Система обязательного медицинского страхования

     ФФОМС не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

     Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.

     Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и их филиалы являются основой системы ОМС, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

     ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам, осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий финансирования, ОМС по территориям народов и районов, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.

      Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций (СМО) филиалам разрешено самим осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

     Страховые медицинские организации (СМО) - это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование по государственным лицензиям. Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика.

     СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования  с предприятиями, организациями,  иными хозяйствующими субъектами  и местной администрацией, иными  словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые  взносы в ТФОМС. По таким  договорам определяется контингент  застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС  на финансирование ОМС населения  в соответствии с численностью  и категориями застрахованных.

3. Договоры с медицинскими  учреждениями на оплату услуг,  предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры  ОМС с гражданами, т.е. полисы  ОМС, в соответствии с которыми  предоставляется бесплатная медицинская  помощь в рамках территориальной  программы ОМС.

     Основными функциями СМО являются:

1. участие в выборе  и аккредитации медицинских учреждений;

2. оплата медицинских  услуг, предоставляемых застрахованным;

3. осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг

4. предъявление регрессных  требований и исков медицинским  учреждениям по фактам нарушения  условий ОМС или причинения  ущерба застрахованным

5. формирование страховых  резервов: резерва оплаты медицинских  услуг, резерва финансирования  предупредительных мероприятий  и запасного резерва и другое.

     Лечебно-профилактические (медицинские) учреждения (ЛПУ) - следующее звено в цепи ОМС. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а так же лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Региональные особенности развития системы ОМС.

2.1 Проблемы развития медицинского  страхования в России.

     Действительной реформой переход на ОМС в России за истекшие годы не стал, во-первых, потому, что отсутствовало достаточное финансирование как системы ОМС, так и российского здравоохранения в целом, а во-вторых, в силу непоследовательности преобразований и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации.

     Основа системы обязательного медицинского страхования - установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина - 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд. рублей.

     Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ - около 50%, средства обязательного медицинского страхования - 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России - снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации.

     Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

1. Острейшая нехватка  денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования отрасли здравоохранения.

2. Низкий тариф ЕСН  в части средств на обязательное  медицинское страхование работающего  населения, поскольку величина  этих отчислений не увязана  со стоимостью «страхового года»  работающего населения.

3. Недостаточное финансирование  системы ОМС на страхование  неработающего населения, которое  имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население;

- неисполнение закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов РФ в части страховых  взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

4. Дефицит финансового  покрытия территориальных программ  ОМС. Данная причина связана  с отсутствием сбалансированности  финансовых возможностей системы  ОМС и объемов медицинской  помощи, включенных в Базовую  (а, соответственно и в территориальные)  программу обязательного медицинского  страхования, ежегодно утверждаемую  Правительством РФ.

5. Многоканальность финансирования  медицинских организаций.

6. Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

7. Низкие тарифы оплаты  медицинских услуг.

8. Отсутствие динамики  в структуре расходов по основным  видам медицинской помощи с  сохранением наиболее затратных  видов ее оказания.

9. Отсутствие позитивных  перемен в системе оплаты труда  медицинских работников.

     Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем:

1. Структурный полиморфизм  территориальных систем ОМС, затрудняющий  управление обязательным медицинским  страхованием, не позволяющий оптимизировать  и унифицировать механизмы функционирования  системы ОМС на территории  Российской Федерации.

2. Отсутствие законодательного  решения ряда проблем деятельности  системы ОМС:

- определение и законодательное  закрепление направлений модернизации  системы ОМС на современном  этапе;

- отсутствие законодательного  закрепления государственных гарантий  медицинской помощи населению  и определения публичных обязательств  в сфере здравоохранения;

- пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС;

- правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

- отдельное законодательство  о добровольном медицинском страховании  и платных медицинских услугах;

- обязательное страхование  профессиональной ответственности  медицинских работников.

3. Отсутствие надлежащего  государственного регулирования  по основным направлениям деятельности  страховой медицинской организации  (СМО). Основные причины назревшей  необходимости регулирования деятельности  страховщика в системе ОМС  следующие: выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

     В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

     Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС. Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

     Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы - в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

     Противоречиями в действующем законодательстве, а также тем, что законотворческий процесс формируется в пользу наиболее крупных игроков финансового рынка, объясняется следующий парадокс: на некоммерческое, социальное по сути, обязательное медицинское страхование распространяются принципы страховой ответственности, присущие частнопредпринимательской деятельности (Приказ Минфина РФ № 149-Н от 16.12.2005г.). Между тем, исходя из особенностей ОМС (социальная значимость, порядок сбора и определение размера страховых платежей, безрисковый характер страхования), повышенные требования к СМО, занимающимся исключительно ОМС, совершенно не оправданы. Повышение с 01 июля 2007 года требований к уставному капиталу СМО и размещению активов, принимаемых в его покрытие, привело к тому, что процесс устранения с рынка независимых страховщиков, специализирующихся исключительно на ОМС, стал необратимым. Уже давно в 76 субъектах РФ рынок ОМС характеризуется как высококонцентрированный, в трех субъектах - г. Санкт-Петербург, Московская и Свердловская области - умеренно концентрированный. Страховщиков же, для которых деятельность по ОМС является исключительной - практически не осталось.