Особенности сестринской деятельности при пиелонефрите в условиях стационара и поликлинники

 

 

 

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями  пиелонефрита являются представители  семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю Escherichia coli приходится около 80% (при остром неосложнённом течении), реже в роли возбудителя выступают Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. При осложнённом пиелонефрите частота выделения Escherichia coll резко снижается, возрастает значение Proteus spp.. Psemdomonas spp., других грамотрицательных бактерий, а также грамположительных кокков: Staphylococcus saprophytics. Staphylococcia epidermidis, Enterococcus faecalis, грибов. Примерно у 20% больных (особенно находящихся в стационаре и с установленным мочевым катетером) наблюдаются микробные ассоциации двух или трех видов бактерий, нередко выявляется сочетание Escherichia соli и Enterococcus faecalis.

К основным путям проникновения  инфекции в почки относят урогенный (восходящий) и гематогенный (при наличии острой и хронической инфекции в организме: аппендицита, остеомиелита, послеродовой инфекции и др.). Лимфогенным путём возможно инфицирование почки на фоне острых и хронических кишечных инфекций.(Приложение Б)

 

1.3 Факторы риска

Среди факторов риска наиболее значимыми для развития пиелонефрита являются:

- рефлюксы на различных  уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный);

- дисфункция мочевого  пузыря («нейрогенный мочевой пузырь»);

- почечнокаменная болезнь;

- опухоли мочевых путей;

- аденома простаты;

- нефроптоз, дистопия и гиперподвижность почек;

- пороки развития почек  и мочевых путей (удвоение и  др.);

- беременность;

- СД;

- поликистоз почек.

Немаловажное значение имеют  и такие факторы, как:

- обменные нарушения (оксалатно-кальциевая, уратная, фосфатная кристаллурия);

- инструментальные исследования  мочевых путей;

- применение лекарственных  препаратов (сульфаниламиды, цитостатики и др.);

- воздействие радиации, токсических,  химических, физических (охлаждение, травма) факторов.

У молодых женщин особенно большое значение придаётся воспалительным заболеваниям половых органов, дефлорационному циститу и гестационному пиелонефриту.

 

 

1.4 Патоморфология, классификация, диагностика

Патоморфология

Поражение почек при остром пиелонефрите характеризуется очаговыми признаками воспаления интерстициальной ткани с деструкцией канальцев:

- интерстициальным отёком  стромы;

- нейтрофильной инфильтрацией мозгового вещества почки;

- периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Наиболее характерными признаками хронического пиелонефрита являются:

- соединительнотканные разрастания  (рубцы);

- лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции;

- участки расширения канальцев,  часть из которых заполнена  коллоидными массами («тиреоидоподобная» трансформация канальцев).

В поздних стадиях имеется  поражение клубочков и кровеносных  сосудов. Характерны массовое запустение канальцев и их замещение неспецифической  соединительной тканью. Поверхность  почки неровная, имеются множественные  рубцовые втяжения. Корковый слой истончённый, неровный. После перенесённого острого  пиелонефрита сморщивания почки  не происходит, поскольку развитие рубцовых изменений носит не диффузный, а очаговый характер.

Классификация

Различают острый и хронический, обструктивный и необструктивный пиелонефрит. По распространённости выделяют односторонний и двусторонний пиелонефрит.

• Острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гнойного (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический папиллит) воспалительного процесса.
• Хронический пиелонефрит представляет собой вялотекущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление, приводящее к необратимым изменениям в ЧЛС с последующим склерозированием паренхимы и сморщиванием почки.
• Необструктивный пиелонефрит, в отличие от обструктивного, возникает без предшествующих структурно-функциональных изменений в почках и мочевых путях.
• В основе обструктивного пиелонефрита всегда лежат факторы окклюзии (закупорки) верхних мочевых путей (конкременты, кровяные сгустки, воспалительный детрит, органическое сужение мочеточника, рефлюксы и др.), сопровождающиеся нарушением пассажа мочи.

Выделяют пиелонефрит  детского возраста, беременных и раннего  послеродового периода (гестационный пиелонефрит).

Диагностика

Диагноз пиелонефрита основывается на характерных клинических проявлениях  и результатах лабораторных и  инструментальных исследований:

- определения характерных  местных симптомов (боль и напряжение  мышц в поясничной области,  положительный симптом поколачивания);

- исследования осадка  мочи количественными методами;

- бактериологического исследования  мочи;

- функциональных исследований  почек (снижение плотности мочи, возможна азотемия);

- ультразвукового исследования  почек;

- экскреторной урографии;(Приложение Г)

- динамической сцинтиграфии;(Приложение Г)

- КТ и МРТ.

 

1.5 Клиническая картина

Острый пиелонефрит

Для клинической картины  острого пиелонефрита (или обострения хронического) характерно внезапное  начало заболевания с развитием  триады симптомов:

1) повышение температуры  тела (до 38—40 С, иногда и выше) с потрясывающим ознобом и проливным потом;

2) боли различной интенсивности  в поясничной области (одно- или  двусторонние), которые усиливаются  при пальпации, ходьбе, поколачивании  по области проекции почек  (возможны боли в боковых отделах  живота);

3) пиурия (лейкоцитурия).

В некоторых случаях, чаше у женщин, заболевание начинается с острого цистита (учащённое  и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Другими проявлениями болезни  могут быть общая разбитость, слабость, мышечные и головные боли, отсутствие аппетита, тошнота, рвота.

Гнойные формы (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический папиллит) чаще встречаются при остром пиелонефрите, возникающем на фоне обструкции мочевого тракта, СД, иммунодепрессивной терапии и др. (5 -20%).

При обструктивном пиелонефрите боли в поясничной области носят интенсивный распирающий характер, часто наблюдаются выраженные признаки общей интоксикации, повышение уровня азотистых шлаков в крови, возможна желтуха.

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого (в 40—50% случаев при обструктивном пиелонефрите, в 10 - 20% - при гестационном). Возможно развитие с детского возраста (чаше у девочек). Больного может ничего не беспокоить или возникают жалобы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, иногда субфебрилитет, познабливание (длительно после простудных заболеваний), возможны боли ноющего характера в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия или никтурия), появление пастозности век по утрам, повышение АД (гипертензия сначала бывает транзиторной, затем становится стабильной и высокой). 

Нередко единственными проявлениями заболевания могут быть:

• изолированный мочевой синдром (незначительная бактериурия, лейкоцитурия);

• сниженная относительная плотность мочи;

• анемия, трудно поддающаяся лечению (при отсутствии признаков почечной недостаточности она обусловлена длительной интоксикацией).

Иногда латентно протекающий хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя симптомами ХПН. Появляются бледность, сухость кожных покровов, тошнота, рвота, носовые кровотечения. Больные худеют, нарастает анемия; из мочи исчезают патологические элементы. Скорость прогрессирования ХПН определяется:

• активностью инфекционного процесса;

• вирулентностью возбудителя;

• тяжестью гипертензии и другими факторами.

Рецидивирующее течение  пиелонефрита значительно быстрее  приводит к снижению функции почек: через 10 лет от постановки диагноза нормальная функция почек отмечается только у 20% больных.

У больных пожилого возраста клинические проявления пиелонефрита могут быть разнообразными — от малосимптомной или бессимптомной латентно протекающей мочевой инфекции, изолированного интоксикационного синдрома, выраженной анемии до тяжёлого бактеремического шока с внезапным коллапсом. Урогенный острый пиелонефрит чаше сразу начинается с развития гнойного воспаления. Частота гнойных форм, по данным морфологического исследования, у мужчин приближается к 25%, у женщин — к 15%. Проявления интоксикации могут сопровождаться изменениями в лейкоцитарной формуле, повышением СОЭ. Дифференциально-диагностические трудности нередко возникают при оценке активности процесса у пожилых людей в связи с тем, что пиелонефрит развивается или обостряется на фоне полиорганной старческой патологии, проявлений системных сосудистых заболеваний, опухолевых процессов или обменных нарушений.

Острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев. Среди факторов риска развития пиелонефрита во время беременности наиболее значимыми являются:

• бессимптомная бактериурия, не леченная до беременности (30—40% женщин);

• пороки развития почек и мочевых путей (6-18%);

• камни в почках и мочеточниках (около 6%);

• рефлюксы на различных уровнях мочевых путей;

• хронические заболевания почек и др.

 

 

1.6 Осмотр и обследование

При осмотре обычно обращают на себя внимание признаки дегидратации, сухой обложенный язык. Возможны вздутие  живота, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Отмечаются напряжение мышц в области  поясницы, болезненность при одновременной  двусторонней пальпации области  почек, резкая болезненность в рёберно-позвоночном  углу соответствующей стороны. Определяют учащённый пульс; возможна гипотония.

Лабораторные  исследования (Приложение В)

К характерным лабораторным признакам пиелонефрита относятся:

• бактериурия;

• лейкоцитурия (может отсутствовать в случае окклюзии мочеточника на стороне     поражения);

• микрогематурия;

• протеинурия (обычно не превышает 1—2 г/сут);

• цилиндроурия.

 Определяются лейкоцитоз  со сдвигом лейкоцитарной формулы  влево (особенно значительный  сдвиги лейкоцитарной формулы  наблюдается при гнойной инфекции), умеренное снижение уровня гемоглобина,  повышение СОЭ. В острой стадии  болезни, при вовлечении в процесс  второй почки, может наблюдаться  увеличенное содержание мочевины  и креатинина в сыворотке крови.

Как правило, диагностика  острых форм заболевания не вызывает больших затруднений — гораздо  сложнее поставить диагноз при  хронических формах, особенно при  латентном (скрытом) течении.

Инструментальные  исследования

При остром пиелонефрите ультразвуковое исследование позволяет определить:

• относительное увеличение размеров почек;

• ограничение подвижности почек при дыхании за счёт отёка паранефральной клетчатки;

• утолщение почечной паренхимы из-за интерстициального отёка, появление очаговых изменений в паренхиме (гипоэхогенные участки) при гнойном пиелонефрите (в частности, при карбункуле почки);

• расширение ЧЛС при нарушении оттока мочи.

Кроме того, ультразвуковое исследование позволяет выявить  конкременты и аномалии развития почек. К более поздним проявлениям (при хроническом пиелонефрите) относят:

• деформацию контура почки;

• уменьшение её линейных размеров и толщины паренхимы (изменение ренально-кортикального индекса);

• огрубение контура чашечек.

С помощью рентгенологических методов исследования можно выявить:

• расширение и деформацию лоханок;

• спазм или расширение шеек чашечек, изменение их структуры;

• асимметрию и неровность контуров одной или обеих почек.

Радионуклидные методы позволяют идентифицировать функционирующую паренхиму, отграничивая участки рубцевания.

Компьютерная  томография не имеет больших преимуществ перед УЗИ и используется в основном для:

• дифференциации пиелонефрита с опухолевыми процессами;

• уточнения особенностей паренхимы почек (при остром пиелонефрите позволяет детализировать деструктивные изменения в почечной паренхиме), лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки.