Поведенческая терапия

     Поскольку  желание обнажаться часто вызывалось  у пациента специфическими  состояниями  напряжения,  его   научили уменьшать  напряжение с помощью прогрессивной  релаксации.

     Применялся  также  тренинг  утвердительного   поведения,  чтобы помочь  пациенту  конструктивно совладать с чувствами   гнева и выражать его приемлемыми  способами,  а  не  искать   разрядки в  девиантном поведении.  Используя ролевую игру,   терапевт моделировал подходящую реакцию.  Кроме того пациент получал  подкрепляющую  биологическую  обратную связь,  когда в результате  репетиций  находил  более  эффективные  способы реагирования  на события,  вызывающие гнев.  С помощью техники  скрытого  моделирования  пациент   научился  представлять себя в ряде ситуаций, которые обыкновенно заканчивались обнажением,  но при этом реагировать альтернативными способами,  например, снимать напряжение с помощью релаксации, выражать гнев подходящим образом, вспоминать о   том, что его может задержать полиция,  или просто избегать   этих ситуаций.

     Применялось  также  аверсивное обусловливание:  во время   повторных просмотров пациентом видеозаписи эксгибиционистской сцены в непредсказуемые моменты в наушниках раздавался громкий,  субъективно непереносимый,  звук  полицейской сирены. Если  поначалу пациент с удовольствием и сексуальным возбуждением смотрел запись,  то постепенно он потерял  к ней сексуальный интерес. Он сообщил, что испытывает значительные трудности в сосредоточении внимания на этой сцене, поскольку  ожидает пугающих его звуков полицейской сирены. Сирена  также  систематически  сочеталась  с   рядом  представлений различных ситуаций,  в которых пациент обнажался. В добавление к этому пациент научился связывать воображаемые внушающие  отвращение  (аверсивные)  события  с   перверзными мыслями и образами.  Например, воображение такого неприятного события, как задержание полицией, сочеталось с мыслями об эксгибиционизме. Для оценки эффективности лечения в процессе его у пациента периодически оценивали степень сексуального возбуждения при просмотре видеозаписи измерением пениальной эрекции.

     Кроме занятий  с терапевтом пациент получал  домашние задания, которые включали  в себя прежде всего самоконтроль  и  ведение дневниковых записей  возникающих перверзных желаний,   для того чтобы научиться распознаванию самых ранних признаков рецидива. Другие домашние задания включали: выполнение релаксационных  упражнений;  связывание  в воображении  аверсивных образов с переверзными сексуальными фантазиями;  репетиция утвердительного  поведения  (когда  оно уместно) при взаимодействии с другими пациентами и персоналом. Степень утвердительного  поведения  оценивалась  персоналом с помощью прямого наблюдения.

     Наконец жена  пациента,  после разговора с  терапевтом о  сотрудничестве  и очевидных успехов в  осуществлении  терапевтической программы, согласилась  на участие в нескольких  совместных  занятиях с мужем,  в которых  использовались поведенческие методы  улучшения коммуникации и взаимодействия  супругов. Хотя  поведенческая  диагностика  показала,  что  эксгибиционистское поведение  пациента  не являлось прямым  результатом несчастливого брака или отсутствия сексуального поведения с женой,  терапевт исходил из того, что улучшение функционирования в этой сфере поможет пациенту укрепить и поддержать контроль, приобретенный им в ходе выполнения программы, над отклоняющимся сексуальным поведением. После выписки из больницы пациент продолжал контролировать мысли и чувства, связанные с эксгибиционизмом, систематически занимался  релаксацией,  упражнялся  в сочетании   аверсивных образов с мыслями об обнажении.  Каждую  неделон отсылал  свои  записи  на анализ терапевту - процедура,   предназначенная для  генерализации  изменений  в  реальной   жизни и поддержания самоконтроля.  Для закрепления достигнутых успехов через четыре месяца   после выписки  пациент  вернулся  в  больницу на недельный  срок для интенсивного лечения по  той  же  терапевтической   программе.

 Благодаря рекомендации  терапевта суд приговорил пациен  та условно. Катамнез длительностью в пять лет показал, что   пациент воздерживается от эксгибиционизма