Антиатеросклеротические средства

Побочные эффекты :

1. Положительный  эффект препарата развивается  непредсказуемо долго. 

2. Препарат кумулирует.

3. Амиодарон  накапливается в роговице в  виде желтокоричневых гранул.

4. Препарат оказывает  действие на периферическую нервную  систему (парастезии, тремор, атаксия, головная боль).

5. При приеме  амиодарона, кожа (у 5% больных) приобретает  серо-голубой оттенок, а у 25% больных наблюдаются фотодерматиты. 

6. Препарат оказывает  влияние на синтез тироксина. 

7. Иногда больные  могут внезапно погибнуть (фиброз легких, некроз клеток печени).

Орнид (бретилия тозилат) влияет преимущественно на желудочки и применяется для  устранения и профилактики желудочковых экстрасистол, тахикардий, фибрилляций.

Механизм действия : препарат укорачивает потенциал  действия и эффективный рефрактерный период, повышая переход ионов калия из клетки во внеклеточное пространство в течение реполяризации, блокирует возврат возбуждения.

Начало антиаритмического  эффекта наблюдается через 6 часов, а начало первичного гипотензивного - через 20-30 минут после внутривенного введения препарата. Продолжительность эффекта - 12 часов.

В экстренных ситуациях  препарат вводят в вену, а в менее  срочных - в мышцу.

Показания к  применению:

Орнид назначают  при желудочковых тахикардии и экстрасистолии, не поддающихся лечению другими препаратами.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

В этой группе наибольшее значение имеют следующие препараты :

- пропранолол  (анаприлин, обзидан, индерал);

- окспренолол  (тразикор);

- альпренолол  (аптин);

- пиндолол (вискен);

- ацебутолол (сектраль).

Противоаритмическое действие бета-адреноблокаторов обусловлено  комплексом различных механизмов действия :

1. Блокирование  соответствующих рецепторов миокарда  приводит к торможению поступления  ионов натрия в период спонтанной  деполяризации (фаза 4).

2. Торможение  автоматизма в синусном узле  и в эктопическом очаге. 

3. Происходит  ускорение выхода ионов калия  из клетки, что приводит к укорочению  фазы реполяризации (фаза 2 и 3) и уменьшению эффективного рефрактерного  периода. 

АНАПРИЛИН (Anaprilinum; вып. в таб. по 0, 01 и 0, 04, а также в амп. по 1 и 5 мл 0, 1% раствора) замедляет проводимость через АВ-узел, а также внутрижелудочковую проводимость (за счет нарушения поступления ионов натрия в фазу 0 потенциала действия рабочего миокарда). Таким образом, препарат замедляет работу сердца, а блокирование АВ-узла препятствует возврату возбуждения через него в предсердие и, в результате, устраняется причина пароксизмальной предсердной тахиаритмии.

Существенное  значение имеет угнетающее действие бета-адреноблокаторов на ЦНС, что уменьшает поток симпатической импульсации к сердцу.

Кроме того, препараты  этой группы нормализуют метаболизм миокарда, оказывают мембраностабилизирующее  влияние (в больших дозах).

Показания к  применению:

Анаприлин назначают при трепетании и мерцании предсердий, однако, препарат наиболее эффективен при суправентрикулярных аритмиях. Препарат также может применяться при желудочковых и предсердных пароксизмальных тахикардиях. При экстрасистолии анаприлин можно назначить лицам с повышенным влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы (эмоциональные люди). При повышенном симпатическом тонусе (феохромоцитома, тиреотоксикоз) препараты бета-адреноблокаторов наиболее эффективны.

Для купирования  наджелудочковой и желудочковой тахикардий анаприлин вводят в вену или внутрисердечно. В этом случае антиаритмический эффект препарата проявляется практически сразу. При поддерживающей терапии анаприлин назначают в таблетированной форме.

Побочные эффекты: блокады, снижение сократимости миокарда, снижение насосной функции сердца, снижение АД, бронхоспазм.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

(Группа препаратов, ингибирующих медленный трансмембранный  поток ионов кальция) 

За разработку данной группы лекарственных средств  английские фармакологи в 1989 году получили Нобелевскую премию.

ВЕРАПАМИЛ (Verapamilum; в таб. по 0,04 и 0,08, а также в амп. по 1 и 2 мл 0, 25% раствора) селективно тормозит трансмембранный ток ионов кальция  внутрь сердечной клетки. Препарат замедляет спонтанную деполяризацию (автоматизм) Р-клеток синоатриального (СА) и АВ-узлов, а также клеток эктопических очагов.

Препараты этой группы, замедляя ток ионов кальция  в клетку, удлиняют фазу плато (фаза 2), особенно на уровне АВ-узла.

Показания к  применению:

Верапамил наиболее эффективен при предсердных тахиаритмиях. Это препарат первого выбора при суправентрикулярных тахиаритмиях.

Синусовый ритм может восстановиться уже во время  или сразу после внутривенного  введения. У детей купируемость суправентрикулярной  тахикардии при помощи верапамила равна 100%. Поддерживающая терапия таблетками продолжается в течении 3-4 недель.

Побочные эффекты: ослабление сердечных сокращений, падение  АД, блокады, обстипация.

 

 

 

 

 

 

 

МОЧЕГОННЫЕ  СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

К данной группе лекарств относятся средства различной химической структуры, тормозящие в канальцах почек реабсорбцию воды и солей, и увеличивающие их выведение с мочой.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИУРЕТИКОВ

I. Мощные, или  сильно действующие ("потолочные") диуретики 

- фуросемид,  этакриновая кислота;

II. Диуретики  средней силы действия, производные  бензотиадиазина (тиазидные диуретики) 

- дихлотиазид,  политиазид;

III. Калийсберегающие  диуретики 

1) антагонисты  альдостерона :

- спиронолактон  (верошпирон, "Гедеон Рихтер");

2) с неизвестным механизмом действия :

- триамтерен, амилорид.

По силе действия это слабые диуретики.

IV. Ингибиторы  карбоангидразы :

- диакарб. 

Данный препарат как мочегонное также относится  к слабым диуретикам.

Все четыре вышеперечисленные  группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

V Осмотические  диуретики 

- маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин.

Эти мочегонные средства выносят в отдельную  группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма  воду.

Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его  отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

Первая группа - "потолочные, высокие", сильные, мощные диуретики (High ceiling diuretics).

ФУРОСЕМИД (Furosemidum; в таб. по 0, 04; 1% раствор в амп. по 2 мл) - считается петлевым диуретиком, так как диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов натрия и хлора на всем протяжении петли Генле, особенно в восходящем ее отделе.

ЭТАКРИНОВАЯ КИСЛОТА (урегит; Acidum etacrinicum; Uregit; в таб. по 0, 05; 0, 1).

Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20%, поэтому являются мощными, кратковременно действующими диуретиками. Фармакологический  эффект обоих препаратов практически  одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Кроме того, этот препарат угнетает процессы энергообразования (окислительное фосфорилирование и гликолиз) в почках, крайне необходимые для реабсорбции ионов. Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Помимо диуретического эффекта, фуросемиду присущи следующие действия, обусловленные как прямым влиянием на все гладкие мышцы сосудистой стенки, так и снижением содержания в них натрия, что, в итоге, снижает чувствительность миоцитов к катехоламинам :

1. Прямой кардиостимулирующий; 

2. Противоаритмический; 

3. Сосудорасширяющий; 

4. Контринсулярный.

При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м  через 10-15 минут), достигая максимума  через 30 минут. В целом эффект длится около 1, 5-3 часов.

Побочные эффекты.

Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных  реакций является гипокалиемия, которая  сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями  ритма сердечных сокращений. Этому  способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

Основные принципы борьбы с гипокалиемией :

- прерывистое  назначение мочегонных средств,  вызывающих потерю калия;

- комбинирование  их с калийсберегающими диуретиками; 

- ограничение  натрия в пище;

- обогащение  путем богатой калием диеты  (изюм, курага, печеный картофель,  бананы);

- назначение  препаратов калия (аспаркам, панангин).

Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Помимо гиперурикемии  препараты могут вызвать явления  гипергликемии и обострение сахарного  диабета. Этот эффект наиболее вероятен у больных с латентным и манифестным типами течения диабета.

Способствуя повышению  концентрации натрия в эндолимфе внутреннего уха, данные препараты вызывают ототоксический эффект (поражение слуха). При этом, если использование фуросемида вызывает обратимые изменения, то применение урегита, как правило, сопровождаются необратимыми нарушениями слухового аппарата.

Следует также  сказать о невозможности сочетания  фуросемида и этакриновой кислоты  с нефро- и ототоксичными антибиотиками (цепорин, цефалоридин - цефалоспорины первого поколения), аминогликозидными антибиотиками (стрептомицин, канамицин и др. ), которые тоже оказывают повреждающее побочное действе на орган слуха.

При применении препаратов внутрь отмечаются незначительные, легкие диспепсические расстройства.

При приеме возможны кожные сыпи, снижение числа эритроцитов, лейкоцитов крови, поражения печени, поджелудочной железы. В эксперименте препараты иногда оказывают тератогенное действие.

Показания к  применению :

- в таблетках  :

1. При хронических отеках, обусловленных хронической

сердечной недостаточностью, циррозом печени, хроническим нефритом;

2. Как препараты  выбора при сердечной недостаточности  с тяжелыми нарушениями гемодинамики;

3. В комплексной  терапии больных с гипертонической  болезнью.

- в растворе (в/в) :

1. При остром  отеке мозга и легких (дегидратационная  терапия, отнятие воды из тканей);

2. При необходимости  проведения форсированного диуреза  (при острых медикаментозных отравлениях  и отравлениях другими химическими  веществами, выделяющимися преимущественно с мочой);

3. Гиперкальциемия  различного генеза;

4. При гипертоническом  кризе; 

5. При острой  сердечной недостаточности. 

Доза фуросемида, впрочем как и любого другого  мочегонного средства, считается  правильно подобранной тогда, когда для данного больного диурез в период активной терапии увеличивается до 1, 5-2 литров/сутки.

Этакриновая кислота  имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением  гипертонической болезни, так как  она непригодна для длительного применения.

Противопоказания  к назначению мощных диуретиков :

- гиповолемия,  выраженная анемия, почечная и  печеночная недостаточность. 

К препаратам мощного, но кратковременного действия относят  также торасемид, буметанид, пиретанид.

Диуретики средней силы (производные бензотиадиазина или тиазидные диуретики)

Типичный представитель  ДИХЛОТИАЗИД (Dichlothiazidum; в таб. по 0, 025 и 0, 100). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два  часа и продолжается 10-12 часов.

Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию  хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.

Механизм действия препарата связан с уменьшением  энергообеспечения процесса переноса хлора через базальную мембрану. Кроме того, тиазидные диуретики умеренно угнетают активность карбоангидразы, что также увеличивает натрийурез. Хлорурез под действием данного препарата осуществляется в количестве, эквивалентном натрийурезу (то есть хлорурез возрастает также на 5-8%). При использовании препарата отмечается умеренная потеря гидрокарбонатного аниона, магния, но увеличение в плазме крови ионов кальция и мочевой кислоты.