Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание
Введение	4
Глава 1 Обязательное медицинское страхование в России: понятие, сущность, система	6
1.1 Понятие и сущность  медицинского страхования	6
1.2 Система медицинского  страхования в России	9
1.3 Принципы организации  обязательного и добровольного  медицинского страхования в России	12
Глава 2 Организация и основные тенденции реформирования медицинского страхования в России	16
2.1 Нормативно-правовое регулирование медицинского страхования на примере ОАО «Росгосстрах»	16
2.2 Основные направления  реформирования медицинского страхования в России на примере ОАО «Росгосстрах»	19
2.3 Анализ Территориального  фонда  обязательного медицинского  страхования (Республики Башкортостан)	22
Глава 3 Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России	26
Заключение	28
Список использованной литературы и других источников информации	30

 

 

 

 

 

 

Введение

 

 

На современном этапе развития общественных отношений в России, представляющий в перспективе широкие возможности выбора путей удовлетворения потребностей населения, выявляет  сложные проблемы, которая связана со здравоохранением населения. Оценка состояния общественного здоровья населения России неблагоприятная и указывает на серьезное неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения и ограничению его созидательного участия в улучшении социально - экономической ситуации в стране. В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ видно социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения [14].

Обязательное медицинское страхование - это составная часть государственного социального страхования, обеспечивающая гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного  социального страхования и обеспечивает  гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным [13, c. 56].

Актуальность курсовой работы заключается в том, что медицинское страхование становится популярнее с каждым днем, потому что медицинская страховка гарантирует гражданам РФ оказание квалифицированной медицинской помощи в любой, даже самой тяжелой ситуации. Медицинское страхование в РФ является  формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том числе в государственной и муниципальной системах здравоохранения) и профинансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование, как предмет специализации страхующей организации мало совместим с другими областями страховой деятельности, так как высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, значительный объем страхового возмещения. Таким образом,  распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие территориальные страховые фонды.

 Целью курсовой работы – определить  сущность и перспективу развития ОМС в России и провести анализ реформирования ОМС на примере ОАО «Росгосстрах».

В связи с целью были поставлены следующие задачи:

• охарактеризовать сущность и систему Обязательного медицинского страхования в России;
• провести анализ реформирования Обязательного страхования в России;
• определить проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России. Объектом исследования является Обязательное медицинское страхование в России. В качестве предмета исследования выступает ОАО «Росгосстрах».

 

 

 

Глава 1 Обязательное медицинское страхование в России: понятие, сущность, система

 

 

1. Понятие и сущность Обязательного медицинского страхования

 

Обязательное медицинское страхование в России регулируется Федеральным Законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятом 29 ноября 2010 года (с изменениями и дополнениями) [1].

Медицинское страхование  – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования [3, c. 136].

Законодательством определено право застрахованных по ОМС граждан на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории РФ в объеме Базовой программы ОМС, а на территории субъекта РФ, где выдан полис ОМС – в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования  [1].

Базовая программа обязательного медицинского страхования  утверждается постановлением Правительства России в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В ней перечислены виды и  нормативные объемы медицинской помощи. В субъектах (регионах) России на основе Базовой программы ОМС разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Территориальные программы по предоставляемым видам и объемам медицинской помощи не могут быть меньше, чем Базовая программа ОМС.  Они  могут  включать дополнительные виды  медицинской помощи, финансируемые за счет субъекта Российской Федерации. Таким образом, в своем регионе застрахованный по ОМС гражданин может получить медицинскую помощь в расширенном объеме (если это предусмотрено территориальной программой ОМС). Медицинская помощь по ОМС оказывается в медицинских организациях,  включенных  в реестр Территориального фонда ОМС.  Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ [2].

 На основе федеральной  программы высшие органы субъектов  РФ утверждают территориальные  программы ОМС, которые не могут  ухудшать условия оказания медицинской  помощи по сравнению с базовой программой [3, c. 23].

В качестве субъектов медицинского страхования могут выступать гражданине РФ, страхователи, страховые медицинские организации (страховщики), медицинские учреждения. Страхователями по обязательному медицинскому страхованию являются: для неработающего населения – Советы министров республик в составе РФ, органы государственного управления краев и областей, местная администрация; для работающего населения – предприятия и учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают как отдельные граждане, так и предприятия, представляющие интересы граждан [18].

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями,  пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах);
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Страхователем по ОМС в Российской Федерации является субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями [19].

Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты и другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со страховыми медицинскими организациями. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, на основании которого медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования. Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования [17].

Таким образом, обязательное медицинское страхование представляет собой государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программа ОМС.

 

1.2 Система Обязательного медицинского страхования в России

 

В России существует система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи [4, c. 67].

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Обязательное медицинское страхование имеет своей целью обеспечение граждан РФ бесплатной медицинской помощью в соответствии с действующими программами государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи [10, c. 88].

Система  Обязательного медицинского страхования многофункциональна и сложна, потому что ее инфраструктура содержит огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, каждая из этих моделей может иметь несколько типов реализации, которые зависят от  вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС [21].