Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

Система медицинского страхования предусматривает:

• медицинское страхование граждан РФ;
• медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляемое на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан;
• медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ;
• медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ и имеющих такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.

Базисом системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя  в медицинские учреждения, для  возмещения затрат за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. Основополагающим     принципом     организации     сферы здравоохранения в  условиях  рыночного  хозяйства  является  многофункциональность экономики  здравоохранения  и  многообразие  форм  организации  медицинского обслуживания   населения [22].

Более развитая  система социального медицинского страхования в Германии, Австрии, Франции, Нидерландах, Финляндии, различаются в лишь нескольких моментах. Обязательным условием отлаженного механизма медицинского страхования является четкое разделение функций производителя (медицинское учреждение), покупателя (страховая компания, больничная касса) и потребителя медицинской услуги. Отношения между тремя субъектами системы социального страхования опираются на договорную основу, и иные формы взаимного влияния не практикуются.  В России подавляющее число лечебных учреждений (ЛУ), включенных в систему ОМС, находится в муниципальной или федеральной собственности [24].

В настоящее время структура системы Обязательного медицинского страхования организационно структурированна во всех субъектах Российской Федерации. Законодательно определены субъекты медицинского страхования, в качестве которых выступают: застрахованные (работающие и неработающие граждане), страхователи, страховщики, медицинские учреждения, правоотношения которых регулирует система публично-правовых и гражданско-правовых (договорных) отношений, при этом сформирован кадровый потенциал системы. Страхователями работающих граждаждан являются работодатели, неработающих граждан – местные администрации субъектов Российской Федерации [11, c. 234].

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном  медицинском страховании  в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года. Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы  системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. В  2011 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8 141 медицинская организация, что сопоставимо с данными за 2010 год (8 142 медицинские организации) [1].

Информационное и нормативно-методическое обеспечение системы ОМС включает в себя:

• стандарты оказания медицинской помощи (устанавливаются Минздравом России);
• правила оценки качества лечебной помощи (устанавливается Минздравом России);
• порядок лицензирования медицинской деятельности (Минздрав России);
• информацию о бюджетных источниках финансирования учреждений здравоохранения, участвующих в системе ОМС (собирается Минздравом России и представляется в Минфин России);
• получение и проверку счетов за предоставление медицинской помощи, поступающих от лечебных учреждений (осуществляют страховые компании и территориальные фонды ОМС);
• разработку системы учета застрахованных в рамках ОМС и ведение сводного регистра застрахованных (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации
• формирование итогового отчета о реализации программы ОМС по итогам года в целом по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации в разрезе структуры заболеваемости и стоимости оказанной медицинской помощи по категориям застрахованных (осуществляет Минздрав России совместно с Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС).

Следует отметить, что Обязательное медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

1.3 Принципы организации обязательного и добровольного медицинского страхования в России

Медицинское страхование по характеру оказываемой помощи, подразделяется на обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной за счет средств Обязательного медицинского страхования (ОМС) в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования [15].

Обязательное медицинское страхование – один из наиболее важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Возникновение и развитие Добровольного медицинского страхования (ДМС) связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость полной или частичной оплаты медицинских услуг. Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида. Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ОМС использует принцип страховой солидарности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг, которые были оговорены в договоре страхования и за которые была уплачена страховая премия [8, c. 23].

Обязательное медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным. При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров). При индивидуальном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров). При индивидуальном страховании в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника) за счет собственных средств.

Обязательное медицинское страхование является своеобразной разновидностью государственного социального страхования: оно гарантирует равные возможности предоставления минимального объёма медицинской помощи неограниченному кругу лиц, все работающие граждане получают полисы ОМС через работодателя, а неработающие через орган исполнительной власти [7, c. 56].

Добровольное медицинское страхование является дополнительной программой к установленному объёму медицинской помощи,  действующих для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счёт средств определённого бюджета, личных взносов граждан, взносов работодателя [16].

Страховое покрытие по Добровольному медицинскому страхованию  определяется твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем конкретных медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Встречаются договоры медицинского страхования с открытым лимитом, т.е. без ограничения страховой суммы.

Добровольная медицинское страхование состоит из следующих принципов:

• добровольное медицинское страхование действует в силу закона, и на добровольных началах. Закон определяет подлежащие добровольному страхованию объекты и наиболее общие условия страхования.
•   выборочный охват добровольным страхованием, связанный с тем, что не все страхователи изъявляют желание в нем участвовать. Кроме того, по условиям страхования действуют ограничения для заключения договоров.
• добровольное медицинское страхование всегда ограниченно сроком страхования. При этом начало и окончание срока особо оговариваются в договоре, если страховой случай произошел в период страхования. Непрерывность добровольного страхования можно обеспечить только путем повторного перезаключения договоров на новый срок.
• добровольное медицинское страхование действует только при уплате разового или периодических страховых взносов. Вступление в силу договора добровольного страхования обусловлено уплатой разового или первого страхового взноса. Неуплата очередного взноса по долгосрочному страхованию влечет за собой прекращение действия договора [25].

Статьей 4 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ предусмотрены основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования:

• обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС;
• устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС;
• обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;
• государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;
• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС [1].

 Качественную медицинскую услугу при условии четкой организации, контроля и адекватной оплаты, заболевший может получить и в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС. Накопительная функция страхования в системе ОМС сведена к минимуму. Кроме того, в системе ОМС не происходит возмещения материального ущерба и не оказывается денежная помощь гражданам, а оплачиваются оказанные им услуги, что является особенностью медицинского страхования.

Глава 2 Организация и основные тенденции реформирования медицинского страхования в России

2.1 Нормативно-правовое регулирование медицинского страхования на примере ОАО «Росгосстрах»

Страховая компания «Росгосстрах»  – крупнейшая в России страховая компания, предоставляющая широкий спектр страховых услуг частным лицам и компаниям для защиты от самых разнообразных рисков. Каждый седьмой россиянин имеет полис обязательного медицинского страхования (ОМС), выданный компаниями группы «Росгосстрах». Численность застрахованных по ОМС составляет порядка 20 миллионов человек. Для удобства обслуживания застрахованных по ОМС на территории нашей страны  функционируют более 660 региональных представительств [20].

Обязательное медицинское страхование в России регулируется  Федеральным Законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятом 29 ноября 2010 года. Объемы, виды бесплатной медицинской помощи, условия ее предоставления и критерии качества, другие важные вопросы отражены в Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (Программа госгарантий). Составной частью Программы госгарантий является программа ОМС. Разрабатывается и принимается такая программа ежегодно на федеральном уровне, и далее на ее основе такие программы разрабатываются и принимаются  на уровне каждого региона [12, c. 34].

 В территориальной  программе госгарантий устанавливаются  целевые показатели критериев  доступности и качества медицинской  помощи. На их основании оценивается  уровень и динамика основных  показателей регионального здравоохранения, а также порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230.  Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2013 год. Приказ от 26 апреля 2012 г. № 407н «Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача». Приказ от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» [23].

Каждому, кто застрахован по обязательному медицинскому страхованию, необходимо знать свои права и обязанности, а также, куда обращаться при возникновении проблем.

Застрахованные по ОМС лица имеют следующие права:

• бесплатное получение медицинской помощи в медицинских организациях при наступлении страхового случая (болезнь, травма и т.п.) на всей территории России в объеме, установленном базовой программой ОМС и на территории, в которой выдан полис – в объеме территориальной программой ОМС (в каждом регионе своя);
• выбор страховой медицинской организации в порядке, установленном правилами ОМС путем подачи заявления;
• выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
• выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации лично или через своего представителя;
• получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи по ОМС;
• защиту персональных данных, собранных для ведения персонифицированного учета в ОМС;
• возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением либо ненадлежащим исполнением страховой медицинской организацией обязанностей по организации предоставления медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением, либо ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.