Медицинские работники как субъекты уголовного права

Из множества классификаций наиболее важными для дальнейшего анализа являются квалификации по признаку правомерности и неправомерности причинения вреда и квалификация отступления от правил оказания медицинской помощи.

§4.Ответственность медицинских работников.

Отношение общества к нарушениям правил медицинской деятельности в различные исторические эпохи было неодинаковым и зависело от общественного сознания и уровня правосознания, религиозных воззрений, моральных норм и успехов медицинской науки.                                             Деятельность врача с древних времен довольно жестко регламентировалась посредством различного рода социальных норм (морали, религии, права).А.А.Мохов в своем сообщении на Всероссийском Съезде по медицинскому праву в качестве примера приводит «Законы Хаммурапи»: « Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и излечит человека или снимет бельмо человека бронзовым ножом и излечит человека, то он должен получить 10 сиклей серебра. Если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку, то ему должно отрезать пальцы».36 История нарушений правил медицинской деятельности и ответственности за них насчитывает не одну тысячу лет. Еще Еврипид в 5в. до н.э. писал: « Всем людям свойственно ошибаться». Это проявляется в различной степени во всех сферах человеческой деятельности, в том числе и в медицине.

«Первые врачебные консилиумы, посвященные сложным вопросам диагностики и лечения, стали проводиться в Древнем Риме. Римское право широко применяло понятие «ошибки», относя его и к врачебной деятельности. К ошибкам относились и неопытность, и неосторожность, и неоказание помощи. Для средневековой Европы характерной чертой являлось то, что вопросы ответственности за неудачное врачевание решались прежде всего, с позиции теологических догм. В России допетровских времен врачевание приравнивалось к « волхованию и чародейству». Врач нес безусловную ответственность за вред, причиненный больному.37

В  дореволюционной России за профессиональные нарушения, включая ошибки, предусматривались меры административного и нравственного порядка: «за явные и серьезные  врачебные ошибки- запрещение заниматься практикой, а за смерть больного или серьезный вред здоровью – церковное покаяние»».38По мнению ряда авторов, врачебная деятельность сама по себе не может быть отнесена к области уголовно наказуемых деяний. Согласно другой позиции, представителем которой являлся Я.Л.Лейбович, в понятие врачебной ошибки входят « неправильные, недобросовестные, небрежные, невежественные, неосторожные действия и приемы в оказании медицинской помощи или ухода за больными,  результатом  которых явилось телесное повреждение или смерть больного, либо затяжка или ухудшение болезни, либо потеря благоприятного времени для правильного лечения».39

Некоторые отечественные юристы, напримерИ.И.Горелик, считают необходимым  введение в Уголовный кодекс Российской Федерации такого состава преступления, как врачебная ошибка.40  В работах некоторых современных авторов часто встречаются утверждения, что в российском законодательстве отсутствует понятие «врачебная ошибка», что этот термин не является юридическим. С момента введения в действие Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» с подобным утверждением трудно согласиться. Так, в п.7ст.63 Основ определено, что « Медицинские и фармацевтические работники имеют право на …страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей».41 Данная статья не содержит определения профессиональной ошибки, но включение этого понятия в законодательный акт диктует необходимость его четкого юридического определения.

С советских времен и поныне врачи объявлены ответственными за здоровье людей, а также за результаты и последствия лечения. А у пациентов обязанностей и, тем более, ответственности по закону за здоровье свое, своих детей, никаких. При этом в научных трудах есть данные, что только 10% здоровья людей связаны с работой медицинских систем и врачей. От образа жизни зависит 50%, наследственных факторов 20% и воздействия окружающей среды 20% здоровья человека.42

Профессиональная ответственность врача может быть моральной. Она возникает перед пациентом, это нравственные критерии профессии, которые регулируются медицинской этикой и деонтологией.                            Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную. Гражданский и Уголовный кодексы не выделяют медицинскую деятельность и отношения между врачом и пациентом как особые. Законодательство о здравоохранении так же  не  регулирует до конца отношения врач-пациент. Так, Конституция РФ (ст.41) и Основы законодательства РФ « Об охране здоровья граждан» (ст.20) предоставляют каждому право на медицинскую помощь, но они не обладают тем «инструментом», который способствовал бы обеспечению указанного права больного человека т.к. не содержат санкций, стимулирующих медицинских работников к правомерному поведению. Гарантией соблюдения прав пациента на своевременную и качественную медицинскую помощь служат нормы Уголовного кодекса РФ (например, ст.124 УК, которая предусматривает ответственность за неоказание помощи больному), тем самым обеспечивая реализацию соответствующими лицами своих обязанностей, воздержание от совершения преступления и соблюдения прав человека, нуждающегося в услугах медицинского характера.

Условиями для привлечения медицинских работников к ответственности являются:противоправность поведения, виновность, наличие вреда и причинно-следственная связь между действиями (бездействиями) медицинского работникаи последствиями, наступившими для пациента.Применительно к медицинской деятельности существует проблема определения противоправности-правомерности действий причинителя вреда. Нередко врач или иной медицинский работник могут достичь поставленной цели (диагностика, профилактика, лечение болезни) только причинением вреда, по общему правилу с согласия пациента. Но и при наличии согласия действия медицинского работника должны отвечать предъявляемым требованиям: не нарушать норм законодательства и специальных правил, быть разумными, не противоречить требованиям морали и нравственности.

Решение вопроса о вине или невиновности проводится путем анализа отношения лица к своим обязанностям. Вина лица, причинившего вред, может выражаться в умышленной форме или в неосторожности. Если лицо проявляет необходимую заботливость и осмотрительность, которую можно требовать от него с учетом ситуации, в которой он находится и действует, то такой субъект признается невиновным в причинении вреда. О том, какую степень заботливости и осмотрительности должен проявлять медицинский работник, знает или должен знать сам медицинский работник.

Причиненный вред – это любое ущемление прав или интереса, который охраняется законом. Вред делят на имущественный (включая физический вред) и моральный. Вредные последствия противоправных действий выражаются в значительном ухудшении состояния пациента либо смерти. Это может быть также утраченный заработок, дополнительные расходы на лечение и реабилитацию, физическое и моральное страдание пациента и его близких. Обычно в суде встает вопрос об объеме и характере возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья.Причинная связь устанавливается между вредом здоровью (жизни) пациента и поведением (действием, бездействием) медицинского работника. Для определения причинно-следственной связи необходимо чтобы: причина не просто предшествовала следствию во времени, а порождала его возникновение; причинно-следственные отношения являются непрерывными в пространстве и времени; отношение причины и следствия имеет закономерный характер. Обычно этот вопрос ставится на разрешение судебно-медицинской экспертизы.43Как отмечает И.М. Тяжкова, «проблемы ответственности медицинских работников за нарушение ими профессиональных обязанностей не раз поднималась в печати, однако не нашла своего четкого и  последовательного разрешения в законодательстве и практике, несмотря на то, что ошибки, допущенные медиками, и особенно злоупотребления при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей могут привести к чрезвычайно тяжелым последствиям и невосполнимым потерям»44.

Среди правонарушений, совершаемых при осуществлении медицинской деятельности,наиболее сложными и существенными, на мой взгляд, являются уголовно-правовые, к которым я перейду во второй главе.

Глава 2 Виды преступлений,совершаемых в сфере медицинской деятельности и уголовная ответственность за них.

§1.Преступления, совершаемые в сфере медицинской деятельности.

Под преступлениями медицинских работников понимают такие, которые совершаются при осуществлении профессиональных функций с нарушением предписаний законодательства, современных требований медицинской науки и практики, положений медицинской этики и врачебной деонтологии. В УК РФ нет специальных статей об ответственности медицинских работников. Они могут быть привлечены к уголовной ответственности по статьям УК о неосторожном убийстве, неосторожном тяжком телесном повреждении, если подвергают пациента опасности заражения ВИЧ-инфекцией, незаконном производстве аборта, неоказании помощи больному.

Должностные лица медицинского учреждения несут уголовную ответственность за злоупотребление властью или служебным положением, халатность, получение взятки и другие должностные преступления.Судам при рассмотрении уголовных дел о злоупотреблении должностными полномочиями (статья 285 УК РФ) и о превышении должностных полномочий (статья 286 УК РФ) необходимо устанавливать, является ли подсудимый субъектом указанных преступлений - должностным лицом. При этом следует исходить из того, что в соответствии с пунктом 1 примечаний к статье 285 УК РФ должностными признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, государственных корпорациях, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях Российской Федерации.45

При определении ответственности за вред, причиненный здоровью пациента при оказании медицинской помощи, наибольшую сложность вызывает проблема множественности причин, приведших к неблагоприятному результату. Если неблагоприятный исход лечения вызван взаимодействием многих причин, приведших к тяжелому последствию, необходимо определить, какие обстоятельства стали причинами. Если следствием ненадлежащего врачевания стала смерть пациента или повреждение его здоровья, важное значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы, которое суд оценивает в совокупности с другими доказательствами. Когда вред причинен несколькими субъектами (например, когда больной был сначала госпитализирован в одно лечебное учреждение, а затем переведен в другое и в действиях обоих учреждений имела место противоправность) и причинная связь развивалась последовательно, может иметь место, как пишет В.Н Кудрявцев, долевая (а в случаях, предусмотренных законом, солидарная) ответственность. 46Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления, которое может быть совершено умышленно или по неосторожности. Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом.  Прямой умысел будет в том случае, когда виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. Если виновное лицо осознавало общественную опасность последствий своих действий (бездействий), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступления или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенным с косвенным умыслом. Примером может быть случай из судебной практики:В онкодиспансере у гражданки К. был диагностирован рак пищевода. Там же больная была признана неоперабельной. Родственники обратились за помощью к хирургу Х. – заведующему отделением районной больницы, который согласился прооперировать больную за определенное денежное вознаграждение. Больная была госпитализирована и ей произведена операция – одномоментная резекция средней трети пищевода со сшиванием центральной и периферической культей резецированного пищевода. На второй день после операции произошло расхождения шва, на третий день развился гнойный медиастинит, смерть наступила на шестые сутки. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза пришла к заключению, что рак был операбелен и что при двух моментной, двухэтапной операции имелись шансы на благоприятный исход. После получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемому врачу, на которые тот дал следующие ответы:  «Как Вы расценивали прогноз?» - «Пессимистично»; « Была ли, по Вашему мнению, больная операбельна?» - « Нет»; « Сократила ли операция жизнь больной?» - « В какой-то мере да, хотя она и была обречена»; « Почему же ВЫ все-таки взялись ее оперировать?» - «Родственники настаивали, да и были предложены деньги.  Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов врача, он вполне сознательно допускал сокращения жизни больной в результате проведения операции, хотя и не желал ее смерти. В данном случае суд квалифицировал действия хирурга как убийство, совершенное с косвенным умыслом.47Хотелось бы не согласиться с квалификацией суда. Непонятно, почему не были привлечены специалисты онкодиспансера, которые отказались оперировать больную (позже экспертиза пришла к заключению, что рак был операбелен), хотя при правильном проведении операции бригадой специалистов в этой области был шанс на благоприятный исход. На мой взгляд, здесь явное неоказание помощи больному.  И абсолютно понятно, что родственники хотели использовать любой шанс, для чего и нашли доктора, который на свой риск   (пусть и не обоснованный) попытался помочь, и квалифицировать его действия как убийство нельзя. Я бы отнесла действия врача к преступному легкомыслию.

К умышленным преступлениям, совершенным с прямым или косвенным умыслом также относятся:Заражение ВИЧ-инфекцией ( ст.122 УК); Незаконное производство аборта (ст.123УК); Подмена ребенка (ст.153 УК).Еще ряд статей в УК напрямую затрагивают интересы пациентов и медицинских работников: ст.109 «Причинение смерти по неосторожности», ст.118 «Причинение тяжкого вреда по неосторожности», ст.124 «Неоказание помощи больному», ст.128 «Незаконное помещение в психиатрический стационар», ст. 233 «Незаконная выдача либо подделка рецептов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ», ст.235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью».УК предусматривает специальные составы неосторожных преступлений: причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей  (ч.2ст.109); причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2ст.118). Неосторожное причинение смерти, тяжкого вреда здоровью может быть результатом как действия, так и бездействия. Случаи неосторожного причинения смерти или тяжкого вреда здоровью пациента в результате осуществления медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи принято называть неблагоприятными исходами лечения.В судебно- медицинской литературе неблагоприятные исходы лечения – это врачебная ошибка, несчастный случай, наказуемые упущения (случаи уголовно наказуемого недобросовестного оказания медицинской помощи). Несчастный случай – это неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого не удается предвидеть и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения. Эти составы преступлений  можно отнести к исключительно профессиональной деятельности медицинских работников.Также медицинские работники могут выступать в качестве должностных лиц и совершать должностные преступления, такие как: Халатность (ст.293 УК РФ);Получение взятки (ст.290УК РФ) и служебные преступления –Незаконное помещение в психиатрический стационар (ст.128УК РФ), распространение сведений, составляющих врачебную тайну, ответственность за которое наступает по ст.137 УК РФ; Незаконный порядок оборота (использования) наркотических и психотропных веществ (ст.233 УК РФ) и иные преступления.Каждую отдельно я рассмотрю ниже.                                                              

§2. Профессиональные преступления медицинских работников.