Правовые основы медицинской помощи и лечения в РФ

Стремление придать моральной норме обязательный абстрактный характер нормы права, на наш взгляд, принижает значение биоэтики, показывает, что авторы в действительности не видят возможности неправового воздействия на отношения "врач - пациент", устраняются от обобщения и распространения позитивных этических правил.

Однако значение биоэтики велико для здравоохранительных отношений, поскольку биоэтика влияет на формирование здравоохранительного законодательства, способствует выработке нужного обществу поведения медицинского работника и пациента в отсутствие у них знаний об имеющихся правовых нормах в соответствующей области.

Моральные нормы, инкорпорированные в нормативный акт, обретают юридическую силу и качество нормы права. Медицинский работник, возможно, и продолжает использовать в своей деятельности правило поведения как моральную норму, не подозревая о другом (юридическом) статусе нормы, тем не менее в случае несоблюдения, нарушения соответствующего правила поведения наступает юридическая ответственность.

Если моральные нормы были разработаны, обобщены и приняты международной неправительственной организацией в форме деклараций, кодексов, заявлений (например, Международный кодекс медицинской этики 1949 г. и Хельсинкская декларация "Этические принципы медицинских исследований с участием человека в качестве испытуемого" 1964 г., принятые Всемирной медицинской ассоциацией), то сформулированные в них общепризнанные принципы и нормы международного права становятся составной частью правовой системы Российской Федерации (п. 4 ст. 15 Конституции Российской Федерации) и обязательны к исполнению. Однако при этом следует отметить, что в некоторых подобных декларациях содержатся положения рекомендательного характера, которые, следовательно, и на территории России будут иметь значение рекомендаций, а не норм, обязательных к исполнению. Отдельные акты в своем названии указывают на объединение норм этики (например, Международный кодекс медицинской этики), поэтому и на территории России они должны применяться как нормы этики. Соответственно, юридическая ответственность за нарушение актов международных неправительственных организаций наступает лишь при наличии в российском законодательстве составов уголовных, административных, гражданских, трудовых правонарушений.

Если же моральные нормы были разработаны, обобщены и приняты сообществом медицинских работников или пациентов (съезд врачей, ассоциаций, лига пациентов и пр.)30, то источником правового регулирования такой документ не является.

В связи с этим вызывает недоумение положение ст. 6 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" о реализации приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации. Очевидно, требуется дополнение статьи указанием на обеспечение приоритета интересов пациента с помощью именно юридических норм, гарантирующих обязательность исполнения.

Не совсем корректна формулировка п. 1 ст. 73 Закона, где предусмотрено, что "медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии". Но положения нормативных актов и кодексов этики дословно не совпадают, поэтому такая формулировка может привести к тому, что, исходя из медицинской этики, врач нарушит закон. Во избежание таких последствий многочисленные кодексы этики должны либо дословно повторять нормы закона, либо вводить моральные нормы, создающие дополнительные обязанности для медицинского или фармацевтического работника (правила медицинской этики неприменимы к пациентам), либо включать правила поведения, не урегулированные нормами права.

В заключение рассматриваемого вопроса следует отметить, что подход к медицинскому праву как отрасли законодательства ориентирует на искоренение правового нигилизма и невозможность подмены имеющихся юридических норм моральными нормами и принципами.

Таким образом, обоснование медицинского права как комплексной отрасли законодательства будет способствовать формированию единой политики по отношению к источникам правового регулирования здравоохранительных отношений, правилам их применения и их оптимальному содержанию.

Рассмотрев общие правовые основы регулирования медицинской деятельности в России, остановимся несколько подробней на правовых основах оказания отдельных видов медицинской помощи, являющихся, с нашей точки зрения, в настоящее время достаточно актуальными.

Глава 2. Правовые основы оказания отдельных видов медицинской помощи

2.1. Медицинская стерилизация человека

Правовое осмысление проблем, связанных с репродукцией человека, традиционно вызывает немалое затруднение. В его основе лежат определенная размытость границ правового регулирования, а также неоднозначная оценка социумом той группы общественных отношений, которые полагаются здесь как предмет правового регулирования.

Исключительная сложность формирования законодательства в сфере репродукции обусловлена также необходимостью создания оптимального баланса между интересами общества в целом и правом личности. При этом сам по себе вопрос возможности присутствия публичной составляющей в правоотношениях в сфере репродукции справедливо вызывает немало дискуссий. Опасность, лежащая в основе расширения публичного компонента в данных отношениях, заключена в том, что теоретические основы регулирования репродукции могут быть сведены лишь к евгенической проблематике, к оценке права на продолжение рода лишь с позиций национального или расового интереса. В свете изложенного наиболее дискуссионным до настоящего времени остается вопрос собственно о возможности лишения лиц права на продолжение рода, а также о добровольном отказе от такого права, т.е. соответственно о принудительной и добровольной стерилизации.

В целом, полагаем, не вызывает сомнения тот факт, что сама по себе физиологическая способность зачать ребенка не тождественна праву зачать или не зачинать ребенка. Вместе с тем границы этой репродуктивной правоспособности в законодательстве и правоприменительной практике представляются достаточно размытыми.

Сравнительно-правовой анализ показывает, что в подавляющем большинстве государств законодательно предусмотрено право дееспособных лиц на добровольную стерилизацию как метод контрацепции. Обязательным условием проведения такой операции, как правило, выступает добровольное информированное согласие пациента. Так, например, согласно ст. L2123-1 Кодекса здравоохранения Франции стерилизация в целях контрацепции может быть проведена только совершеннолетнему лицу, которое выразило свою волю свободно, мотивированно и обдуманно. Сходные требования для проведения добровольной стерилизации установлены в ЮАР Актом о стерилизации 1998 г. № 44 и в Швейцарии Федеральным законом об условиях и процедуре проведения стерилизации лица от 17 декабря 2004 г.31

При этом свободное и обдуманное решение о проведении стерилизации должно быть независимым. В отдельных случаях доступ к добровольной стерилизации может быть ограничен рядом дополнительных требований к лицу, желающему подвергнуться такой процедуре. Добровольная стерилизация разрешена в Финляндии, однако Законом от 28 июня 2002 г. № 564, внесшим изменения в разделы 1 и 4 Закона о стерилизации от 24 апреля 1970 г. № 283, установлен ряд дополнительных условий, при которых добровольная стерилизация может быть проведена. К таким условиям законодатель отнес, в частности, опасения, что потомство может страдать серьезными заболеваниями, а также случаи, когда лицо воспринимает себя как представителя другого пола и живет в соответствии с такими представлениями.

Существуют, однако, государства, где к лицу, желающему быть подвергнутым стерилизации, законом не предъявляется специальных требований, а также не устанавливается отдельного возрастного ценза.

В соответствии со ст. 57 Закона об охране здоровья граждан32  медицинская стерилизация как специальное медицинское вмешательство в целях лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина в возрасте старше тридцати пяти лет или гражданина, имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и информированного добровольного согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей. По заявлению законного представителя совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно выразить свою волю, медицинская стерилизация возможна по решению суда, принимаемому с участием совершеннолетнего лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным. Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Между тем следует отметить определенное теоретическое противоречие, имеющее место в данном вопросе. По общему правилу гражданская дееспособность физического лица в полном объеме возникает согласно ст. 21 ГК РФ с 18-летнего возраста, а право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (любое без исключения) согласно ст. 54 Закона об охране здоровья граждан - с 15-летнего. Принимая во внимание тот факт, что медицинская стерилизация является медицинским вмешательством, в отношении которой справедливо применение общих положений здравоохранительного законодательства, установление специального правового режима ее осуществления вызывает дискуссии.

Логично заключить, что причиной установления относительно высокого возрастного ценза для стерилизации может быть своеобразное презюмирование законодателем тезиса о необдуманности и незрелости решения о такой процедуре и, следовательно, высокая вероятность его пересмотра в будущем. В известной степени сходные теоретические предпосылки лежат в основе ст. L2123-1 Кодекса здравоохранения Франции, согласно которой между первичной консультацией с получением письменного согласия лица, желающего быть стерилизованным, и самой операцией должно пройти не менее четырех месяцев.

Не вполне ясно также, стоит ли разрешать стерилизацию в тех случаях, когда человек сознательно выбирает бездетность в качестве одного из идеологических составляющих своей жизни (например, движение Child free).

Ввиду изложенного, на наш взгляд, в случае принятия решения о пересмотре положений законодательства Российской Федерации, регулирующего вопросы добровольной стерилизации, концептуальный пересмотр их мог бы коснуться в первую очередь увеличения разумной гибкости норм закона, не ориентированного всецело на высокий возрастной ценз. При этом наиболее важным при наполнении норм закона конкретным содержанием представляется учет демографической обстановки в стране и детальный анализ гендерного поведения населения. Весьма целесообразным видится также установление различных требований к стерилизации мужчин и женщин, а также установление приоритета использования обратимых ее методов.

Говоря о принудительной стерилизации, следует отметить следующее. Началом эры принудительной стерилизации в США принято считать решение Верховного Суда по делу Buck v. Bell (1927), в котором судья Оливер Венделл Холмс, кроме прочего, указал: "Будет лучше для всего мира, если вместо того, чтобы ждать приговоров в отношении дегенеративных отпрысков за их будущие преступления, или позволять им страдать от своего слабоумия, общество может препятствовать в продолжении своего рода тем, кто очевидно не годен для этого"33. Последствиями указанного решения стало то, что каждый резидент Соединенных Штатов, страдающий душевным заболеванием, задержкой умственного развития или врожденной глухотой (последнее касалось только женщин), должен был быть признан не имеющим права на репродукцию. Кампания по стерилизации достигла своего пика в Калифорнии, где за первые пять лет после указанного решения было стерилизовано около восьми тысяч человек.

Затем последовало принятие законов о стерилизации в Швейцарии, Дании, Швеции, Норвегии, Исландии, Эстонии, Финляндии, Мексике, Венгрии и других государствах, самым печально-известным из которых стал Закон о предупреждении наследственно больных потомков от 14 июля 1933 г. в Германии.

Несмотря на сложную этическую составляющую, актуальное законодательство большинства государств сохранило институт стерилизации недееспособных граждан. При этом детализация процедуры принятия решения о стерилизации недееспособного гражданина в разных странах достигает различной глубины.

В отличие от большинства государств, действующим федеральным законодательством в России не предусмотрено особых условий недобровольной стерилизации недееспособного лица. Основания недееспособности гражданина, как правило, совпадают или корреспондируют с медицинскими показаниями к стерилизации, давая возможность провести медицинскую стерилизацию согласно ст. 57 Закона об охране здоровья граждан вне зависимости от возраста гражданина. Что же касается процедурной стороны, то особого порядка принятия решения о необходимости принудительной стерилизации недееспособного лица в российском федеральном законодательстве не установлено. Единственным процессуальным условием, соблюдение которого необходимо, является получение добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство, которое в соответствии со ст. 57 Закона об охране здоровья граждан в отношении граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им соответствующих сведений.

В рамках рассматриваемого вопроса невозможно обойти стороной еще один важный и актуальный аспект рассматриваемых проблем. В последнее время активно обсуждается вопрос о возможности законодательного закрепления принудительной стерилизации дееспособных граждан, совершивших преступления против половой свободы. В частности, предлагается внедрить институт обязательной химической стерилизации насильников, педофилов и других категорий лиц, совершивших преступления против половой свободы. Бесспорен тот факт, что указанные граждане должны нести заслуженное и, несомненно, суровое наказание. Вместе с тем сам вопрос о законодательном закреплении принудительной стерилизации, необходимость которой однозначно исключена быть не может, на наш взгляд, нуждается в детальной и многоплановой проработке.

Следует отметить, что принудительная стерилизация как часть уголовного наказания в историческом аспекте уже имела место. Так, например, Закон штата Оклахома о стерилизации привычных преступников (1935) предполагал стерилизацию за деяние, доходящее до фелонии, включающей моральную развращенность ("amounting to felonies involving moral turpitude"), совершенное три и более раза. Однако в деле Skinner v. Oklahoma Верховный Суд США указал, что исключительное применение стерилизации как наказания по отношению к отдельным преступлениям, без распространения ее на "преступления белых воротничков" (мошенничество, присвоение имущества и др.), противоречит Поправке XIV к Конституции США в части права на равную защиту.