Исследование лимфатической системы

- Латеральные (наружные) подмышечные лимфатические узлы расположены на латеральной стенке подмышечной полости у клювоплечевой мышцы кнаружи от сосудисто-нервного пучка. Преимущественно принимают лимфу от свободной верхней конечности.

- Средние (центральные) подмышечные узлы располагаются вдоль подмышечной вены, в основном по передней и медиальной ее поверхности. К этим узлам оттекает лимфа от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки.

- Задние (подлопаточные) подмышечные узлы располагаются вдоль подлопаточной артерии. Они получают лимфу от заднего отдела грудной клетки, подлопаточной области, а иногда и от молочной железы.

- Медиальные (грудные, парамаммарные) подмышечные лимфатические узлы, локализующиеся по наружному краю большой грудной мышцы по ходу латеральных грудных сосудов, являются узлами первого этапа для наружных квадрантов молочной железы. Лимфатический узел, расположенный на третьем зубце зубчатой мышцы, - лимфатический узел первого этапа (лимфатический узел Зоргиуса). Лимфатический узел, локализующийся на четвертом зубце, -лимфатический узел Бартельса.

- Верхушечные (апикальные) подмышечные лимфатические узлы – общее название большой группы лимфатических узлов, расположенных в подключичной области. Принимают лимфу от остальных групп подмышечных лимфатических узлов, а также от верхних квадрантов молочной железы, поступающую по лимфатическим сосудам, прободающим большую грудную мышцу. Таким образом, они одновременно служат узлами первого этапа для верхних отделов молочной железы. Выносящие сосуды от верхушечных лимфатических узлов впадают в надключичные лимфатические узлы, являющиеся в данном случае лимфатическими узлами второго этапа.

- Парастернальные лимфатические узлы располагаются загрудинно в первом-седьмом межреберьях по ходу внутренней грудной артерии. В них поступает лимфа от нижневнутреннего квадранта и центральных отделов железы.  Парастернальные лимфатические узлы, лежащие во втором-четвертом межреберьях, - лимфатические узлы первого этапа оттока от молочной железы, а узлы первого межреберья – узлы второго этапа, так как в них впадают выносящие сосуды подмышечных лимфатических узлов.

- От основания железы  лимфатические сосуды идут к  лимфатическим узлам ретромаммарного  пространства, далее пронизывают  большую грудную мышцу и вливаются  в межпекторальные узлы, откуда  лимфа оттекает в центральные  подмышечные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов  прободает не только большую, но и малую грудную мышцу  и через межреберье проникает  к парастернальным лимфатическим  узлам (первый этап). К непостоянным  лимфатическим узлам молочной  железы относят узлы, лежащие  между малой и большой грудными  мышцами. В них поступает лимфа  от верхних квадрантов железы. Выносящие сосуды несут лимфу  в подмышечные лимфатические  узлы.

- Под малой грудной  мышцей расположены субпекторальные  лимфатические узлы, получающие  лимфу от верхних квадрантов  молочной железы. От субпекторальных  лимфатических узлов лимфа оттекает  к верхушечным подмышечным лимфатическим  узлам.

Лимфатическое метастазирование при раке молочной железы можетпроисходить в нескольких направлениях.

-К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным  подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают наиболее часто (60-70% случаев).

- К верхушечным  подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 20-30% случаев.

- К парастернальным  подмышечным лимфатическим узлам. Отмечают в 10% случаев.

- В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. Отмечают в 5% случаев.

- К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. Отмечают в 2 % случаев.

- Иногда отмечают метастазирование в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы.

 

Легкие

Лимфатические сосуды легких подразделяют на поверхностные и глубокие. Поверхностные сосуды образуют густую сеть под легочным листком плевры. Глубокие лимфатические сосуды следуют от альвеол и сопровождают ветви легочных вен. По ходу начальных ветвей легочных вен они образуют многочисленные легочные лимфатические узлы. Далее, следуя бронхам, они формируют множество бронхиальных лимфатических узлов. Пройдя корень легкого, лимфатические сосуды впадают в систему бронхолегочных лимфатических узлов, представляющих первый барьер на пути следования лимфы из легкого. Выше лимфатические сосуды вступают в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, расположенные у бифуркации трахеи, далее, следуя вверх, лимфа проходит в верхние правые и левые  трахеобронхиальные лимфатические узлы. Выше лимфатические сосуды проходят последний барьер – правые и левые трахеальные лимфатические узлы. Отсюда лимфа уже покидает полость груди и изливается в надключичные лимфатические узлы.

Перикард

Отток лимфы от перикарда происходит в основном в двух направлениях: вперед в грудинные лимфатические узлы, а также в передние средостенные лимфатические узлы.

- Окологрудинные лимфатические  узлы расположены сбоку от  грудины по ходу внутренних  грудных сосудов. В них впадают  лимфатические сосуды, идущие от  молочной железы, переднего отдела  перикарда и межреберий.

- Передние средостенные  лимфатические узлы залегают  на передней поверхности дуги  аорты. Отсюда лимфа по передним  средостенным лимфатическим сосудам  направляется в сосковый лимфатический  проток с обеих сторон.

- Верхние диафрагмальные  лимфатические узлы расположены  на диафрагме на уровне мечевидного  отростка.

- Задние средостенные  лимфатические узлы подразделяют  на верхние и наддиафрагмальные (расположенные в заднем отделе  диафрагмы над ее верхней поверхностью). Сюда оттекает и лимфа от  задней стенки перикарда.

Лимфатические сосуды первых трех групп – грудинные, передние средостенные и верхние диафрагмальные – по сосковому лимфатическому протоку впадают слева в грудной проток, а справа – в правый лимфатический проток.

Лимфатические сосуды от задних средостенных узлов впадают в бронхосредостенный ствол, по которому лимфа слева достигает грудного протока, а справа – правого лимфатического протока.

Сердце

Лимфатические сосуды сердца подразделяют на поверхностные и глубокие. Первые залегают под эпикардом, вторые расположены в толще миокарда. Потоки лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и направляются в первый барьер – сердечные лимфатические узлы, расположенные на передней поверхности восходящей аорты. Отсюда лимфа по передним средостенным сосудам поступает в сосковый лимфатический проток с обеих сторон.

Грудная часть шищевода

Лимфоотток от пищевода происходит по двум его сетям, расположенным в слизистой и мышечной оболочках. В шейном отделе лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы, в грудном – в парааортальные лимфатические узлы, в брюшном – в левые желудочные лимфатические узлы.

Лимфатические узлы полости груди

В полости груди различают пристеночные и висцеральные лимфатические узлы.

- Пристеночные узлы составляют  две группы: заднюю и переднюю. К задней группе относят межреберные  лимфатические узлы и предпозвоночные  узлы, расположенные на передней  и боковых поверхностях позвоночника. К передней группе относят  окологрудинные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней  грудной артерии.

- Висцеральные внутригрудинные  лимфатические узлы подразделяют  на передние медиастинальные, задние  медиастинальные, трахеобронхиальные. Пути оттока лимфы от пищевода, сердца и легких проходят в  нижних трахеобронхиальных (бифуркационных) узлах, занимающих промежуток между  бифуркацией трахеи, началом главных  бронхов и легочными венами.

Пищевод

Отток лимфа от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоартальные и предпозвоничные узлы.

 

Живот

Переднебоковая стенка живота

Лимфоотток от подкожной клетчатки верхней половины живота осуществляется в подмышечные, надчревные, грудные лимфатические узлы, из нижней половины живота- в поверхностные паховые. Лимфатические сосуды всех слоев переднебоковой стенки живота анастомозируют между собой.

Печень

Главный путь оттока лимфы от печени- через печеночные узлы, расположенные по ходу сначала собственной, а затем общей печеночной артерии. Из них лимфа оттекает в чревные узлы, а затем в грудной проток. Поверхностные сосуды от фиброзной капсулы несут лимфу преимущественно в лимфатические узлы грудной полости.

Желчный пузырь

Лимфоотток происходит сначала в желчно- пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно- дуоденальной связке.

Желудок

От малой кривизны и прилегающих отделов кардии и тела лимфатические сосуды желудка несут лимфу в левые и правые желудочные узлы, расположенные по ходу левой и правой желудочных артерий.

От дна желудка лимфа оттекает по ходу коротких артерий желудка в селезеночные узлы. В них же попадает лимфа, идущая от большой кривизны в левые желудочно - сальниковые лимфатические узлы. Через правые желудочно- сальниковые лимфатические узлы лимфа попадает в пилорические узлы. Все перечисленные узлы являются региональными узлами первого этапа лимфооттока. Из них лимфа попадает в главные лимфатические узлы второго этапа- чревные узлы. В них так же впадает лимфа из печеночных, селезеночных и панкреатических узлов. Из чревных узлов лимфа оттекает в аортальные и кавальные лимфатические узлы, а затем в грудной проток.

Двенадцатиперстная кишка

Лимфа, собираясь из слоев стенки двенадцатиперстной кишки, по отводящим лимфатическим сосудам оттекает к верхним и нижним панкреатодуоденальным узлам, затем в регионарные лимфатические узлы, расположенные в воротах печени.

Поджелудочная железа

Лимфоотток происходит сначала в пилорические, верхние и нижние панкреатодуоденальные, верхние и нижние поджелудочные, а также селезеночные узлы. Затем лимфа направляется в чревные узлы.

 

Селезенка

Лимфатические сосуды селезенки впадают в регионарные узлы первого этапа, расположенные по ходу селезеночных сосудов.

Тонкая кишка

Лимфатические сосуды по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет. Их калибр в среднем равен 1,5-3,0 мм. Лимфатические сосуды брыжейки многочисленные, их в 3-4 раза больше, чем артерий и вен. В лимфатических сосудах имеются многочисленные клапаны, в результате чего наполненные сосуды имеют четкообразную форму.

Лимфатические узлы, в которых прерываются лимфатические сосуды, чрезвычайно многочисленные (от 100 до 400 узлов). Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами- околокишечные узлы. Второй (средний) ряд располагается на уровне ветвей и ствола верхней брыжеечной артерии. Третий ряд- верхние центральные узлы, окружают начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения правой ободочной артерии. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные лимфатические узлы, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке между этими сосудами. Выносящие лимфатические сосуды поясничных лимфатических узлов сливаются в правый и левый поясничные стволы, из которых лимфапопадает в брюшную часть грудного протока. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки объединяются в кишечный ствол, который, минуя центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов лимфогенным путем.

 

Слепая кишка

Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Это предслепокишечные  позадислепо-кишечные аппендикулярные узлы , располагающиеся соответственно у передней и задней стенки кишки и около червеобразногоотростка. Далее лимфа идет вдоль подвздошно- ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.

Ободочная кишка

Ломфоотток происходит в верхние прямокишечные, сигмовидные и ободочные (правые, средние и левые) узлы. Следующие группы узлов располагаются вдоль ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий. Далее лимфа оттекает в верхние брыжеечные узлы, а затм в околоартальные и околокавальные лимфатические узлы.

Забрюшинное пространство

В лимфатическую систему забрюшинного пространства входят региональные лимфатические узлы, сосуды и крупные лимфатические коллекторы, дающие начало грудному протоку.

В эту систему лимфа собирается от нижних конечностей, органовмалого таза, забрюшинного пространства и органов брюшной полости. От них лимфа сначала попадает в висцеральные региональные узлы, расположенные, как правило, по ходу артерий, кровоснабжающих органов. Из висцеральных узлов лимфа попадает в париетальные узлы забрюшинного пространства.

Основными лимфатическими коллекторами являются париетальные левые и правые поясничные узлы. В группу левых поясничных узлов входят латеральные аортальные, предаортальные и поясничные уз лежат вокруг нижней полой вены (латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные). Правые и левые эфферентные лимфатические сосуды позади брюшной аорты и нижней полой вены образуют правый и левый поясничные стволы. Эти стволы, объединяясь, образуют грудной проток.

Уровень образования грудного протока у взрослых чаще всего колеблется от середины XII грудного позвонка до верхнего края  II поясничного позвонка.

Расширение нижней (начальной) части грудного протока  называется цистерной млечного сока. Цистерна есть приблизительно у ¾ взрослых людей. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Сокращения диафрагмы способствуют продвижения лимфы вверх.

Почки

Лимфатические сосуды из паренхимы и фиброзной капсулы почки направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам: поясничным, аортальным и кавальным, откуда лимфа оттекает в цистерну млечного сока.