Асептика и антисептика в хирургии

Туалет раны, который выполняется путем удаления инструментами инородных тел, отторгшихся и свободно лежащих в ране или путем вымывания их стерильными антисептическими растворами физиологической концентрации. Применение современной аппаратуры и методов количественной бактериологии позволило использовать для промывания ран большие количества стерилизующих жидкостей. В этих целях обработку раны осуществляют с помощью пульсирующей струи жидкости (антисептики или изотонический раствор хлорида натрия) с помощью специального аппарата. Подача жидкости обеспечивается давлением кислорода (до 3 атм.). Рану обрабатывают струей жидкости с частотой пульсации 60-100 в минуту в течение которой расходуется 700 мл раствора, сконструирован аппарат с частотой пульсации от 100-1000 в минуту, с расходом жидкости от 4 до 8 литров.

Первичная хирургическая обработка раны, которая должна производиться не позднее 12 часов после ранения. Техника операции состоит в рассечении раны, ее карманов и иссечения краев, стенки и дна раны в пределах здоровых тканей, удаляют все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани. Толщина слоя удаляемых тканей от 0,5 до 2 см. Удаляют также инородные тела, сгустки крови, не повреждая крупные сосуды и нервы. После иссечения меняют инструменты, перчатки и проводят перевязку мелких сосудов с последующим наложением швов на ткани и кожу. Наиболее благоприятные результаты получаются при обработке свежих ран в первые часы после ранения;

Вторичная хирургическая обработка раны выполняется в случаях, когдараневой процесс осложнился инфекционным воспалением. Сущность ее заключается в рассечении карманов и затеков, где скапливаются гной и

некротический детрит.

Физическая антисептика

Метод этот основан на физических свойствах перевязочных материалов, а также применении других физических агентов (высушивание, световые и тепловые процедуры и др.). Главным принципом физической антисептики является обеспечение дренирования инфицированной раны, т.е. оттока наружу ее отделяемого. Для этого используются пластмассовые и резиновые трубки, тампоны из гигроскопической марли, полоски из перчаточной резины, а также синтетический материал в виде фитилей. Кроме того, применяют различные устройства, обеспечивающие отток за счет создания разреженного пространства.

Методы физической антисептики основаны на использовании законов капиллярности, гигроскопичности, диффузии, осмоса, принципа сифона, воздействия лазера, ультразвука и т.д. Основным принципом физической антисептики является дренирование гнойной раны для обеспечения оттока наружу ее содержимого. С этой целью применяются тампоны и дренажи.

Тампоны изготавливают из гигроскопической марли, которую складывают таким образом, чтобы разрезанный край был ввернут вовнутрь. Вследствие гигроскопического и капиллярного свойства марли по тампону происходит отток раневого содержимого (кровь, экссудат, гной). Тампоны различных размеров готовятся из полоски марли и рыхло вводят в рану.

Дренирование можно проводить с помощью резиновых, пластмассовых, хлорвиниловых и др. трубок разного диаметра, которые вводят в рану, в полости -плевральную, брюшную, сустав, в просвет внутренних органов (общий желчный проток, кишку), в рану и др. Дренаж может быть и в виде полоски из тонкой (перчаточной) резины. Основное назначение дренажа - эвакуирование содержимого из раны или полости, но дренажи используются также для введения в полость (рану) антибиотиков и других антисептических веществ или для промывания полости. Это один из моментов соприкосновения физической, механической, химической и биологической антисептики.

Способы дренирования могут быть активными и пассивными.

Активное дренирование (аспирация) может быть осуществлено путем одномоментного отсасывания с помощью шприца или посредством подсоединения к трубке, введенной в полость, устройства с разряженным пространством: аппарат Боброва, из которого отсасывают воздух шприцом Жанэ, или сжатия резиновой груши, водоструйный насос, трехбаночный отсос по методу Субботи-на-Пертеса, в котором банки соединены последовательно резиновыми трубками. Первая банка предназначена для оттока содержимого из раны или полости. Вторая наполняется антисептической жидкостью и устанавливается выше уровня раны. Третья пустая и открытая устанавливается ниже. При перемещении жидкости из второй банки в третью, во второй создается разряженное пространство, что обеспечивает присасывающее действие в первую банку. Активное дренирование обеспечивает и механическое очищение гнойного очага и прямое антибактериальное действие на раневую микрофлору. Длительный антибактериальный дренаж может использоваться как открытая или закрытая система. Закрытое дренирование для герметически закрытых гнойных полостей и могут носить «проточный» характер и быть связанными с различными отсасывающими системами. В практике нередко применяют вакуумный дренаж по Редону. Метод заключается в следующем: нагретый до 100°С в воде бутыль закрывают герметично резиновой пробкой. По мере охлаждения в сосуде постепенно создается разряжение до 75-100 мм рт. ст. Подключение такой системы к дренажу обеспечивает удаление из нее до 180 мл экссудата. В этих целях можно использовать дозированную вакуумаспирацию аппаратом 0П-1 конструкции Л.Л. Лавриновича. Аппарат позволяет поддержать заданное разряжение от 10 до 120 мм водного столба в течение практически неограниченного времени. Аппарат портативен. Перспективно применение дренирования раны двухпросветным дренажом по Н.Н. Каншину. Дренаж состоит из трубки диаметром 0,6-0,8 см по стенке, которой расположен микроирригатор 1-1,5 мм. Канал большого диаметра служит для аспирации, микроирригатор для постоянного орошения раны. Аспирация осуществляется с помощью виброаспиратора, с конструированного на основе аквариумного виброкомпрессора ВК-1.

Для пассивного дренирования можно использовать гигроскопические свойства марли, которая способна впитывать жидкость до 2/3 своего веса. Марлевые полосы вводятся в полости рыхло без сдавления. Марлевые полосы складываются так, чтобы разрезанный край ее был ввернут вовнутрь. Для пассивного дренирования широко используются средства, обеспечивающие самоотток из раны или полости, где гидравлическое давление превышает наружное или превосходит за счет изменения положения тела. Применяются резиновые или пластмассовые трубки, полоски из перчаточной резины, предупреждающие соприкосновение краев раны или отверстия полости. Для пассивного дренирования пользуются также устройствами, работающими по принципу сифона, где дренирующая трубка располагается ниже уровня раны, полости или протоков органа (дренаж общего желчного протока по А.В. Вишневскому). Для более эффективного промывания ран и гнойных полостей в них вставляют другую трубку, через которую вводят раствор антибактериального препарата, вместе с которым продукты распада тканей, гной, кровь и фибрин удаляются из раны через дренажную трубку.

Таким образом, комбинируя методы физической и химической антисептики, создают метод проточного диализа. Этот метод применяют также при лечении гнойных плевритов и перитонитов. Для повышения его эффективности в качестве промывающего раствора используют протеолитические ферменты, которые способствуют более быстрому расплавлению нежизнеспособных тканей, гноя, фибрина (метод проточного ферментативного диализа).

Для дренирования плевральной полости широко применяется устройство, предложенное Бюлау, где для движения жидкости из полости плевры используется механизм изменения объема плевральной полости и легких при дыхании. На наружный конец трубки, введенной в плевральную полость, надевается палец из резиновой перчатки и завязывается на ней. На конце резинового пальца путем надсечки создается клапан, и трубка с пальцем опускается в антисептическую жидкость. Такой клапан при выдохе позволяет гною вытекать из плевральной полости, а при вдохе препятствует поступление в нее наружного воздуха и жидкости из банки за счет слипания лоскута резинового пальца.

Разряжение в системе может быть создано с помощью шприца Жанэ, которым удаляют воздух из герметичной банки с подключенным к ней дренажем, либо с помощью водоструйного отсоса или трехбаночной системы. Это наиболее эффективный метод дренирования, он способствует также уменьшению полости раны, более быстрому ее закрытию и ликвидации воспаления, а при эмпиеме плевры - расправлению поджатого экссудатом легкого.

Общая характеристика основных антисептических средств.

Действие антисептических средств определяется их химическим строением и физикохимическими свойствами.

В основе механизма действия антисептиков на бактерии лежат процессы окисления, адсорбции, свертывания белков, дегидратации и др. В результате наступает либо гибель бактерий (бактерицидное действие), либо задерживаются их развитие и размножение (бактериостатическое действие). Большинство антисептических средств, воздействуя на бактерии, одновременно нарушает и функцию клеток тканей больного, иногда приводя их к гибели. Предпочтение отдается таким препаратам, которые, оказывая сильное воздействие на микробы, слабо влияют на ткани больного и, смешиваясь с раневым отделяемым, не утрачивают своей активности, не вызывают побочного действия.

Подробная характеристика химических веществ, оказывающих антисептическое действие, дается в фармакологии. Перечень этих веществ велик, но значительную их часть, не оправдавшую надежд, перестали применять в клинической практике (хлорная вода,хлорацид, препараты свинца, алюминия и др.). В настоящее время в зависимости от химической природы в хирургии чаще используют следующие группы антисептических препаратов,

Неорганические соединения

I. Группа галоидов.

1. Хлорамин Б. Белый или желтоватый кристаллический порошок, содержащий 25-29% активного хлора. Оказывает антисептическое и дезодорирующее действие.

В хирургии применяют 0,5-2% растворы (для промывания ран 1-2% растворы, 0,5% растворы для дезинфекции рук). Для дезинфекции неметаллических инструментов используют 2% раствор хлорамина.

2. Йодонат. Водный раствор смеси алкилсульфатов натрия с йодом. Промышленность выпускает раствор, содержащий 4,5% чистого йода.

Препарат применяют вместо настойки йода для обработки операционного поля в виде 1% раствора. Для его получения исходный раствор йодоната разбавляют дистиллированной водой в 4,5 раза.

3. Раствор йода спиртовой. Широко применяется для дезинфекции кожиоперационного поля, краев ран, пальцев рук хирурга и т.д. Это сильное антисептическое средство. Кроме бактерицидного и бактериостатического, оказывает прижигающее и дубящее действие. Дубление кожи приводит к ее уплотнению и закрытию богатых микрофлорой выводных протоков сальных и потовых желез. Прижигающее действие иногда проявляется раздражением и развитием дерматита на участке кожи, обработанной раствором йода.

Металлические инструменты при соприкосновении с йодом быстро портятся.

II. Окислители.

1. Раствор перекиси водорода. Представляет собой 3% раствор Нг0г в воде. Бесцветная жидкость, при ее разложении освобождается кислород,который в момент выделения обладает сильным окислительным свойством,создавая неблагоприятные условия для развития анаэробных и гнилостных 
микробов.

Перекись водорода обычно применяется при перевязках для очищения гнойных, гнилостных ран. Раствор наливают в рану, при этом выделяется кислород с образованием обильной пены, вместе с которой из раны удаляются мелкие инородные тела, грязь, сгустки крови и гной.

2. Калия перманганат. Темно- или красно-фиолетовые кристаллы с металлическим блеском, растворимые в воде в соотношении 1:18. Слабые растворы имеют розовую окраску, крепкие - темно-фиолетовую. Применяют водные растворы: 0,1-0,05% - для промывания ран; 0,01-0,1% - для полоскания полости рта и горла; 0,02-0,1% - для спринцеваний; 2-5% - для смазывания язвенных и ожоговых поверхностей, так как они обладают сильным дубящим свойством. При соприкосновении с органическими веществами перманганат калия 
выделяет кислород, который и является активным окислителем. Перманганат калия и его растворы - сильнейшие дезодораторы.

Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных инфекциях.

III. Соли тяжелых металлов.

Ртути дихлорид, или сулема. Представляет собой кристаллы, хорошо растворимые в воде. Сулема - сильный яд, поэтому ее растворы для отличия от других подкрашивают в синий или розовый цвети помечают особой этикеткой.

Растворы сулемы 1:1000 и 1:2000 обладают высокой бактерицидностью, которая в белковых жидкостях (экссудат, кровь, отделяемое из раны и др.) резко уменьшается вследствие соединения препарата с белками и образования аль-буминатов.

Сулему применяют для стерилизации инструментов, перчаток и предметов за больными. Металлические инструменты при соприкосновении с сулемой портятся вследствие образования амальгамы.

Соли серебра: колларгол и протаргол. В слабых концентрациях оказывают вяжущее и противовоспалительное действие (1-2% раствор), более крепкие растворы используют как прижигающее средство (5-10%). Сильный антисептик. Применяют для лечения язв, трещин и прижигания избыточных грануляций.

Нитрат серебра 0,1-0,03% - водный раствор для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей.

IV. Органические соединения.

1. Спирт этиловый, или винный. Применяется 70% и 96% растворы как чистого, так и денатурированного спирта. Оказывает дезинфицирующее (70%) и дубящее (96%) действие. Широко используются в течение многих десятков лет для дезинфекции и дубления кожи рук хирурга, подготовки и хранения стерильного шелка, дезинфекции инструментов.

Спирт - это прозрачная, летучая, легко воспламеняющаяся жидкость. Важным свойством спирта является то, что он не замерзает при низкой температуре.