Правовые основы медицинской помощи и лечения в РФ

Основным Законом является Конституция РФ, закрепляющая основные положения во всех направлениях жизнедеятельности общества. Также источниками права выступают федеральные законы (например, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", Закон РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов", Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека"19) и региональные законы (например, Закон г. Москвы от 17 марта 2010 г. № 7 "Об охране здоровья в городе Москве").

Подзаконными нормативными правовыми актами выступают, например, Указ Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 598 "О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения"20, Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"21 и др. Также существуют различные стандарты и инструкции в сфере здравоохранения в целом, среди которых отраслевой стандарт "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении" (утв. Приказом Минздрава России от 22 января 2001 г. № 12), Инструкция по применению методов вспомогательных репродуктивных технологий (утв. Приказом Минздрава РФ от 26 февраля 2003 г. № 67) и другие.

Как точно отмечает Д.А. Керимов, анализируя сущность права в нормативистском правопонимании, право "представляет собой определенную систему общественных отношений, природа которых объективно имеет правовой характер и которые именно в силу этого, так сказать вынужденно, требуют правового выражения или законодательного оформления"22. Таким образом, Д.А. Керимов говорит об органическом формировании права, необходимость которого продиктована самими отношениями. А не наоборот, как это принято утверждать в нормативизме, что есть норма права (правило поведения), в рамках которой можно осуществлять деятельность. Применительно к медицинской деятельности, как особому виду предпринимательской деятельности, можно отметить, что возникновение некоторых источников права, регулирующих медицинскую деятельность, стало следствием исторического процесса, который сформировал соответствующие нормы права. Речь идет об обычаях медицинской практики и медицинском прецеденте.

Обычаем медицинской практики признается исторически сложившееся правило поведения при проведении лечебных мероприятий (операций), диагностических и профилактических процедур. Медицинские обычаи могут закрепляться в писаной форме в различных положениях медицинских организаций, в книгах и статьях, а также в форме традиций, не имеющих документального закрепления. Медицинским прецедентом признается случай в медицинской практике, ставший образцом поведения в аналогичных ситуациях. Иногда можно сказать, что данные источники права являются более "существенным" регулятором данных отношений для правильного и справедливого регулирования медицинской деятельности, нежели нормативные правовые акты. Пожалуй, только они позволяют сделать вывод о "врачебной ошибке", "профессиональном преступлении", а также установить иные обстоятельства, не вписывающиеся в понимание существующих нормативных правовых актов.

Проведенный краткий анализ природы медицинской деятельности и источников ее регулирования еще раз показал необходимость и неизбежность глубокого изучения данной проблематики в стране.

1.2. Формирование и развитие медицинского права в Российской Федерации

Как уже отмечалось выше, в настоящее время стала довольно активно формироваться теория медицинского права. Как отмечает В.А. Белов: "Сформировалось два подхода к проблеме. Первый основан на ведомственно-отраслевой модели, когда правотворчество отправляется от практики организации и осуществления медицинской деятельности. Минздрав Российской Федерации - источник правотворчества, а медицинское право обслуживает те потребности, при которых закон и иные правовые акты рассматриваются как средство придания общеобязательной силы и легальной формы ведомственным нормативам.

Второй подход наметился при осуществлении правовой доктрины и ценности человеческой жизни, в соответствии с которой расстановка приоритетов правового регулирования осуществляется актами объективного права. Тем самым обнаружился подход, когда право стоит не на службе ведомства, а имеет вневедомственный характер. Рациональное зерно оказалось перспективным своими всходами, так как в нем сходятся интересы участников отношений в сфере охраны здоровья или его улучшения. Это позволяет придать этим отношениям правовую форму, но не отношений власти и подвластных, а юридического равенства сторон. Так стало формироваться частноправовое, гражданско-правовое направление развития медицинского права. Современной проблемой медицинского права стало выяснение пределов публичного в сфере частноправовых отношений, отношений охраны здоровья"23.

Медицинское право складывается de facto, оставаясь непризнанным de jure. Между тем уже и теоретиками права медицинское право называется как отрасль, находящаяся в стадии формирования24.

Остановимся на основных характеристиках медицинского  права как отрасли законодательства несколько подробней.

1. Соотношение Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и других законов. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"25 является системообъединяющим актом медицинского права. Законодательство о здравоохранении нуждается в совершенствовании, но предполагаемую реформу не нужно подменять количеством принимаемых законов.

Специальные федеральные законы необходимы для регулирования сложившихся специфических блоков отношений. Это Законы "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", "Об обращении лекарственных средств", "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" и некоторые другие.

В то же время периодически в планы законопроектной деятельности Правительства РФ включаются проекты законов, которые вряд ли имеют право на самостоятельное существование. Так, Постановлениями Государственной Думы ФС были отклонены проекты Федеральных законов "О традиционной и народной медицине (целительстве)", "О судебно-медицинской экспертизе", "О рекламе медицинских изделий, услуг, лекарственных средств", "Об информационно-коммуникационных технологиях в медицине", "Об электронной медицине", "О регулировании частной медицинской деятельности" и ряд других. Следует согласиться с мнением М.Н.Малеиной, указывающей на то, что отдельные нормы указанных проектов, учитывающие специфику медицинской деятельности, целесообразно вносить либо в Закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", либо в межотраслевые специализированные законы, например, Законы "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", "О рекламе" и т.д26.

Ряд федеральных законов посвящаются регламентации отношений, возникающих в связи с определенными заболеваниями. Это Законы "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и др.

С нашей точки зрения, вряд ли целесообразно дальнейшее принятие федеральных законов, посвященных отдельным болезням. Социально опасными остаются такие заболевания, как инфекционные, венерические, сахарный диабет. Высокий риск смертности связан с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отдельные нормы, затрагивающие специфические отношения по поводу таких заболеваний, могли бы получить отражение либо в общем законе, посвященном специфике регулирования отдельных заболеваний, либо в региональных нормативных правовых актах.

2. Содержание законов  и иных нормативных актов субъектов  Российской Федерации в сфере здравоохранения. В субъектах Российской Федерации принято достаточно много нормативных актов в области здравоохранения. Согласно ст. 72 Конституции РФ в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся координация вопросов здравоохранения; социальная защита; обеспечение экологической безопасности; осуществление мер по борьбе с эпидемиями, ликвидация их последствий; защита прав и свобод человека и гражданина.

По количеству в регионах преобладают нормативные акты, регулирующие отношения по обязательному медицинскому страхованию (о полномочиях органов государственной власти, о территориальных фондах обязательного медицинского страхования, их бюджете и т.п.). Например, Закон Республики Калмыкия от 26 декабря 2011 г. № 317-IV-З "О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия на 2012 год", Закон Кемеровской области от 2 июля 2012 г. № 68-ОЗ "Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области за 2011 год", Закон Красноярского края от 19 мая 2011 г. № 12-5833 "О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Красноярского края", Закон Воронежской области от 9 декабря 2011 г. № 187-ОЗ "О правлении Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области".

Особая многочисленная группа - нормативные акты, касающиеся отдельных видов заболеваний. Например, Закон Республики Карелия от 30 ноября 2011 г. № 1558-ЗРК "Об обеспечении лекарственными препаратами, средствами введения инсулина и средствами самоконтроля граждан, больных сахарным диабетом", Закон Воронежской области от 28 ноября 1996 г. № 76-з "О предоставлении налоговых льгот онкологическим больным", Закон Кабардино-Балкарской Республики "О предупреждении распространения в Кабардино-Балкарской Республике заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 9 июня 2011 г. № 312-о "О потоках госпитализации больных церебральным инсультом в Приморском крае".

Специальную группу составляют законы субъектов РФ об охране здоровья граждан (или о здравоохранении), повторяющие структуру и содержание ранее действовавших Основ законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. На примере Закона Республики Татарстан от 18 июня 1998 г. "Об охране здоровья граждан" можно отметить, что отличия появляются только в статьях о распределении компетенции между Государственным Советом Республики и Кабинетом Министров (ст. 6), местными органами государственной власти и управления и органами местного самоуправления (ст. 7), в определении вопросов ведения Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ст. 8).

В субъектах Федерации приняты и современные законы на базе Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",  в которых дословно перечисляются принципы охраны здоровья, права и обязанности граждан (например, Закон Республики Дагестан от 14 июня 2012 г. № 34 "Об охране здоровья граждан в Республике Дагестан", Закон Санкт-Петербурга от 3 июля 2012 г. № 367-63 "Об основах организации охраны здоровья граждан в Санкт-Петербурге", Закон Республики Марий Эл от 21 марта 2012 г. № 8-З "Об охране здоровья граждан в Республике Марий Эл" и др.).

Содержательный анализ вышеперечисленных нормативных актов показывает, что на уровне субъекта РФ предпочтительнее развитие законодательства с учетом региональных особенностей, полагаем, что, прежде всего, это должна быть разработка территориальных целевых программ здравоохранения и программ государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью на территории субъекта РФ. Кроме того, заслуживает внимания принятие нормативных актов, касающихся отдельных заболеваний, с учетом специфики региона, обстановки, статистики и прочих факторов.

3. Применение судебного  прецедента (решений Европейского  суда по правам человека) как  источника правового регулирования. В России судебная практика не относится к источникам права. Причем это правило распространяется и на постановления Пленумов Верховного Суда РФ и Высшего Арбитражного Суда РФ, которые дают разъяснения по вопросам применения законодательства Российской Федерации в целях обеспечения единства судебной практики, но не создают новые нормы права.

Конвенция о защите прав человека и основных свобод27 была принята в Риме 4 ноября 1950 г. Европейский суд не отменяет и не изменяет решения национальных судов и не является вышестоящей инстанцией в рассмотрении уголовного, гражданского или административного дела, а принимает решения о соответствии либо несоответствии действия (или бездействия) того или иного государства по данному делу положениям Европейской конвенции по правам человека и основных свобод.

Россия признает обязательной компетенцию Европейского суда по вопросам толкования и применения Конвенции и протоколов к ней, если нарушение имело место после их вступления в действие в отношении Российской Федерации (т.е. после 5 мая 1998 г.).

Постановления Европейского суда стали обязательными как в части содержащихся в них окончательных выводов по итогам рассмотрения дела, так и правовых позиций, на которых основано решение Европейского суда. Соответственно, правоприменительная практика российских судов не должна расходиться с прецедентным правом Европейского суда по правам человека в Страсбурге.

Судебная практика Европейского суда по правам человека включает рассмотрение жалоб о непредоставлении заявителю медицинской помощи во время его содержания под стражей в следственном изоляторе, о принудительном помещении заявителя в психиатрическую клиническую больницу, о гарантиях проведения судебно-медицинской экспертизы, о необоснованном отказе в совершении аборта по медицинским показаниям, о недопустимом контроле переписки заключенного с его врачом, о воспрепятствовании бывшим пациенткам в фотокопировании медицинских карт, о мерах ответственности медицинских работников за медицинскую помощь при домашних родах, о чрезмерной длительности судебного разбирательства по иску пациента к больнице о выплате компенсации за ущерб, причиненный здоровью, и др.

4. О месте правил о  биоэтике в медицинской деятельности. Существует традиционный подход к биоэтике (ранее использовался термин "медицинская деонтология") как своду нравственных правил, касающихся профессионального поведения медицинского работника28. В последние годы активно обсуждаются предложения отнести правила биоэтики к нетрадиционным источникам права29.

Такой взгляд не согласуется со свойствами нормативного правового акта (общеобязательность, направленность на порождение или прекращение юридических последствий, неоднократность применения).

Кроме того, сам Закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" не включает в состав законодательства о здравоохранении нормы морали (ст. 3 "Законодательство в сфере охраны здоровья"). Не получил признания у законодателя и проект Закона "О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения" (отклонен Постановлением Госдумы ФС РФ от 15 марта 2001 г. № 1253-III ГД). Даже название проекта этого Закона отражает непонимание разработчиками соотношения морали и закона: не следует придумывать правовые средства обеспечения исполнения этических норм.