Страхование жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел

 

Если страховщик, в течение срока  действия договора страхования, проверяя состояние объекта, интерес в  отношении которого был застрахован, выявил, что страхователь неправильно  осуществил какие-либо действия (бездействия), увеличивающие страховой риск, страховщик вправе направить страхователю требование устранить недостатки либо изменить условия договора.

 

К обязанностям страхователя относится  также необходимость принять  меры в целях предотвращения и  уменьшения ущерба застрахованному  имуществу Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда РФ, 13 июня 2000 г. №8904/99 // Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации. - 2000. - № 9.. Гражданским кодексом установлено: при наступлении страхового случая страхователь обязан принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры, чтобы уменьшить возможные убытки. Принимая такие меры, страхователь должен следовать указаниям страховщика, если они сообщены страхователю. Если страхователь умышленно не принял разумные и доступные ему меры, чтобы уменьшить возможные убытки, страховщик освобождается от обязанности возмещения убытков, возникших вследствие такого непринятия мер страхователем.

 

При этом страхователь вправе требовать  включения в сумму страхового возмещения расходов, произведенных  страхователем при оказании медицинских  услуг застрахованным гражданам, сопутствующих  расходов, которые включают оплату экспертиз, санаторно-курортное лечение и т.д., что предусмотрено ГК. Более того, ГК установлено, что расходы, в целях уменьшения убытков, подлежащих возмещению страховщиком, если такие расходы были необходимы или были произведены для выполнения указаний страховщика, должны быть возмещены страховщиком, даже если соответствующие меры оказались безуспешными. При этом законом даже установлен специальный режим возмещения таких расходов, так возмещение расходов, направленных на уменьшение убытков, осуществляется пропорционально отношению страховой суммы к страховой стоимости независимо от того, что вместе с возмещением других убытков они могут превысить страховую сумму.

 

Следующая обязанность страхователя - сообщение страховщику о наступлении  страхового случая. Если договором предусмотрен срок или способ такого уведомления, оно должно быть сделано в установленный срок и указанным в договоре способом. Такая же обязанность лежит и на выгодоприобретателе, если он намерен воспользоваться правом на страховое возмещение и ему известно о заключении договора страхования.

 

Поступившая вовремя информация о  страховом случае позволит страховщику  установить причину наступления  и характер обстоятельств, необходимые  для признания события (или действия) страховым случаем.

 

Неисполнение обязанности об уведомлении  страховщика дает страховщику право  отказать в выплате страхового возмещения. Однако если будет доказано, что  страховщик своевременно узнал о  наступлении страхового случая, либо что отсутствие у страховщика  сведений об этом не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое возмещение, обязанность выплатить страховое возмещение со страховщика не снимается.

 

Страхователь в течение срока  действия страхового договора обязан сообщать страховщику обо всех ставших  ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, сообщенных страховщику при заключении договора, если эти изменения могут существенно повлиять на увеличение страхового риска, и об обстоятельствах, изменяющих степень риска Ермаков, B. C. Правовые аспекты страхования автотранспортных средств по риску «КАСКО» / Ермаков B. C. //Страховое право. - 2001. - №1. - С. 14.. Значительными во всяком случае признаются изменения, предусмотренные в договоре страхования (страховом полисе) и в переданных страхователю правилах страхования.

 

Обычно наряду с указанной обязанностью страховщики, чтобы обезопасить  себя от необоснованных выплат, также  предусматривают в своих правилах условия, исключающие его ответственность  при увеличении степени риска, в  случае, если страхователь не исполнит обязанность о своевременном уведомлении.

 

Данной обязанности корреспондируется  право страхователя на изменение  условий договора или расторжение  договора в связи с указанными изменениями. Также страхователь вправе в любое время отказаться от договора страхования, в частности в случае, если до истечения срока действия договора возможность наступления страхового случая отпала, кроме как в случае заключения договора обязательного медицинского страхования.

 

Страхователь обязан обеспечить страховщику переход прав в порядке суброгации, т.е. обеспечить возможность предъявления требований к лицу, ответственному за убытки, возмещенные в результате медицинского страхования. Однако в Российской Федерации в настоящее время не сложилось такой практики Страховое дело / под ред. проф. Л. И. Рейтмана. - М. : Изд-во РоСТо, 2003. - С. 312-315.. В соответствии со ст. 965 ГК РФ к страховщику, выплатившему страховое возмещение, переходит в пределах выплаченной суммы право требовать возмещения ущерба, которое имеет к такому лицу страхователь (либо выгодоприобретатель).

 

Страховщик получает право требования в размере выплаченного страхового возмещения. В случае, если убытки, причиненные  страхователю в результате наступления  страхового случая, превышают сумму  страховой выплаты, суброгация не лишает его возможности требовать от лица, ответственного за причинение убытков, возмещения разницы.

 

При суброгации в отличие от регресса сохраняют значение возражения должника к первоначальному кредитору. У  лица, ответственного за причиненный вред, при предъявлении к нему требования в порядке суброгации появляется право оспорить страховую стоимость медицинских услуг, указанную в договоре страхования и правомочность части страховой выплаты.

 

Переход права к страховщику  осуществляется независимо от того, кому было выплачено страховое возмещение. Ст. 965 ГК РФ была истолкована Высшим Арбитражным судом следующим образом: к страховщику переходит право требования, которое лишь лицо, получившее страховое возмещение, имеет к лицу, ответственному за причиненный ущерб Постановление Президиума ВАС РФ, 11 марта 1997 г. № 3997/96 // Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации. - 1997. - № 6.. Изменение формулировки перехода прав по суброгации позволяет сделать выводы. В результате суброгации происходит переход права, принадлежащего страхователю или выгодоприобретателю, а не лицу, получившему страховое возмещение.

 

Суброгация не влечет изменения  течения исковой давности. Срок считается  с момента наступления страхового случая Постановление Президиума ВАС РФ, 25 ноября 1997 г. № 4063/97.. При возникновении регрессного обязательства исчисление исковой давности начинается с момента исполнения основного обязательства.

 

Целесообразно или нет в правилах или типовых договорах медицинского страхования предусмотреть ограничение права суброгации только виновным поведением страхователя и причинением вреда третьим лицам вопрос спорный Страховое дело / под ред. проф. Л. И. Рейтмана. - М. : Изд-во РоСТо, 2003. - С. 315-317..

 

Страхователю прежде всего следует определиться с рассмотренной ситуацией по страхованию ответственности при оказании некачественных медицинских услуг. Ничто не мешает указать перечень событий, по совершению которых суброгация не происходит по закону. Также не происходит суброгация при наступлении страхового случая, связанного с причинением вреда личности, так как право о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью, не может переходить к другим лицам.

 

Страхователь (выгодоприобретатель) обязан передать страховщику все  документы и доказательства и сообщить ему все сведения, необходимые для осуществления страховщиком перешедшего к нему права требования. Если страхователь (выгодоприобретатель) отказался от своего требования к лицу, ответственному за убытки, возмещенные страховщиком, либо по его вине для страховщика стало невозможным осуществление этого права (пропущенные претензионные сроки и т.п.), страховщик полностью (или в соответствующей части) освобождается от выплаты страхового возмещения. Если же возмещение уже выплачено, страховщик вправе требовать его возврата (либо возврата излишне выплаченной суммы).

 

Особый блок обязательств страхователя - обязательства при наступлении  страхового случая, которые устанавливаются  в договоре страхования и к  которым относятся:

 

- извещение в случае необходимости компетентных органов о наступлении страхового случая;

 

- обращение в соответствующие  организации и учреждения, за  документами, подтверждающими размер  причиненного ущерба;

 

- предоставление подтверждающих  наступление страхового случая  и размер причиненного ущерба документов страховщику;

 

- согласование со страховщиком  порядка и перечня, а также  места проведения работ по  оказанию медицинских услуг; следует  отметить, что указанный момент  является спорным и существует  необходимость его законодательного закрепления Ермаков, B. C. Правовые аспекты страхования автотранспортных средств по риску «КАСКО» / B. C. Ермаков // Страховое право. - 2001. - №1. - С. 16.;

 

- обязательное согласование со  страховщиком условий и размера  возмещения вреда третьими лицами или лицом, причинившим такой ущерб.

 

При наступлении страхового случая страхователь вправе требовать от страховщика  осуществления страховой выплаты.

 

Страхователь вправе в любое  время отказаться от договора Там  же. - С. 14. страхования, если к этому моменту возможность наступления страхового случая не отпала, кроме случая заключения договора обязательного медицинского страхования.

 

Рассмотрим права и обязанности  страховщика.

 

1. Страховщик обязан при заключении  договора страхования ознакомить  и выдать страхователю документ, подтверждающий заключение договора страхования и правила страхования. Как уже отмечалось, факт заключения договора страхования должен удостоверяться выданным страхователю полисом с приложением правил страхования или двусторонним документом. Текст правил может быть отпечатан на обороте полиса. Соблюдение указанной обязанности делает правила страхования обязательными для страхователя.

 

2. Страховщик обязан при заключении  договора определить страховую  сумму и тариф, исходя из  которого, производится расчет страховой премии.

 

Так, законом предусмотрено, что  страховщик при определении размера  страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, вправе применять  разработанные им страховые тарифы. При определении подлежащих применению тарифов страховщик исходит из особенностей объекта страхования и характера страхового риска. Страховщик имеет право в соответствии с законом принимать участие в непосредственной разработке таких тарифов.

 

Указанная обязанность корреспондируется  с правом страховщика на оценку риска - натурально-вещественный и стоимостной анализ всех рисковых обстоятельств, характеризующих параметры риска Ефимов, C. Л. Экономика и страхование : энциклопедический словарь / C. Л. Ефимов. - М., 1996. - С. 326.. Причем, страховая стоимость, согласованная сторонами договора страхования и указанная в тексте не может быть в дальнейшем оспорена страховщиком. Исключение составляет случай, когда страховщик не провел медицинскую экспертизу, то есть не воспользовался своим правом на оценку риска, а сведения, представленные страхователем, оказались заведомо ложными Александров, А. А. Страхование / А. А. Александров. - М., 1998. - С. 14..

При этом регламентированное ГК право  страховщика на оценку риска включает только оценку имущества и состояния здоровья застрахованного.

 

 

3. Главной обязанностью страховщика  является своевременная выплата  страхователю (выгодоприобретателю,  застрахованному лицу, наследникам  застрахованного лица) причитающейся  при наступлении страхового случая  суммы страхового возмещения (обеспечения) на основании составленного страховой компанией страхового акта, либо предоставление соответствующей медицинской услуги, по договору с соответствующим медицинским учреждением (с которым имеется договор), либо предоставлением целого комплекса соответствующих медицинских услуг в рамках программ добровольного или обязательного медицинского страхования.

 

При поступлении от страхователя (выгодоприобретателя, застрахованного лица, наследника) заявления с требованием о  страховой выплате, а также после получения страховщиком всех необходимых документов, свидетельствующих о наступлении страхового случая, страховая компания обязана составить страховой акт и произвести страховую выплату в срок, установленный соответствующими правилами страхования или договором.

 

Страховщик обязан для установления факта наступления страхового случая провести все необходимые действия в сроки, установленные правилами  страхования или договором.

 

Для решения вопроса о выплате  страхового возмещения страховщику нужно дополнительно установить следующее:

 

- факты, связанные с действительностью  договора;

 

- обстоятельства, которые могут  стать основанием для отказа  в выплате, которые страховщик  вправе установить при заключении  договора страхования, к таким  условиям, в частности, можно отнести форс-мажорные обстоятельства, умышленные действия страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного, направленные на наступление страхового случая Постановление Президиума ВАС РФ, 24 июня 1997 г. № 249/97 // Вестник Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации. - 1997. - № 10., грубая неосторожность страхователя или застрахованного и др.

 

В зависимости от наличия или  отсутствия перечисленных фактов, страховщик решает вопрос об обоснованности заявленного  требования Веденеев Е. Страховой случай по договору имущественного страхования. Вопросы доказывания / Е. Веденеев //Хозяйство и право. - 1998. - № 8. - С. 38-46. и имеет право отказать в выплате.

 

Если страховой случай наступил до уплаты очередного страхового взноса, внесение которого просрочено, страховщик вправе при определении размера подлежащей выплате суммы удержать очередной страховой взнос из суммы выплаты.