Система обязательного медицинского страхования

     Рынок ОМС в России контролируется незначительным числом крупнейших страховых компаний, хотя их участие в организации социальной защиты подчинено целям продажи иных страховых продуктов и обеспечения финансовой устойчивости своего холдинга за счет бюджетных средств. Сложившаяся монополизация явилась следствием мер исключительно административного характера, а не претензий граждан по поводу качества страхования. Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя - работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу.

     В результате конкурентная борьба между СМО разворачивается в сфере использования административного ресурса путем влияния на страхователей. Этот процесс, имея свои региональные особенности, влечет за собой коррупцию, либо удовлетворение ведомственных интересов, часто отличных от интересов самого гражданина.

     Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем отрасли здравоохранения, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

2.2. Перспективы развития медицинского страхования в России.

     Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям:

1. Увеличение финансирования отрасли здравоохранения. В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых  подходов для планирующегося  значительного выброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России.

4. Принятие закона о  государственных гарантиях оказания  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

     Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии  оказания гражданам страны бесплатной  медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б)  ясными для населения, в) финансово  сбалансированными. Для людей  жизненно важно знать, что можно  получить на бесплатной основе  и за что придется заплатить.  Обращаясь в медицинскую организацию,  пациент должен иметь ясное  представление о мере своих  гарантий. И она должна быть  единой для всех;

- среди возможных вариантов  реформирования государственных  гарантий в настоящее время  четко обозначился один главный  - конкретизировать гарантии оказания  бесплатной медицинской помощи  по видам, объемам, порядку  и условиям ее оказания. По  каждому заболеванию устанавливается  набор услуг и лекарственных  средств, предоставление которых  гарантируется государством на  бесплатной основе. Этот набор  определяется на основе федеральных  медицинских стандартов, которые  конкретизируются медико-экономическими  территориальными стандартами, разрабатываемыми  и утверждаемыми субъектами РФ  и выполняющими функцию минимальных  социальных стандартов;

- люди должны быть уверены  в том, что эти гарантии будут  реально обеспечены. Нужны новые  механизмы их реализации, в которых  четко определены роли тех,  кто обеспечивает соблюдение  гарантий (роль врача, администрации  медицинской организации, страховщика,  органа управления), простые процедуры  рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее;

- ясность государственных  гарантий обеспечивается информированием  пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин  поймет содержание стандарта  во всех деталях, но наиболее  важные для него наборы услуг  должны стать абсолютно прозрачными  и доступными для пациента. И это вполне реально.

5. Обеспечение сбалансированности  объемов медицинской помощи Базовой  (территориальной) программы ОМС  с ее финансовыми ресурсами.

6. Внедрение единых, наиболее  эффективных способов оплаты  медицинской помощи:

-отказ от методов сметного  финансирования сети медицинских  организаций;

-переход от метода  ретроспективного возмещения расходов  на медицинскую помощи (метод  «зарабатывания»), не позволяющего  достаточно четко контролировать  затраты, к методу предварительной  оплаты согласованных (планируемых)  объемов медицинской помощи, сориентированных  на конкретный результат по  критериям доступности и качества  оказанной МП;

- в первичной медико-санитарной  помощи - сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости  отрасли через систему ОМС. В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

8. Осуществление действенного  государственного регулирования платных медицинских услуг. Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий: четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. В России этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.

9. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг. В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

10. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС:

а) нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином;

б) придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус;

в) отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС;

г) создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных;

д) обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно - существенного повышения эффективности системы ОМС;

 е) реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО;

ж) обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.

11. Совершенствование деятельности медицинских организаций. В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг.

12. Гражданин, как основное  заинтересованное лицо в получении  гарантированной государством бесплатной  медицинской помощи достойного  качества. С точки зрения пациента  все эти изменения важны только  тогда, когда они реально улучшают  его положение в системе ОМС:  не нужно платить за то, что  финансирует государство, можно  положиться на страховщика в  решении любых проблем, возникающих  с медиками, страховщик предоставит  нужную информацию и обеспечит  высокое качество медицинской  помощи. С точки зрения общества  административные затраты на  ОМС станут окупаться, если  эта система будет вносить  существенный вклад в повышение  эффективности функционирования  здравоохранения.

     Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания. Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

3. Направления совершенствования региональных систем ОМС.

     В цели повышения эффективности системы государственного социального страхования, включая выплаты пособий по временной нетрудоспособности и санитарно-курортное обслуживание, может способствовать объединение Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда социального страхования в Федеральный фонд медико-социального страхования, формируемый за счёт отчислений работодателей в форме единого социального налога. Их слияние позволит:

1) обеспечить контроль за выплатой пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, поступающих в систему ОМС;

2)   установить взаимосвязь  между предоставлением лечебных  и санаторно-курортных услуг путём  частичной передачи специализированным  санаторно-курортным организациям  лечебно-оздоровительных функций  по отдельным видам заболеваний;

3)   снизить административные  издержки в объединённой системе  медико-социального страхования.

     В результате такого объединения региональные отделения Фонда социального страхования будут преобразованы в региональные отделения Федерального фонда медико-социального страхования. В функции этих отделений на региональном уровне должно входить:

• обеспечение выплаты пособий, которые в настоящее время финансируется из средств Фонда социального страхования, при сохранении действующего порядка их выплаты через работодателей;
• осуществление контроля за обоснованностью выплат пособий по временной нетрудоспособности на основании сведений о характере заболеваний и оказанной лечебной помощи, поступающих в систему ОМС;
• финансирование детского отдыха, а также санаторно-курортного обслуживания участников Великой Отечественной войны;
• осуществление текущего взаимодействия с территориальными фондами ОМС, которые должны в целом сохранить свой автономный статус и большинство функций, выполняемых ими в настоящее время; в перспективе возможно делегирование региональным отделениям Федеральным фондам медико-социального страхования части надзорных функций в рамках ОМС.