевт  помогает  пациенту определять цели или   устанавливать стандарты,  управляющие поведение. При лечении избыточного  веса, например,  совместно устанавливается   ежедневное потребление калорий.  Вероятность успешного самоконтроля повышается  при формулировании предельно специфических, ясных и краткосрочных  целей.  Например,  нельзя  формулировать цель  в такой неопределенной форме,  как: "Со   следуюшей недели я ограничу себя в еде";  нужна  четкая  и   конкретная установка: "Я  буду  потреблять  в день не более   1200 калорий". Неудача в достижении нечетких целей вызывает негативную  самооценку у пациентов,  в то время как успешное выполнение конкретных и ясных целей ведет  к  самоподкреплению, что усиливает вероятность того,  что самореуляторное поведение будет поддерживаться и дальше.

     В качестве  одного  из методов самоконтроля  можно рассматривать прогрессивный  релаксационный тренинг, применяемый  для преодоления стрессовых реакций, включая бессоницу, головные боли и гипертонию.  Методы  биологической  обратной связи, используемые  для лечения различных психосоматических расстройств,  также относятся к категории процедур самоконтроля.

             КОГНИТИВНОЕ РЕСТРУКТУРИРОВАНИЯ

     Терапевтические  методы  этой  категории основываются  на  предложении, это эмоциональные  расстройства  являются  результатом  дезадаптивных стереотипов мышления (когниций). В  задачу когнитивного  реструктурирования   (R.Lazarus,1971)   входит изменение этих порочных когниций. Терапевты обучают   пациентов заменять в стрессовых ситуациях (публичное  выступление, экзамен, неприятный разговор) дезадаптивные когниции на спокойные,  разумные мысли  типа:"  Спокойно,  ты справишься с этим,если только сконцентрируешься на задаче и  обратишь мысли о том,  чтобы быть совершенным". Среди этих  методов широко    известен    тренинг   прививки   стресса  (D.Meichenbaum,1985), при котором пациент воображает,  что  находится в  стрессовой  ситуации,  и  использует при этом  приобретенные им  новые  когнитивные  навыки.   Рационально-эмотивная терапия  Ellis  (1962)  и когнитивная терапия  Beck (1976) также являются формами когнитивного реконструирования, сочетающими когтитивный и поведенческий методы.

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКЕ

     Этот случай  заимствован  у  G.T.  Wilson i K.D.O`Leary   (1980).

Пациент Б., 35 лет, из благополучной семьи, женат,имеет   двух сыновей 8 и 5 лет. Он страдает упорным эксгибиционизмом на  протяжении  последних  20  лет:  неожиданно  перед  взрослыми женщинами обнажает гениталии примерно 5-6 раз  в  неделю. 15 лет психоаналитического лечения (с перерывами),   несколько госпитализаций в психиатрические стационары и  6   лет тюремного заключения за девиантное сексуальное поведение не помогли пациенту изменить свое явно  неконтролируемое поведение.  В настоящее время ему предъявлено судебное   обвинение в том,  что он обнажался перед взрослой женщиной  в присутствии детей. Стало очевидном, что ему грозит пожизненное заключение в связи с частыми нарушениями  закона  и  неэффективностью длительного  и  дорогого психиатрического  лечения. Незадолго до явки в  суд  психоаналитик  пациента направил его к поведенческому  терапевту  испытать последний шанс.

     Пациент был  госпитализирован и ежедневно  в течение полутора месяцев проходил курс психотерапии - всего около 50  часов. Уделив  некоторое  время  на развитие доверительных  отношений, так чтобы пациент  чувствовал  себя  комфортно,  раскрывая интимные  подробности  своих  проблем,  терапевт  провел ряд интенсивных бесед для определения специфических  социальных и психологических факторов, которые поддерживали девиантное поведение пациента.  С  разрешения  пациента были также опрошены его родители и жена.

     Чтобы получить  образец его эксгибиционистского  поведения, в больнице была организована ситуация, которая близко   напоминала условия,  при которых пациент эксгибиционировал  в реальной жизни. Две привлекательные женщины (из персонажа  лоликлиники) сидели в приемной,  читая журналы,  а пациенту  нужно было войти,  сесть напротив них и начать эксгибиционировать. Несмотря на искусственную обстановку,  он сильно   возбудился и мастурбацией почти довел себя до оргазма. Все  происходящее было записано на видеокассету.  При просмотре  пациентом в  последующем этой записи была изменена его реакция на эту сцену путем регистрации степени эрекции.

     На основе  проведенной  оценки  поведения  была выяснена   детальная картина  внутренних и внешних стимулов  и реакций,   приводящих к  актам  эксгибиционизма.  Например,  если он,  проезжая на машине  мимо трамвайной остановки, видел  на ней   одиноко стоящую  женщину,  то эта картина каждый  раз приводила в движение такой  стереотип мыслей и образов,  который   заставлял его,  объехав  квартал, вернуться и совершить акт   эксгибиционизма. Или гнев,  который он испытывал в  горячем   споре с отцом,  и который не мог сдерживать,  также иногда  вызывал желание эксгибициорировать. Чем больше пациент думал об обнажении,  тем навязчивее становилась мысль по отношению к конкретной женщине и ее реакциях.  Его поведение  выходило из-под контроля, и он уже не думал о последствиях   своих действий.  Пациент надеялся,  что жертва будет выражать одобрение его действиям в какой-либо форме - улыбаться или  делать  сексуально  окрашенные  комментарии.  Хотя иногда так и случалось,  однако большинство женщин игнорировало его, а некоторые вызывали полицию.

     Пациент думал  о поведенческой терапии как  о методе,  с  помощью которого  у него выработается условный  рефлекс (при  этом он сам будет  пассивен) и его проблема исчезнет. Терапевт постоянно разрушал  его иллюзии,  объясняя,  что  успех может быть  достигнут  только  при его активном участии на  всех этапах терапевтической программы.  Ему было объяснено  также, что не существует автоматического лечения его проблемы, но что он сможет научиться новым поведенческим стратегиям самоконтроля,  которые, если их применять осознанно  и в надлежащее время, дадут ему возможность избежать девиантного сексуального поведения.

     Как и в  большинстве сложных  клинических  случаев,  при   лечении использовалось  несколько  техник  для модификации   различных компонентов расстройства.  Собственное понимание   пациентом  своей проблемы состояло в  том,  что его внезапно   охватывало  желание,  которое он не в  состоянии был контролировать, и  поэтому его действия были "невольными". Анализ   последствий событий, которые каждый раз предшествовали  обнажению, изменил  убеждение пациента  в том,  что он не мог   контролировать своего поведения. Ему было показано, что он  сам  превращал  относительно слабый  начальный импульс к обнажению  в непреодолимую навязчивость,  из-за того, что находился под  влиянием неадекватных мыслей  и чувств и совершал действия, усиливающие соблазн. Ему объяснили, что разрывать эту  патологическую  поведенческую цепочку и применять  стратегии самоконтроля, которым  он научится в процессе лечения,  надо  в  самом  начале возникновения  желания,  когда оно еще слабо.  Для  этого  вначале  надо  научиться  осознавать свои мысли, чувства  и поведение и узнавать ранние  сигналы опасности.