Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

Застрахованное лицо имеет право на выбор или замену страховой медицинской организации, перечень которых размещается территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети «Интернет» и дополнительно может опубликовываться иными способами. Страховая медицинская организация выдает полисы, ведет учет застрахованных граждан и оказанной им медицинской помощи, обязана информировать своих застрахованных о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, защищать их права и интересы. В каждом региональном подразделении ОАО «Росгосстрах» есть специализированные центры и отделы по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи, которые возглавляют высокопрофессиональные специалисты. Данные подразделения ведут прием обращений и жалоб граждан, осуществляют экспертный контроль оказанной застрахованным медицинской помощи. Полис ДМС в компании ОАО «Росгосстрах» предназначен для застрахованных от самого рождения (для пожилых людей возможно применение повышающих коэффициентов).

Вследствие этого обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования) осуществляется ОАО «Росгосстрах».

2.2 Основные направления реформирования медицинского страхования в России на примере ОАО «Росгосстрах»

За несколько лет осуществления обязательного медицинского страхования граждан в деятельности системы обязательного медицинского страхования выявилось достаточно проблем правового и экономического характера, которые требуют разрешения на уровне федерального закона. При этом за время существования системы обязательного медицинского страхования она приобрела достаточно четкую структуру взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования.

В рамках совершенствования системы обязательного медицинского страхования в ОАО «Росгосстрах» главным представляется определение порядка и источников финансирования, обеспечивающих оказание необходимой и достаточной медицинской помощи по ее видам и объемам. В федеральном законе о медицинском страховании должна быть установлена зависимость объема ответственности страховщиков от объема средств, перечисленных им страхователями. Средства обязательного медицинского страхования, находящиеся у медицинских страховых организаций, должны быть защищены от принудительного взыскания налоговыми органами, а также от взыскания по долгам, не связанным с деятельностью в рамках обязательного медицинского страхования. Кроме того, в федеральном законе об обязательном медицинском страховании следует четко разграничить контрольные функции фонда обязательного медицинского страхования и органа страхового надзора [5, c. 34].

По данным «Эксперт РА» реформа обязательного медицинского страхования не смогла решить ключевые проблемы российской системы здравоохранения: доступность и качество медицинских услуг по-прежнему остаются на низком уровне. Замена страховых методов управления рисками планированием и нормированием лишь усугубила эти проблемы. Эффективными методами повышения качества и доступности медицинских услуг должны стать страховые механизмы: возврат функций страховщиков страховым медицинским организациям, четкое определение места ДМС в системе здравоохранения, обязательное страхование профессиональной ответственности медиков.

В ОАО «Росгосстрах» объем платежей по ОМС за 9 месяцев 2012 года составил 524,6 млрд рублей, что на 19,3% выше, чем значение за 9 месяцев 2011 года. Увеличение темпов прироста взносов по ОМС в 2011 году связано с увеличением тарифа страховых взносов за работающее население с 3,1 до 5,1%, а также с увеличением взносов за неработающее население. Объем рынка ДМС (без учета страхования выезжающих за рубеж) за 2012 год составил 101,5 млрд рублей, что на 8,8% выше значения 2011 года. Рынок страхования ДМС растет в основном за счет инфляции. Все крупные клиенты, способные оказать значимое влияние на темпы прироста взносов по ДМС, уже несколько лет покупают страховые полисы. Небольшое влияние на рост взносов по ДМС оказывает покупка средними и малыми предприятиями полисов медицинского страхования для своих сотрудников. Однако покупка предприятиями полисов ДМС для своих сотрудников пока не является правилом, а, скорее, исключение. Основная причина – достаточно высокая стоимость полиса ДМС даже для корпоративных клиентов.

Аналитики «Эксперт РА» считают, что в случае четкого разграничения услуг по ОМС и ДМС возрастет качество системы здравоохранения. За счет более широкого охвата населения совместными продуктами ОМС в комплексе с ДМС и в связи с сокращением периода окупаемости повысится мотивация страховых компаний к созданию собственных высокотехнологичных клиник. Увеличение доступности качественной медицинской помощи за счет снижения стоимости полиса ДМС приведет к устранению «серых» платежей.

Однако в последний момент реформирование здравоохранения было отложено, что оказалось, несомненно, правильным политическим решением. Неудачное начало монетизации льгот показало неготовность чиновников к проведению реформ, низкий уровень организации, недостаточное информационное и социально-психологическое обеспечение нововведений. Массовые протестные выступления населения вынудили искать компромиссные варианты дальнейшего проведения реформ и идти на значительные финансовые затраты. В целях ослабления социального напряжения Правительством России было принято решение о досрочном повышении пенсий и увеличении размера ее прибавки, а также о введении для льготников единого проездного билета.

В проекте социально-экономического развития ОАО «Росгосстрах» на среднесрочную перспективу отдельный раздел посвящен реформе здравоохранения, целью которой является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Гарантируемые объемы, медицинской помощи должны конкретизироваться на основе стандартизации медицинских технологий. Для каждого вида заболеваний на федеральном уровне должны быть разработаны и утверждены клинические протоколы, включающие перечни медицинских услуг и лекарственных средств, а также алгоритмы выполнения медицинских услуг. Планируется перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, сокращение части излишних мощностей больниц, использование их для оказания медико-социальной помощи, обеспечение первоочередного развития первичной медико-санитарной помощи, осуществление широкой программы развития общих врачебных практик, обеспечение перехода от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов медицинской помощи, переход к новым методам оплаты труда медицинских работников.

В совокупности эти программные мероприятия должны дать толчок крупным преобразованиям в системе здравоохранения, повысить ответственность граждан за состояние собственного здоровья, улучшить финансовое обеспечение отрасли, повысить качество и доступность медицинской помощи, а также усилить ее профилактическую направленность.

2.3 Анализ Территориального фонда обязательного медицинского страхования (Республики Башкортостан)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС)  реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд Обязательного медицинского страхования (ОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и уставом Федерального фонда ОМС. Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. По состоянию на 1 января 2011 года в систему ОМС РФ входили 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования. Наполнение территориальных фондов происходит, в основном, за счёт налогов, включая часть единого социального налога, зачисляемую на счета ТФОМС (Территориальный фонд обязательного медицинского страхования), и страховые взносы на ОМС неработающего населения.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ТФОМС РБ) создан в 1993 году в целях реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Республики Башкортостан (постановление Верховного Совета Республики Башкортостан от 14 июля 1993 года № ВС-18/40). Система обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан представлена Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан, страховыми медицинскими организациями, медицинскими учреждениями, осуществляющими деятельность в рамках Территориальной программы ОМС, застрахованными гражданами.

Анализ реализации разделов приоритетного национального проекта «Здоровье», финансируемых фондом обязательного медицинского страхования ТФОМС РБ в 2012 году финансировались денежные выплаты медицинским работникам первичного звена, дополнительная диспансеризация работающих граждан и диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. В 2012 году утвержден план-график в количестве – 70 000 человек. План выполнен на 100 %. Республика является одним из самых активных участников хода диспансеризации работающих граждан в Российской Федерации. Сумма средств, направленных Фондом в учреждения здравоохранения республики, составила 99,3 млн. рублей.

Диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 года № 1234). Фондом проводилось финансирование диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Подлежало диспансеризации в 2012 году по плану-графику всего детей   – 8936. За 2012 год прошли диспансеризацию 8 945 детей, из них в возрасте от 0-4 лет включительно – 647 детей, в возрасте от 5-17 лет включительно – 8 298 детей. План-график за 2012 год выполнен на 100,1%. Сумма средств, направленных Фондом в медицинские организации республики, составила 25,6 млн. руб. Средства, полученные учреждениями здравоохранения за дополнительную диспансеризацию работающих граждан, направлены на заработную плату врачей-специалистов и на расходные материалы. Темпы роста поступления страховых взносов к уровню 2010 г. составили 133,7%. Страховые взносы на ОМС неработающего населения, поступающие в централизованном порядке из областного бюджета, составили 16,7 млрд. руб. (2010 г. – 14,8 млрд. руб.). Их удельный вес в структуре доходов составил 35,6%, т.е. увеличился на 12%. Страховой взнос на одного неработающего гражданина составил 3 тыс. 658 руб. (2010 г. – 3 176 руб.), что на 13,2% выше аналогичного показателя 2010 г. По сравнению с 2010 г. плановые объемы стационарной помощи увеличились на 1% в связи с введением в систему обязательного медицинского страхования новых медицинских организаций.

Финансирование мероприятий приоритетного национального проекта сопровождается постоянным контролем за эффективным и целевым использованием средств, выделенных на эти цели [24].

Глава 3 Проблемы и перспективы развития Обязательного медицинского страхования в России

В условиях жесткого бюджетного дефицита организация системы обязательного медицинского страхования (ОМС) явилась эффективным политическим и экономическим решением, которое положило начало формированию принципиально новой системы правовых и финансовых отношений в сфере оказания медицинской помощи населению, а также более рациональному использованию имеющихся ресурсов здравоохранения [5, c. 132].

Дублирование услуг по ОМС и ДМС является основной проблемой действующей в России системы медицинского страхования. Пока эта проблема не решится, рынок ДМС продолжит расти невысокими темпами (5-10% в 2013 году по сравнению с 2012 годом). При этом страховщики могут способствовать росту рынка медицинского страхования посредством развития рисковых программ ДМС. Однако врачи не видят для себя существенных преимуществ от вступления клиник в систему ДМС и обвиняют страховщиков в навязывании своих условий работы по ДМС.

Рынок ДМС продолжит расти невысокими темпами, в 2013 году вырастет на 5-10% по сравнению со значением за 2012 год. Для развития медицинского страхования страховщикам необходимо развивать бренд и рисковые программы ДМС. Наибольшие конкурентные преимущества на рынке медицинского страхования получают компании, обладающие известным брендом и хорошей репутацией. Лишь 4% респондентов полагают, что конкурентные преимущества страховщикам дает наличие договоров с известными ЛПУ.

Для развития медицинского страхования страховщикам необходимо развивать рисковые программы ДМС, при этом важно развивать IT-системы. Особую озабоченность вызывает положение с платежами на обязательное медицинское страхование неработающих граждан РФ.  Учитывая, что неработающие граждане превышают 60% всей численности населения Российской Федерации, платежи, направляемые в фонды обязательного медицинского страхования на страхование неработающих граждан должны составлять не менее 60-70% всех доходов системы. В реальной ситуации поступление бюджетных средств не только в ОМС, но и в целом постоянно сокращается.

Основные недостатки существующей системы медицинского страхования представлены в процентном соотношении на рисунке 1.

Рисунок 1 – Недостатки системы медицинского страхования в России

Реализацию стратегических направлений развития системы резко осложнила кризисная ситуация в финансовой сфере, которая сказывается на всех сторонах работы системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС совместно с Минздравом вплотную подходит к реализации резолюции Второго Всероссийского совещания руководителей органов управления здравоохранением и директоров территориальных фондов о введении дифференцированной оплаты труда медицинских работников, занятых в системе обязательного медицинского страхования, по объему и качеству их труда [10, c. 78].