Шпаргалка по "Основам нейропсихологии"

мозжечок,  различные  отделы  ретикулярной  формации,  ретикулярные  структуры  спинного  мозга.

Конечной инстанцией экстрапирамидных влияний являются те же мотонейроны спинного мозга, к  которым 

адресуются импульсы и пирамидной системы (рис. 34).

Четкая анатомическая граница между пирамидной и экстрапирамидной системами отсутствует (рис. 35).

Они обособлены анатомически только на участке пирамид, в продолговатом мозге. Однако функциональные

различия между  этими системами достаточно отчетливы. И особенно ясно они проявляются в клинике

локальных поражений  головного мозга. Нарушения  двигательных  функций,  возникающие  при  различных  локальных  поражениях  мозга,  можно 

подразделить  на  относительно  элементарные,  связанные  с  поражением  исполнительных,  эфферентных

механизмов движений, и более сложные, распространяющиеся на произвольные движения и действия и 

связанные преимущественно  с поражением афферентных механизмов двигательных актов.

Относительно  элементарные двигательные расстройства возникают при поражении подкорковых звеньев

пирамидной и  экстрапирамидной систем. При поражении  коркового звена пирамидной системы (4-го поля),

расположенного  в прецентральной области, наблюдаются  двигательные расстройства в виде парезов  или 

параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению.

Для  поражения 4-го  поля  характерен  вялый  паралич (когда  мышцы  не  сопротивляются  пассивному

движению), протекающий  на фоне снижения мышечного тонуса. Но при очагах, расположенных кпереди от

4-го  поля (в  6-м  и 8-м  полях  коры),  возникает  картина  спастического   паралича,  т.  е.  выпадений 

соответствующих движений на фоне повышения мышечного  тонуса. Явления паре-

зов вместе с  чувствительными расстройствами характерны и для поражения постцентральных отделов коры.

Эти  нарушения  двигательных  функций  подробно  изучаются  неврологией.  Наряду  с  этими 

неврологическими  симптомами  поражение  коркового  звена  экстрапирамидной  системы  дает  также 

нарушения сложных произвольных движений, о которых речь будет идти ниже.

При поражении  пирамидных путей в подкорковых  областях мозга (например, в зоне внутренней капсулы)

возникает  полное  выпадение  движений  (паралич)  на  противоположной  стороне.  Полное  одностороннее выпадение движений руки и ноги (гемиплегия) появляется при грубых очагах. Чаще в клинике локальных

поражений мозга  наблюдаются явления частичного снижения двигательных функций на одной  стороне 

(гемипарезы).

 

При  пересечении  пирамидного  пути  в  зоне  пирамид — единственной  зоне,  где пирамидный  и

экстрапирамидный  пути  анатомически  обособлены, —  произвольные  движения  реализуются  только  с 

помощью  экстрапирамидной  системы.  В 40-е  годы XX  века  эксперименты  по  пересечению  пирамид

проводились  английским  физиологом  С.  Тоуэром  на  обезьянах.  Оказалось,  что  обезьяна  способна

выполнять  целый  ряд  сложных  движений (захватывания,  манипуляции  с  предметами  и  др.).  Однако  в 

подобных  случаях  движения  становятся  менее  дискретными (т.  е.  более  грубыми).  В  захватывании

предметов начинает участвовать большее количество мышц. Кроме того, в движени-

204

ях,  где  требуется  участие  всех  мышц (типа  прыжка),  что  характерно  для  моторики  обезьян,  исчезают

точность  и  координированность.  Подобные  нарушения  движений  протекают  на  фоне  повышения 

мышечного тонуса.

Эти данные свидетельствуют  о том, что пирамидная система  участвует в организации преимущественно 

точных, дискретных, пространственно-ориентированных движений и в подавлении мышечного тонуса.

Поражение корковых и подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению  различных 

двигательных  расстройств.  Эти  расстройства  можно  подразделить  на  динамические  (т.  е.  нарушения 

собственно  движений)  и  статические  (т.  е.  нарушения  позы).  При  поражении  коркового  уровня

экстрапирамидной  системы (6-е и 8-е поля премоторной  коры), который связан с вентролатеральным  ядром 

таламуса,  бледным  шаром  и  мозжечком,  в  контралатеральных  конечностях  возникают  спастические

двигательные  нарушения. Раздражение 6-го или 8-го полей  вызывает повороты головы, глаз и туловища в 

противоположную сторону (адверзии), а также сложные  движения контралатеральных руки или  ноги.

Поражение  подкорковой  стриопаллидарной  системы,  вызванное  различными  заболеваниями 

(паркинсонизмом, болезнью Альцгеймера, Пика, опухолями,  кровоизлияниями в область базальных ядер и

др.),  характеризуется  общей  неподвижностью,  адинамией,  трудностями  передвижения.  Одновременно

появляются насильственные движения контралатеральных руки, ноги, головы — гиперкинезы. У таких 

больных  наблюдаются  и  нарушение  тонуса  (в  виде  спастичности,  ригидности  или  гипотонии),

составляющего основу позы, и нарушение двигательных актов (в виде усиления тремора —  гиперкинезов).

Больные теряют возможность себя обслуживать и  становятся инвалидами.

В настоящее  время разработаны хирургические (стереотаксические) и консервативные (фармакологические)

методы лечения  паркинсонизма. Суть первых состоит  в разрушении одной из «больных»  экстрапирамидных

структур (например,  вентролатерального  ядра  таламуса)  и  прекращении  патологического  возбуждения, циркулирующего  по  замкнутым  экстрапирамидным  путям.  В  зависимости  от  формы  паркинсонизма

разрушают также  либо зону паллидума, либо зону стриатума (в области хвостатого ядра или  скорлупы).

Зона  паллидума  (бледный  шар)  имеет  отношение  к  регуляции  медленных  плавных  движений  и  к

поддержанию тонуса (позы), в то время как зона стриатума (скорлупа и хвостатое ядро) в  большей 

степени

связана с физиологическим  тремором, переходящим при патологии  в гиперкинезы.

Избирательное поражение зоны паллидума (более  древней части, чем стриатум) может  привести к атетозу 

или хореоатетозу (патологическим волнообразным движениям  рук и ног, подергиванию конечностей  и т.

д.). Эти заболевания  хорошо изучены и описаны в  неврологических руководствах.

Поражение стриопаллидарных образований сопровождается еще  одним видом двигательных симптомов  — 

нарушением мимики и пантомимики, т. е. непроизвольных моторных компонентов эмоций. Эти  нарушения 

могут  выступать  либо  в  форме  амимии (маскообразное лицо)  и общей обездвиженности (отсутствие

непроизвольных  движений всего тела при различных  эмоциях), либо в форме насильственного  смеха, плача 

или  насильственной  ходьбы,  бега (пропульсии).  Нередко  у  этих  больных  страдает  и  субъективное

'переживание  эмоций.

Наконец, у таких  больных нарушаются и физиологические  синергии — нормальные сочетанные движения

разных  двигательных  органов (например,  размахивание  руками  при  ходьбе),  что  приводит  к 

неестественности  их двигательных актов.

Последствия  поражения  других  структур  экстрапирамидной  системы  изучены  в  меньшей  степени,  за

исключением, конечно, мозжечка. Мозжечок представляет собой  важнейший центр координации  различных 

двигательных  актов, «орган  равновесия»,  обеспечивающий  целый  ряд  безусловных  моторных  актов,

связанных  со  зрительной,  слуховой,  кожно-кинестетической,  вестибулярной  афферентацией.  Поражение 

мозжечка сопровождается разнообразными двигательными расстройствами (прежде всего расстройствами

координации  двигательных  актов).  Их  описание  составляет  один  из  хорошо  разработанных  разделов

современной неврологии.

Поражение пирамидных и экстрапирамидных структур спинного мозга сводится к нарушению функций 

мотонейронов, вследствие чего выпадают (или нарушаются) управляемые ими движения. В зависимости от

уровня поражения  спинного мозга нарушаются двигательные функции верхних или нижних конечностей (на

одной или на обеих сторонах), причем все местные  двигательные рефлексы осуществляются, как правило, нормально или даже усиливаются вследствие устранения коркового контроля. Все эти нарушения движений

также подробно рассматриваются в курсе неврологии.

Клинические наблюдения за больными, у которых имеется  поражение того или иного уровня пирамидной

или экстрапирамидной системы,

206

позволили уточнить функции этих систем. Пирамидная система  ответственна за регуляцию дискретных,

точных  движений,  полностью  подчиненных  произвольному  контролю  и  хорошо  афферентированных 

«внешней»  афферентацией (зрительной,  слуховой).  Она  управляет  комплексными  пространственно-

организованными  движениями,  в  которых  участвует  все  тело.  Пирамидная  система  регулирует

преимущественно  фазический  тип  движений,  т.  е.  движения,  точно  дозированные  во  времени  и  в

пространстве.

Экстрапирамидная  система  управляет  в  основном  непроизвольными  компонентами  произвольных

движений; к ним  кроме регуляции тонуса (того фона двигательной активности, на котором  разыгрываются 

фазические кратковременные  двигательные акты) относятся:

• ¦ поддержание позы;
• ¦ регуляция физиологического тремора;
• ¦ физиологические синергии;
• ¦ координация движений;
• ¦ общая согласованность двигательных актов;
• ¦ их интеграция;
• ¦ пластичность тела;
• ¦ пантомимика;
• ¦ мимика и т. д.

Экстрапирамидная  система управляет также разнообразными двигательными навыками, автоматизмами. В 

целом  экстрапирамидная  система  менее  кортиколизована,  чем  пирамидная,  и  регулируемые  ею

двигательные  акты в меньшей степени произвольны, чем движения, регулируемые пирамидной системой.

Следует,  однако,  помнить,  что  пирамидная  и  экстрапирамидная  системы  представляют  собой  единый

эфферентный механизм, разные уровни которого отражают разные этапы эволюции. Пирамидная система,

как  эволюционно  более  молодая,  является  в  известной  степени «надстройкой»  над  более  древними

экстрапирамидными  структурами,  и ее  возникновение  у  человека  обусловлено  прежде  всего  развитием 

произвольных  движений и действий.

26. Апраксии. Классификация апраксий по А.Р.  Лурия.

Апраксии – это нарушение произвольных движений и действий при поражении коры головного мозга, не сопровождающееся четкими элементарными двигательными расстройствами (парезы, параличи, нарушение тонуса и т.д.).

 

Лурия выделил 4 вида апраксий, которые зависят  от фактора поражения:

1. Кинестетическая апраксия. Нижняя теменная зона. 1, 2 и частично 40 поля. Преимущественно левое полушарие. Нарушается аферентация. Человек не получает обратную связь. Страдает праксис позы (невозможность придать части тела нужного положения). Не чувствует расположение пальцев руки и т.д. «Рука-лопата». Нарушаются все предметные действия, письмо, не может правильно взять ручку. Проба: апраксия - поза (показываем позы руки, Больной должен повторить). Усиление зрительного контроля помогает. С закрытыми глазами – недоступно.
2. Кинетическая апраксия. Нижние отделы премоторной области (нижний лоб). Нарушено плавное переключение с одной операции на другую. Элементарные персеверации – начав движение, Больной застревает (повтор операции). Нарушение письма. Осознают свою несостоятельность. Проба: кулак – ладонь – ребро; заборчики.
3. Пространственная апраксия. Теменно-затылочные отделы, особенно при левых очагах. Нарушены зрительно-пространственные контакты движений. Трудность выполнения пространственных движений: одеться, приготовить еду и т.д. Бытовая жизнь сложна. ПробыХэда: повторить движение. Возникает оптико-пространственная аграфия. Элементы букв. Невозможность соотнести свое тело с окружающим миром.
4. Регуляторная апраксия. Префронтальные отделы мозга. Нарушение речевой регуляции. Страдает контроль за протеканием движений и действий. Больной не может справиться с двигательными заданиями. Возникают системные персеверации (повторение всего действия). Сложность усвоения программы. Теряются навыки. Есть шаблоны и стереотипы, которые остаются. Результат с замыслом не сличаются.