Антифосфолипидный синдром

            Комплекс лабораторных исследований  на выявление волчаночного антикоагулянта  проводится на автоматическом  анализаторе гемостаза «STA compact» фирмы «Diagnostica STAGO», Франция.

 

 

 

Изменения скрининговых тестов при

врожденном дефиците факторов VIII и IX, наличии специфического ингибитора и волчаночном антикоагулянте

 Тесты Врожденный дефицит факторов внутреннего пути Ингибитор факторов внутреннего пути Волчаночный антикоагулянт

Кол-во тромбоцитов норма норма норма или ¯

АЧТВ   

ПТ норма норма норма или

Тест смешивания. Исследование сразу  после смешивания коррекция обычно коррекция нет коррекции

Тест смешивания. Исследование после  часовой инкубации коррекция нет коррекции нет коррекции

 

 

Перечень лабораторных тестов, входящих в панель «АФС»:

()

I. Антифосфолипидные антитела:

·     Антитела к кардиолипину класса IgM,

·     Антитела к кардиолипину класса IgG,

·     Антитела к b2-гликопротеину 1 класса IgM,

·     Антитела к b2-гликопротеину 1 класса IgG,

 

II. Исследования волчаночного антикоагулянта

 

Диагностика антифосфолипидного синдрома

 

Изучение  антифосфолипидных антител (АФЛ) фактически началось еще в начале века с разработки Вассерманом серологического метода диагностики сифилиса (реакция Вассермана). В начале 40-х годов было обнаружено, что основным компонентом, с которым реагируют АТ в реакции Вассермана, является отрицательно заряженный фосфолипид - кардиолипин. К 1950 году выяснилось, что у многих людей выявлялся положительный тест на сифилис без клинических проявлений заболевания. Данное явление было названо биологическим ложноположительным серологическим тестом на сифилис. В группе таких пациентов была обнаружена высокая частота АИЗ, включая СКВ и СШ. Основным аутоAg у этих больных также оказался кардиолипин. В настоящее время АФЛ - это семейство АТ, которые распознают Ag-детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипид-связывающих белков.

 

В начале 50-х  годов в сыворотках больных СКВ обнаружили ингибитор свертывания крови, который был назван волчаночным антикоагулянтом (ВА). У этих больных намного чаще встречались тромботические осложнения по сравнению с негативными по ВА пациентами. Сегодня термин «волчаночный антикоагулянт» обозначает АТ, которые, связываясь in vitro с фосфолипидами, удлиняют фосфолипид-зависимые тесты коагуляции (каолиновое время свертывания, АЧТВ, тест свертывания крови с разведением яда гадюки Рассела). Согласно рекомендациям Международного общества по тромбозу и гемостазу диагностика ВА складывается из трех этапов:

I этап включает скрининговые исследования, основанные на удлинении фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов

II этап - коррекционная проба, подразумевает уточнение генеза удлинения скрининг-тестов

III этап - подтверждающая проба, целью которой является выяснение природы ингибитора (специфический или неспецифический).

 

ВА имеет большое значение в  акушерской практике. Полагают, что  выявление ВА в крови является качественным проявлением действия определенных уровней АФЛ на систему гемостаза. 

 

Сегодня не вызывает сомнений, что  антикардиолипиновые антитела (АКА) и ВА являются главными маркерами  антифосфолипидного синдрома (АФС). Под  этим термином понимают венозные и/или  артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также другие разнообразные неврологические, кожные, сердечно-сосудистые, гематологические нарушения. Течение АФС, тяжесть и распространенность тромботических осложнений непредсказуемы. У одних больных АФС проявляется преимущественно венозными тромбозами, у других - инсультом, у третьих - акушерской патологией или тромбоцитопенией. 

 

В основе патогенеза АФС лежит процесс  тромбообразования, индуцируемый взаимодействием  аутоАТ с фосфолипидами мембран тромбоцитов, эндотелия и фосфолипид-связанными белками плазмы. АутоАТ могут вырабатываться к различным отрицательно заряженным и нейтральным фосфолипидам мембран тромбоцитов и эндотелия - кардиолипину, фосфатидилинозитолу, фосфатидилсерину, фосфатидиловой кислоте.

 

АФС называют первичным, если при развитии его клинических проявлений отсутствуют  признаки АИЗ; и вторичным - при развитии его симптомов у больных СКВ. Первичный и вторичный АФС  имеют сходные клинические проявления; первичный наблюдается более чем в половине случаев, вторичный чаще развивается на фоне невысокой активности основного заболевания.

 

В последние годы обсуждается возможность  существования так называемого  АФЛ-негативного варианта АФС, при  котором имеются клинические проявления патологии, но отсутствуют классические серологические маркеры - ВА и АКА. В сыворотках некоторых таких больных обнаруживаются только АТ к b 2-гликопротеину I ( b 2-ГП I ).

 

АФС может носить как спорадический, так и наследственный характер. Развитие АФС связывают с носительством локусов DR 4, DR 7, DRw 53, DRB 1 системы HLA . Существует мнение, что для АФС более характерен аутосомно-доминантный тип наследования.

 

Поскольку при АФС потенциально могут поражаться сосуды любого калибра  и локализации: от капилляров до крупных, включая аорту, спектр клинических проявлений чрезвычайно разнообразен. В рамках АФС описаны патология центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, нарушение функции почек, печени, эндокринных желез, ЖКТ. Синдром может проявляться одним или несколькими клиническими признаками и протекать как в легкой, так и в тяжелой форме вплоть до развития катастрофической формы АФС, которая характеризуется острой полиорганной недостаточностью (развитие респираторного дистресс-синдрома, поражение ЦНС, надпочечниковая недостаточность и т.д.) и напоминает таковую при ДВС-синдроме.

 

Наиболее характерным проявлением  АФС является акушерская патология. Акушерские осложнения, связанные с  наличием АФЛ, включают: привычное невынашивание (два и более самопроизвольных выкидыша или неразвивающиеся беременности в I и II триместрах), антенатальную гибель плода, преждевременные роды, тяжелые формы гестоза, задержку внутриутробного развития плода в сочетании и без симптомов гестоза, тяжелые осложнения послеродового периода. Потеря плода при СКВ составляет 91% у больных с АФЛ и только 6% у больных без них. Потеря плода может наступить в любые сроки беременности, но несколько чаще в I триместре, чем во II и III . В послеродовом периоде у больных АФС нередко развивается характерный симптомокомплекс, связанный с циркулирующими АФЛ, в виде плевропневмонии, кардиомиопатии и тромбозов различной локализации. Патогенетической причиной развития всех акушерских осложнений при АФС является плацентарная децидуальная васкулопатия, вызванная нарушением продукции простациклина, тромбозом и инфарктами плаценты и нарушением процесса имплантации. Описан «неонатальный» АФС у новорожденных от матерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарной передачи АФЛ.

 

Истинная распространенность АФС в популяции неизвестна. АФЛ обнаруживаются в сыворотках у 2-4% (в высоком титре менее 0,2%) здоровых людей, чаще у лиц пожилого, чем молодого возраста. Частота обнаружения АФЛ увеличивается у больных воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит С и др.), злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.). У женщин АФЛ обнаруживаются в 2-5 раз чаще, чем у мужчин, хотя возможно, это связано с тем, что один из главных признаков АФС - привычное невынашивание - критерий, характерный исключительно для женщин, чаще всего является причиной выявления АФЛ. АФЛ найдены примерно у 20% больных молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, у 3-46% с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, у 5-15% женщин с рецидивирующими спонтанными абортами. Женщины с высоким титром IgG АФЛ имеют 30% вероятность спонтанных выкидышей. В целом АФЛ выявляются примерно у трети больных СКВ. В случае обнаружения АФЛ при СКВ риск развития тромбозов увеличивается до 60-70%, а при их отсутствии - снижается до 10-15%.

 

Дифференциальная диагностика  АФС проводится с широким кругом заболеваний, протекающих с сосудистыми  нарушениями. При АФС наблюдается  очень большое количество клинических проявлений, которые могут имитировать васкулиты, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, рассеянный склероз, гепатит, нефрит и др.

 

Диагностировать АФС можно лишь при сочетании  лабораторных признаков циркуляции АФЛ и одного или более клинических проявлений. Наиболее часто в клинике для диагностики АФС используют определение АКА классов IgG и IgM и обнаружение ВА. Применение для постановки диагноза АФС только двух официальных критериев (АКА и ВА) вызывает неудовлетворенность многих клиницистов (оба теста могут быть отрицательными при наличии клинических проявлений АФС) и заставляет их активно использовать другие тесты. В последнее время все чаще стали проводить определение АТ к фосфатидилсерину, фосфатидилинозитолу, а также к b 2-ГП 1, аннексину V и протромбину. 

 

Антитела  к кардиолипину (АКА)

 

В клинической  практике иммуноферментное определение  АКА является одним из наиболее ценных и стандартизированных тестов для  диагностики АФС. АКА являются основной фракцией АФЛ. Эти АТ обнаруживаются при различных АИЗ. Их присутствие у пациентов с СКВ ассоциируется с развитием тромбозов и тромбоцитопений. АКА обнаруживаются в сыворотке примерно у 60% пациентов с СКВ. При беременности из-за тромбоэмболических повреждений трофобласта и плаценты возможны гибель плода, выкидыш, отслойка плаценты, гипотрофия и гипоксия плода. У нас в стране частота обнаружения АКА у пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет 28-31%, и практически у всех обнаруживают вирусоносительство. Присутствие АКА отмечается у пациентов с неврологической патологией. Тромбоз церебральных сосудов может вызывать ишемию мозга. Нетромботические патологии ЦНС, например, хорея или эпилепсия, также ассоциируются с наличием АКА.

 

При диагностике  АФС определяются АТ класса IgG , IgA , IgM . При АФС более часто встречаются АКА класса IgG и IgA , чем класса IgM . 

 

При лечении  АФС концентрация АКА может меняться, а может оставаться на прежнем  уровне. Рекомендуется плановое определение  АКА у беременных с СКВ или  тромбозом для оценки риска осложнений беременности. Количественное определение АКА, особенно IgG , является высокоспецифичным индикатором эффективности проводимой терапии.

 

Для связывания АКА с Ag требуется сывороточный кофактор - b 2 -ГП I . Для ИФА-тестов необходимая концентрация b 2 -ГП I создается добавлением очищенного белка в лунки микропланшета, что обеспечивает качество и воспроизводимость получаемых результатов. 

 

Антитела  к фосфолипидам (АФЛ)

 

АФЛ включают суммарные АТ к отрицательно заряженным фосфолипидам, таким как кардиолипин, фосфатидил-серин (ФС), фосфатидил-инозитол (ФИ), фосфатидил-холин (ФХ) и фосфатидиловая кислота (ФК). Так, с помощью скринингового теста была отмечена связь между наличием IgG АФЛ и развитием тромбозов у пациентов; нахождением IgG ФК, IgG ФИ, IgG ФС и тромбоцитопенией.

 

В последнее  время в литературе появились  данные, указывающие на необходимость  рассмотрения полного спектра АФЛ  у беременных с гестозом. По данным, полученным за последние 15 лет, гестоз сопровождается нарушенной плацентацией, уменьшенной перфузией плаценты, дисфункцией эндотелиальных клеток и системным вазоспазмом. Гестоз при наличии АФЛ характеризуется тяжелым и атипичным течением, появлением симптомов в конце II - начале III триместра, ранним развитием ассиметричной формы задержки внутриутробного развития плода. Установлено, что наиболее часто при гестозе и внутриутробной гипотрофии плода встречаются АКА ( IgM - 46%, IgG - 22%), АФЛ к ФС ( IgM - 37%, IgG - 16%) и ФХ ( Ig М - 41%, IgG - 23%). Уровень АФЛ при гестозе коррелирует с тяжестью патологии. Высокий уровень АФЛ в I триместре беременности является неблагоприятным прогностическим признаком развития тяжелого гестоза и/или внутриутробной гипотрофии плода.

 

Некоторые исследователи полагают, что использование ФС вместо кардиолипина в ИФА-тестах увеличивает специфичность диагностики. Однако при исследовании сывороток пациентов с предполагаемым АФС представляется более целесообразным совместное использование обоих этих Ag - это повышает чувствительность анализа. 

 

ЗАО БиоХимМак предлагает иммуноферментную тест-систему для определения  АФЛ фирмы « Orgentec » (Германия). Микропланшет покрыт высокоочищенными человеческими фосфолипидами (кардиолипином, ФС, ФИ, ФК) и высокоочищенным человеческим b 2 -ГП I . Специальная технология нанесения Ag в ячейки гарантирует нативную иммуногенную структуру фосфолипидов после иммобилизации на твердой фазе. Данный набор специфичен для АФС или комплексу отрицательно заряженных фосфолипидов с b 2 -ГП I . 

 

Кофакторы антифосфолипидных АТ

 

Белки плазмы, связанные с фосфолипидами  клеточных мембран, - протромбин, b 2-ГП I , аннексин V , высокомолекулярный кининоген, протеины C и S и ряд других, служат кофакторами, в присутствии которых фосфолипиды связываются с аутоАТ. Обнаружение кофактор-зависимых АФЛ - наиболее достоверный признак причастности АФЛ к АФС, тогда как кофактор-независимые АФЛ относят к неспецифическим признакам инфекционного процесса (например, сифилиса, острых и хронических вирусных инфекций). Напротив, при ложноположительной реакции Вассермана у больных, страдающих системными и гематологическими заболеваниями, обнаружение АФЛ, связанных с протромбином или b 2-ГП I , свидетельствует об их связи с АФС. 

 

Антитела к b 2 -гликопротеину I ( b 2-ГП I )

 

Предполагается, что особенно важную роль в процессе взаимодействия АФЛ и эндотелиальных клеток играет b 2-ГП I с молекулярной массой 50 к Da . b 2-ГП I присутствует в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл, циркулирует в ассоциации с липопротеинами (он также обозначается как аполипопротеин Н) и обладает естественной антикоагулянтной активностью. АТ, присутствующие в сыворотках больных АФС, на самом деле распознают Ag -детерминанты не кардиолипина, а конформационные эпитопы, формирующиеся в процессе взаимодействия b 2-ГП I с кардиолипином. Поэтому обнаружение АКА в сыворотке крови одновременно с АТ к b 2-ГП I повышает специфичность диагностики АФС. По данным литературы АКА обладают более высокой «чувствительностью», а АТ к b 2-ГП I - «специфичностью». Специфичность АТ составляет для IgG - 100%, IgA - 96%, IgM - 93%.

 

АТ к b 2 -ГП I могут относиться к классам IgG , IgM и IgA . Обнаружение АТ класса IgM является индикатором начинающихся АИЗ, тогда как АТ класса IgG обнаруживаются при прогрессировании ранее манифестировавших АИЗ. АутоАТ к b 2 -ГП I описаны при различных АИЗ. Их наличие может быть связано с развитием артериального и венозного тромбозов, венозной тромбоэмболии, тромбоцитопении и потери плода. У больных с СКВ АТ к b 2-ГП I класса IgG , IgM и IgA выявляют в 23, 20 и 25% случаев, при сочетании СКВ с тромбозом и/или тромбоцитопенией в 58, 42 и 67% случаев соответственно. Следует отметить, что определение АТ к b 2-ГП I в настоящее время не входит в перечень официальных критериев диагностики АФС.