Система обязательного медицинского страхования

 

Введение

     Обязательное медицинское страхование - главное направление развития системы охраны здоровья населения Российской Федерации в условиях перехода России к рыночной экономике. Долгое время единственным источником финансирования отечественного здравоохранения был государственный бюджет. Сложное экономическое положение в России и растущая неспособность государства обеспечить за свой счет оплату медицинской помощи населению привели к новому этапу в развитии здравоохранения - созданию и развитию бюджетно-страховой медицины.

     ОМС призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам РФ равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставляемой за счет страховых взносов и платежей в объеме и на условиях соответствующих программ ОМС.

     Целью данной работы являлось изучение системы обязательного медицинского страхования, ее сущности и структуры, общих положений и принципов обязательного медицинского страхования, источников доходов бюджетов отдельных звеньев системы ОМС и основных направлений их использования. В процессе работы были использованы нормативные акты, учебные пособия, статьи из специальных медицинских журналов, автореферат диссертации.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Сущность и структура системы ОМС в России.

1.1. История развития страховой медицины в России, понятие медицинского страхования, обязательное медицинское страхование (ОМС).

     «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.  Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Конституция Российской Федерации, раздел 2, ст. 41, п. 1.

     Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще во второй половине XIX веке, когда, наряду с городской и земской медициной, существовало фабрично-заводское страхование, возникшее в связи с ростом рабочего движения, и общественное добровольное страхование ремесленников и наемных рабочих через систему больничных касс.

     Начало XX века ознаменовано введением в царской России обязательного медицинского страхования. В 1912 году 3-я Государственная Дума приняла страховые законы об обеспечении рабочих по случаю болезни. Органом проведения страхования являлась больничная касса, учреждаемая на каждом предприятии с числом работающих не менее 200 человек (мелкие предприятия могли организовать общие больничные кассы). Общее собрание, которое управляло больничной кассой, должно было состоять на 2/3 из рабочих и 1/3 из представителей предпринимателя. Взнос со стороны рабочего в полтора раза превышал взнос со стороны предпринимателя и в общей сложности составлял 3,3% по отношению к зарплате работников предприятия. Основная функция кассы - выдача пособий в случае болезни, увечий, родов, смерти.

     Первая мировая война прервала работу по реализации закона 1912 года. Надо отметить, несовершенен был и сам закон, это и послужило причиной включения вопросов социального страхования в программы многочисленных политических партий. В январе 1912 года на Пражской конференции РСДРП была принята программа социального страхования, реализация которой началась после революции 1917 года. Декретами 1917-18 годов больничным кассам были переданы все учреждения, оказывавшие медицинскую помощь рабочим. Финансирование всей деятельности кассы возлагалось на предпринимателя, а права управления деятельностью касс предоставлялись рабочим. Однако уже через 2 года "рабочая страховая медицина" была ликвидирована и утверждена единая "советская медицина".

     Появление в период НЭПа различных видов собственности на средства производства потребовало новых подходов к социальному страхованию и медицинскому страхованию как одному из его видов. Постановлениями СНК 1921-23 годов были определены страховые взносы работодателей по отдельным видам социального страхования. Целевой взнос на медицинское страхование составлял в этот период, в зависимости от вредности производства, 5,5-7% от фонда оплаты труда. Для государственных учреждений - 3%, для государственных промышленных предприятий - 4,5%. Кроме того, существовали карательные и поощрительные тарифы на 25% выше или ниже нормальных. Они стимулировали работу по улучшению условий труда, уменьшению опасности и вредности производства. После ликвидации НЭПа произошло изменение системы социального страхования, которая стала исключительно государственной. При этом сохранились лишь отдельные элементы медицинского страхования в системе советского социального обеспечения под эгидой профсоюзов в форме санаторно-курортного лечения, диетического питания, финансирование санаториев-профилакториев и других профилактических мероприятий.

     С началом перехода страны к рыночной экономике и плюрализму форм собственности на средства производства возникла необходимость реформы социального страхования и возрождения системы медицинского страхования. Важнейшим нормативным правовым актом стал принятый в 1991 году Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», регулирующий медицинское страхование в нашей стране и в настоящее время. Согласно ему, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 29.12.2006) // - Ст. 1. - С. 1.

     В основе ОМС лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы:

1. Всеобщность. Все граждане  РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют  право на получение медицинских  услуг, включенных в территориальные  программы обязательного медицинского страхования;

2. Государственность. Средства  обязательного медицинского страхования  находятся в государственной  собственности РФ, ими управляют  Федеральный и территориальный  фонды ОМС. Специализированные  страховые медицинские организации.  Государство выступает непосредственным  страхователем для неработающего  населения и осуществляет контроль  над сбором, перераспределением  и использованием средств обязательного  медицинского страхования, обеспечивает  финансовую устойчивость системы  обязательного медицинского страхования,  гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами;

3. Некоммерческий характер. Вся получаемая прибыль от  операций по ОМС направляется  на пополнение финансовых резервов  системы обязательного медицинского страхования;

4. Обязательность. Местные  органы исполнительной власти  и юридические лица (предприятия,  учреждения, организации и т.д.) обязаны  производить отчисления по установленной  ставке в размере 3,6% от фонда  заработной платы в территориальный  фонд ОМС и в определенном  порядке, а также несут экономическую  ответственность за нарушение  условий платежей в форме пени и /или штрафа;

5. Общественная солидарность  и социальная справедливость. Все  граждане имеют равные права  на получение медицинской помощи  за счет средств ОМС. Страховые  взносы и платежи на ОМС  перечисляются за всех граждан,  но востребование финансовых  ресурсов осуществляется лишь  при обращении за медицинской  помощью (принцип «здоровый платит  за больного»). Номенклатура и  объем предоставляемых услуг  не зависят от абсолютного  размера взносов на ОМС. Граждане  с различным уровнем дохода  и соответственно с различным  объемом начислений на заработную  плату имеют одинаковые права  на получение медицинских услуг,  входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип «богатый платит за бедного»).

     В качестве субъектов медицинского страхования выступают:

1. Застрахованные. Все граждане  Российской Федерации, а также  граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории  России;

2. Страхователь. Это юридическое  или физическое лицо, вносящее  в фонд медицинского страхования  установленные платежи. Страхователями  при обязательном медицинском  страховании являются:

- для неработающего населения  - органы государственного управления  республик, краев, областей, городов,  местная администрация;

- для работающего населения  - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся  индивидуальной трудовой деятельностью.

3. Страховая медицинская  организация или страховщик. Это  специальная организация (государственная  или негосударственная), ведающая  созданием и использованием денежного  фонда. В медицинском страховании  - это страховые медицинские организации  - юридические лица, осуществляющие  медицинское страхование и имеющие  право заниматься медицинским страхованием;

4. Медицинские учреждения, имеющие лицензию на право  оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

     Объектами обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС.

     Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между сторонами медицинского страхования. Условия договора медицинского страхования регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ».

      Договор медицинского страхования должен содержать:

1. наименование сторон;

2. сроки действия договора;

3. численность застрахованных;

4. размер, сроки и порядок  внесения страховых взносов;

5. перечень медицинских  услуг, соответствующих программам  обязательного или добровольного  медицинского страхования;

6. права, обязанности,  ответственность сторон и иные  не противоречащие законодательству  Российской Федерации условия О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 29.12.2006) // - Ст. 4. - С. 2.

     Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: закон от 28.06.1991 №1499-1 (ред. от 29.12.2006) // - Ст. 5. - С. 2..

 

1.2. Структура системы ОМС, типы организационных схем системы ОМС.

     Структура системы обязательного медицинского страхования представлена:

а). Фондами обязательного медицинского страхования

- Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования (ФФОМС);

- Территориальными фондами  обязательного медицинского страхования  (ТФОМС) и их филиалами.

б). Страховыми медицинскими организациями;

в). Медицинскими учреждениями.

     В зависимости от административно-территориальных, демографических и экономических условий в субъектах Российской Федерации сложилось четыре типа организационных схем системы ОМС.

I тип - на территориях 21 субъекта Российской Федерации функционируют все законодательно предусмотренные участники системы ОМС: территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщика, страховые медицинские организации (см. Рис 1).

Рис. 1 Организационная схема  системы ОМС I типа.

II тип - в 22 субъектах Российской Федерации система ОМС представлена территориальным фондом ОМС, филиалами ТФОМС (без прав страховщика) и страховыми медицинскими организациями (см. Рис. 2).

Рис. 2 Организационная схема  системы ОМС II типа.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III тип - в 19 субъектах Российской Федерации имеются только территориальный фонд ОМС и СМО (см. Рис 3).

Рис. 3 Организационная схема  системы ОМС III типа.

IV тип - представлен без участия страховых медицинских организаций на территориях 29 субъектов Российской Федерации. Из них на территориях 16 субъектов РФ действуют ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщиков и без прав страховщиков; на территориях 4 субъектов РФ - территориальный фонд и филиалы ТФОМС; на территориях 9 субъектов РФ - территориальный фонд ОМС (см. Рис. 4).

Рис. 4 Организационная схема  системы ОМС IV типа. Вариант 1, 2 и 3.

 

 

     Рассмотрим более подробно каждый из структурных элементов системы ОМС. Фонды обязательного медицинского страхования - неотъемлемая часть системы, созданной в 1993 году. Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Нормативным документом, регулирующим деятельность ФФОМС, является Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 №857 (ред. от 30.12.2006) «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования».