Особенности сестринской деятельности при пиелонефрите в условиях стационара и поликлинники

Преимуществом МРТ является возможность её применения при непереносимости контрастных препаратов, содержащих йод, а также при ХПН, когда введение контрастных веществ противопоказано.

Биопсия почек для диагноза не имеет большого значения в связи с очаговым характером поражения.

В диагностике хронического пиелонефрита важную роль играют анамнестические  указания на перенесённые ранее эпизоды  острого пиелонефрита (в том числе  гестационного у женщин), цистита, других инфекций мочевого тракта.

Диагностические критерии острого пиелонефрита:

• боль в поясничной области, лихорадка, озноб, избыточная потливость, дизурия;

• положительный симптом Пастернацкого;

• положительные результаты экспресс-теста на бактериурию и лейкоцитоурию.

У женщин нужно исключить  гинекологическую патологию, у мужчин — заболевания простаты.

 

1.7 Лечение и профилактика

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, длительным, индивидуальным, направленным на устранение причины  в каждом конкретном случае.

Перед началом лечения  необходимо:

• исключить факторы, утяжеляющие течение заболевания (обструкцию мочевых путей, СД, беременность и др.);

• установить вид возбудителя, его чувствительность к антибиотикам и химиопрепаратам;

• уточнить состояние уродинамики (отсутствие или наличие нарушений пассажа мочи);

• определить степень активности инфекционно-воспалительного процесса;

• оценить функцию почек.

Острый пиелонефрит без  признаков обструкции подлежит незамедлительному  лечению антибактериальными препаратами(Приложение А). При обструктивном пиелонефрите лечение начинают с восстановления пассажа мочи с помощью установки катетера, стента или проведения нефростомии. Без восстановления пассажа мочи применение антибактериальных препаратов опасно (высокий риск развития бактериемического шока).

Лечение хронического пиелонефрита условно подразделяется на два этапа:

• лечение в период обострения (практически не отличается по своим принципам от лечения острого пиелонефрита);

• противорецидивное лечение.

Антибактериальные препараты, применяемые для лечения пиелонефрита, должны обладать высокими бактерицидными свойствами, широким спектром действия, минимальной нефротоксичностью и выделяться с мочой в высоких концентрациях. Используют следующие средства:

• антибиотики;

• нитрофураны;

• производные 8-оксихинолина;

• сульфаниламиды;

• растительные уроантисептики.

Основой антибактериальной  терапии являются антибиотики, и  среди них группа р-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) характеризуются весьма высокой природной активностью в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков. Основным их недостатком является подверженность действию ферментов — беталактамаз, вырабатываемых многими клинически значимыми возбудителями. В настоящее время ами¬нопенициллины не рекомендованы для лечения пиелонефрита (за исключением пиелонефрита беременных) из-за высокого уровня резистентных штаммов Е. coli (свыше 30%) к этим антибиотикам.  Назначают амоксициллин+клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки или парентерально по 1,2 г 3 раза в сутки в течение 7—10 дней.

При осложнённых формах пиелонефрита и подозрении на инфекцию, вызванную  синегнойной палочкой , могут использоваться карбоксипенипиллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреи- допенициллины (пиперациллин, азлоциллин). Используют комбинации этих препаратов с ингибиторами беталактамаз (тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам) или в сочетании с аминогликозидами или фторхинолонами.

Наряду с пенициллинами  широко применяют и другие р-лактамы, в первую очередь цефалоспорины, которые накапливаются в паренхиме  почки и моче в высоких концентрациях  и обладают умеренной нефротоксичностью. Цефалоспорины занимают в настоящее время первое место среди всех антимикробных средств по частоте применения у стационарных больных.

Факторами риска развития нефротоксичности при применении аминогликозидов являются:

• престарелый возраст;

• повторное применение препарата с интервалом менее года;

• хроническая терапия диуретиками;

• сочетанное применение с цефалоспоринами в высоких дозах.

В последние годы препаратами  выбора в лечении пиелонефрита как  в амбулаторных условиях, так и  в стационаре, считаются фторхинолоны 1-го поколения (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), которые активны в отношении большинства возбудителей инфекции мочеполовой системы. Могут применяться внутрь и парентерально (исключение норфлоксацин: применяется только перорально).

Препараты нового (2-го) поколения  фторхинолонов: левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлокса- цин, моксифлоксацин — проявляют существенно более высокую активность в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), при этом по активности в отношении грамотрицательных бактерий не уступают ранним (исключение составляет сине гнойная палочка).

В лечении особо тяжёлых  осложнённых форм пиелонефрита препаратами  резерва, обладающими сверхшироким спектром действия и устойчивостью к действию большинства бета-лактамаз, являются карбапенемы (имипенем+циластатин, меропенем). Показаниями к применению карбапенемов являются:

• генерализация инфекции;

• бактериемия;

• сепсис;

• полимикробная инфекция (сочетание грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов);

• присутствие атипичной флоры;

• неэффективность ранее применявшихся антибиотиков, в том числе беталактамных.

Клиническая эффективность  карбапенемов составляет 98—100%. Карбапенемы являются средством выбора для лечения инфекций, вызванных резистентными штаммами микроорганизмов, прежде всего Klebsiella spp. или E. Coli

Наряду с антибиотиками  в лечении пиелонефрита используют и другие про- тивомикробные средства, которые вводят в схемы длительной терапии после отмены антибиотиков, иногда назначают в комбинации с ними, чаше для профилактики обострений хронического пиелонефрита. К ним относят

• нитрофураны (нитрофурантоин, фуразидин);

• 8-оксихинолины (нитроксолин);

• налидиксовую и пипемидиевую кислоту;

• комбинированные противомикробные препараты (ко-тримоксазол).

Существенное влияние  на противомикробную активность некоторых  препаратов может оказать рН мочи. Увеличение активности в кислой среде (рН<5,5) отмечено у аминопенициллинов, нитрофуранов, оксихинолинов, налиликсовой кислоты, в щелочной среде — у аминогликозидов, цефалоспоринов, полусинтетических пенициллинов (карбенициллин), сульфаниламидов, макролидов (эритромицин, клиндамицин).

Тактика лечения

Обычно лечение пиелонефрита (после того, как исключены нарушения  пассажа мочи) начинают до результатов  бактериологического исследования культуры, выделенной из посевов мочи, и определения её чувствительности к антибиотикам (эмпирическая антибактериальная  терапия). В эмпирическом подходе  определяющими являются локализация, характер (острый или хронический) и  выраженность инфекционного процесса. После получения результатов  микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Для лечения тяжёлого и  осложнённого пиелонефрита необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентерального введения антибиотиков. После нормализации температуры  тела (в течение 3-5 дней) возможно продолжение  лечения с использованием антибактериальных  препаратов для приёма внутрь (ступенчатая  терапия). Вне зависимости от функционального  состояния почек первую дозу препаратов (дозу насыщения) вводят полностью, в  дальнейшем её корректируют с учётом функции почек.

Выделяют средства 1-го ряда, или средства выбора, которые считаются  оптимальными, и средства 2-го ряда, или альтернативные (Приложение №1).

Длительность лечения  антибиотиками при остром пиелонефрите составляет 10-14 дней, при обострении хронического пиелонефрита – 10 - 21 день. После окончания терапии необходимо контрольное исследование мочи, в том числе бактериологическое. При персистировании инфекционного агента назначают повторный курс лечения антибиотиками с учётом чувствительности к ним возбудителя. Во время лечения необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Лечение пиелонефрита у отдельных групп пациентов

• У беременных с острым пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита антибиотикотерапия должна проводиться в госпитальных условиях.

Терапию начинают с препаратов для парентерального введения. В  последующем переходят на пероральный  приём лекарств. Препаратами выбора являются ампициллин (не показан при  угрозе выкидыша), амоксициллин+ клавулановая кислота, цефалоспорины (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим и др.). При тяжёлом пиелонефрите и выявлении клебсиелл или синегнойной палочки, которые устойчивы к пенициллинам (в том числе к карбенициллину) и цефалоспоринам, оправдано применение гентамицина (в III триместре).

Препаратами резерва являются карбапенемы.

На протяжении всей беременности противопоказано лечение антибиотиками  тетрациклинового ряда и фторхинолонами.

Длительность терапии  должна быть не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препарата, далее — внутрь), а при необходимости и более  длительный срок.

В период лактации возможно назначение цефалоспоринов (цефаклор, цефтрибутен), нитрофурантоина, фуразидина, гентамицина.

• У больных пожилого возраста частота возникновения ИМП, в том чис¬ле старческого пиелонефрита, значительно возрастает из-за осложняющих факторов:

• гиперплазии простаты у мужчин;

• снижения уровня эстрогенов у женщин в период менопаузы.

Антибактериальную терапию  следует проводить при наличии  клинических признаков бактериальной  инфекции; не стремиться к полному  бактериологическому излечению, прежде всего в отношении бессимптомной  бактериурии, так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии  с риском лекарственных осложнений.

Критерии эффективности  антибактериальной терапии

Ранние (48—72 ч)

Положительная клиническая  динамика:

• снижение лихорадки;

• уменьшение проявлений интоксикации;

• улучшение общего самочувствия;

• нормализация функционального состояния почек;

• стерильность мочи через 3—4 дня лечения.

Поздние (14-30 дней)

Стойкая положительная клиническая  динамика:

• отсутствие рецидивов лихорадки;

• отсутствие ознобов в течение 2 нед после окончания антибактериаль¬ной терапии;

• отрицательные результаты бактериологического исследования мочи на 3—7-й день после окончания антибактериальной терапии.

Окончательные (1—3 мес)

Отсутствие повторных ИМП в течение 12 нед после окончания антибактериальной терапии.

Профилактика  рецидивов и повторных инфекций

Диета при хроническом  пиелонефрите близка к физиологической, ограничение соли рекомендуется  лишь при наличии артериальной гипертензии  и отёках. Должен быть адекватный режим потребления жидкости — 1,5— 2 л ежедневно. Больным хроническим пиелонефритом вне обострения с достаточной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии (до 170/100 мм рт.ст.) может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (обычно питьевые курорты): Трускавец, Железноводск, Минеральные воды, Кисловодск, Саирме, Карловы Вары.

• Антибактериальное лечение(Приложение А); (пенициллин, макролиды, полусинтетические пенициллины). Курс должен быть не менее 10 дней.

• Обязательный анализ мочи в середине -- конце 2-й недели болезни при скарлатине, ангине и других заболеваниях стрептококковой этиологии способствует раннему выявлению и отсюда более гладкому течению пиелонефрита

• Гигиенические мероприятия  с целью предотвращения стрептодермии. Проведение этих мероприятий способствует снижению частоты случаев пиелонефрита.

• Наблюдение нефролога, периодические  анализы мочи и измерение артериального  давления.

 

Вывод

В теоретической части  курсовой работы мы ознакомились с  сущностью заболевания мочевыделительной системы, а именно с пиелонефритом, с причинами ее возникновения, классификациями ,этапами и особенностями патогенеза,  патоморфолигией а также клиническими проявлениями, профилактикой и лечением. Разработаны этапы диагностической деятельности по постановке диагноза с патологией органов мочевыделительной системы, а также особенности ухода за больными с пилонефритом.