Папилломавирусная инфекция

Последняя стадия жизненного цикла ВПЧ - это выход вирусных частиц из клетки.

Папилломавирусы выработали интересный способ выхода зрелых вирионов из клетки. Как правило, у простых вирусов других семейств, например, пикорнавирусов, аденовирусов и др., выход вирусных частиц сопровождается лизисом клетки-хозяина. Часто такая деструкция клеток вызывает воспаление, а внеклеточные вирионы нейтрализуются антителами. Выход папилломавирусов с отшелушивающимися клетками - пример эволюционно выработанного способа обхода иммунологических «средств защиты» организма хозяина.

 

 

 

 

 

ФОРМЫ И СТАДИИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

 

Попав в организм человека, ВПЧ инфицируют базальный слой эпителия. В зараженной клетке вирус может существовать в двух формах - эписомальной (вне хромосом клетки), которая считается доброкачественной формой, и интегрированной (ДНК вируса встраивается в хромосому клетки), которую определяют как злокачественную форму паразитирования вируса.

В зависимости от внутриклеточной формы существования ВПЧ возможно развитие следующих форм инфекционного процесса:

• Персистенция папилломавируса в организме (или латентное течение) - вирус существует в эписомальной форме, не вызывая патологических изменений в клетках, клинических проявлений нет, определить его существование возможно только методами, позволяющими выявлять ДНК вируса, например, методом ПЦР.
• Папилломы - вирус существует в эписомальной форме, однако происходит усиленное размножение клеток базального слоя, что ведет к появлению разрастаний, которые клинически определяются как бородавки или папилломы на коже лица, конечностей, половых органов. Можно расценивать это как защитную реакцию организма, который пытается локализовать размножение вируса путем создания своеобразного "саркофага" из ороговевающих клеток. Вирус определяется методом ПЦР, ИФА и др.
• Дисплазия (неоплазия) - вирус существует в эписомальной и интегрированной форме; в структуре клетки происходят изменения, получившие название койлоцитоз, который возникает в поверхностных слоях эпителия. Характерными признаками койлоцитоза являются вакуолизация цитоплазмы, гиперхромия ядра и изменение его формы.
• Карцинома - вирус существует в интегрированной форме; появляются измененные "атипичные" клетки, свидетельствующие о злокачественности процесса (инвазивная опухоль). Наиболее частая локализация - шейка матки (хотя возможны процессы озлокачествления на любом участке кожи и слизистой, инфицированном вирусом).

Инкубационный период папилломавирусной инфекции может длиться от половины месяца до нескольких лет. Под влиянием различных факторов происходит активация вируса,  его усиленное размножение и болезнь переходит в стадию клинических проявлений. В большинстве случаев (до 90 %) в течение 6-12 месяцев происходит самоизлечение, папилломавирусная инфекция заканчивается полным выздоровлением и организм освобождается от вируса. В других случаях отмечается длительное хроническое рецидивирующее течение с возможной малигнизацией процесса (в зависимости от типа вируса). Некоторые типы ВПЧ могут вызвать злокачественные опухоли в эпителиальных тканях - это нетипичный исход папилломавирусной инфекции.

 

 

 

 

 

 

 

 

ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВПЧ

 

Папилломавирусная инфекция, вызываемая ВПЧ - антропонозное заболевание, передача инфекции возможна только от человека к человеку.

Вирус передается преимущественно при прямых кожных контактах или контактах кожа-слизистая.

ВПЧ устойчив к нагреванию и высушиванию, сохраняет жизнеспособность в отшелушенных клетках кожи, в связи с чем, при некоторых клинических формах (бородавки) встречается контактно-бытовой механизм заражения через микроповреждения кожи.

ВПЧ - возбудители аногенитальных бородавок (остроконечных кондилом) передаются половым путем (включая орально-генитальные контакты и анальный секс). Вследствие частого бессимптомного пребывания ВПЧ в организме инфицированные люди не знают, что заражены. Недавно появившиеся генитальные бородавки более контагиозны, чем давно существующие.

Согласно эпидемиологическим наблюдениям риск возникновения аногенитальных кондилом и рака шейки матки находится в прямой зависимости от количества половых партнеров (включая половые контакты партнера). Презервативы не защищают от заражения.

Возможно заражение ВПЧ новорожденных при родах, что приводит к развитию ларингеального папилломатоза у детей и аногенитальных бородавок у младенцев. Дети, страдающие ювенильным рецидивирующим папилломатозом гортани - чаще первенцы юных матерей. Как происходит трансмиссия вируса от матери плоду, до настоящего времени не ясно. Маловероятна передача через кровь, т.к. ВПЧ лишь иногда обнаруживается в лейкоцитах крови. Наиболее вероятна восходящая ВПЧ-инфекция околоплодных вод и плаценты.

Третий возможный путь - инфицирование во время зачатия через сперму.

Человек может одновременно заражаться несколькими типами папилломавирусов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВПЧ

 

До середины 1970-х годов считали, что заболевания у человека вызывает только один тип ВПЧ, и что клинические проявления и морфологические особенности поражений определяются природой слущивающегося эпителия в месте внедрения инфекции. После выявления множества типов ВПЧ стало ясно, что природа заболевания зависит от специфических особенностей ВПЧ (табл.2).

Таблица 2. Заболевания, вызываемые различными типами ВПЧ.

 

Клинические формы и их локализация	Типы ВПЧ
Кожа
Подошвенные бородавки	HPV-l.HPV-2, HPV-4
Обычные бородавки	HPV-1, HPV-2, HPV-3, HPV-4, HPV-7, HPV-10, HPV-26, HPV-27, HPV-29, HPV-41, HPV-48, HPV-57, HPV-60, HPV-63, HPV-65, HPV-75, HPV-78
Плоские бородавки	HPV-3, HPV- 5, HPV-10, HPV-28, HPV-49
Бородавки Бютчера	HPV-7
Бородавчатая эпидермодисплазия	HPV-5, HPV-8, HPV-9, HPV-10, HPV-12, HPV-14, HPV-15, HPV-17, HPV-19, HPV-20, HPV-21, HPV-22, HPV-23, HPV-24, HPV-25, HPV-36, HPV-39, HPV-40, HPV-47
Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского - Лютца	HPV-3, HPV-5, HPV-8, HPV-9, HPV-12, HPV-14, HPV-15, HPV-17, HPV-19, HPV-25, HPV-36, HPV-38, HPV-46, HPV-47, HPV-49, HPV-50
Небородавчатые кожные поражения	HPV-37, HPV-38
Клинические формы и их локализация	Типы ВПЧ
Кожа
Фокальная гиперплазия эпителия (болезнь Хека)	HPV-13, HPV-32
Бовеноидный папуллез	HPV-16,HPV-18,HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-39, HPV-45, HPV-51, HPV-52, HPV-56, HPV-58, HPV-59, HPV-68
Карцинома	HPV-5, HPV-8, HPV-14, HPV-17, HPV-20, HPV-47
Кожа и слизистые аногенитальной области
Аногенитальные бородавки	HPV-6, HPV-11, HPV-30, HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-39, HPV-40, HPV-42, HPV-43, HPV-44, HPV-45, HPV-51, HPV-52, HPV-54, HPV-55, HPV-58, HPV-59, HPV-61, HPV-64, HPV-68, HPV-79
Гигантская кондилома Бушке - Левенштейна	HPV-6, HPV-11
Некондиломатозные поражения	HPV-43, HPV-51, HPV-52, HPV-55, HPV-56, HPV-57, HPV-58, HPV-59, HPV-64, HPV-67, HPV-69, HPV-70
Карцинома	HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-39, HPV-45, HPV-51, HPV-52, HPV-54, HPV-56, HPV-66, HPV-68
Слизистые оболочки
Папиллома гортани	HPV-6, HPV-11, HPV-30
Карцинома миндалины	HPV-16, HPV-33
Карцинома языка	HPV-2, HPV-6, HPV-11, HPV-16, HPV-18, HPV-30

 

По мере изучения ВПЧ также выяснилось, что риск злокачественного перерождения связан с несколькими типами ВПЧ. Они были обозначены как вирусы высокого онкогенного риска. Перечень типов ВПЧ высокого онкогенного риска расширяется за счет уточнения свойств вирусных геномов строения ДНК (табл.3).

 

Таблица 3. Деление типов ВПЧ по степени онкогенного риска.

 

 

Степень	Генотип ВПЧ
Высокая	HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-33, HPV-35, HPV-39, HPV-45, HPV-51, HPV-52, HPV-56, HPV-58, HPV-59
Промежуточного риска	HPV-26, HPV-53, HPV-66, HPV-68, HPV-73, HPV-82
Низкая	HPV-6, HPV-11, HPV-13, HPV-40, HPV-42, HPV-43, HPV-44, HPV-54, HPV-61, HPV-70, HPV-72, HPV-81, HPV-89
Не определена	HPV-2, HPV-3, HPV-7, HPV-10, HPV-27, HPV-28, HPV-29, HPV-30, HPV-32, HPV-34, HPV-55, HPV-57, HPV-62, HPV-67, HPV-69, HPV-71, HPV-74, HPV-77, HPV-83, HPV-84, HPV-85, HPV-86, HPV-87, HPV-90, HPV-91

 

 

 

 

 

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВПЧ-ИНФЕКЦИИ

 

Клинические проявления ВПЧ-инфекции зависят от типа вируса.

1. К первой группе заболеваний можно отнести разнообразные бородавки, вызываемые онкогенными ВПЧ из группы низкого онкогенного риска.

1.1 На коже часто выявляются:

• Вульгарные бородавки (Common warts) - эпидермально-дермальные папулы (узелки) серовато-бурого цвета с характерной "бородавчатой" поверхностью (сосочковые разрастания с ороговением): локализуются, преимущественно, на тыльной поверхности кистей и пальцев рук.
• Плоские бородавки (Plane warts) - узелки до 3 мм в диаметре с плоской поверхностью, локализуются на лице и тыльной поверхности кистей. Часто появляются в подростковом возрасте, поэтому получили название "юношеские". В большинстве случаев наблюдается самоизлечение.
• Подошвенные бородавки (Plantare warts) возникают на местах давления обувью. Представляют собой утолщение рогового слоя величиной 5-10 мм, неправильной формы, при надавливании болезненны. Отличаются от большинства других бородавок тем, что их рост направлен внутрь. В отличие от мозолей на срезе видны тромбированные капилляры, которые легко кровоточат. Самоизлечение происходит редко, требуется лечение.
• Подногтевые и околоногтевые бородавки образуются под или вокруг ногтей на пальцах. По сравнению с бородавками других локализаций труднее поддаются лечению.

К кожным поражениям относится также редко встречающееся аутосомно-рецессивное заболевание бородавчатая эпидермодисплазия (Epidermodysplasia Verruciformis). Оно проявляется множественными полиморфными плоскими папулами розового, красного цвета с умеренно бородавчатой поверхностью. Заболевание обычно возникает в юношеском возрасте. Вызывают бородавчатую эпидермодисплазию онкогенные типы ВПЧ как низкого, так и высокого онкогенного риска.

1.2 Аногенитальные бородавки  могут появиться на коже и слизистых оболочках наружных половых органов и в перианальной области. Возбудители аногенитальных бородавок передаются половым путем. Ими могут быть разнообразные типы ВПЧ, но в 90 % случаев – это HPV-6 и HPV-11.

Аногенитальные бородавки следует отличать от широких кондилом при вторичном сифилисе, контагиозного моллюска, гранулярных папул полового члена, фиброэпителиом и др. поражений.

Как правило, аногенитальные бородавки через некоторое время исчезают, но вирусы могут продолжать передаваться даже в отсутствие клинических признаков заболевания.

ВПЧ - возбудители аногенитальных бородавок, не связаны с развитием цервикального рака. Однако, так как человек одновременно может быть заражен разными типами ВПЧ, присутствие бородавок может свидетельствовать о заражении онкогенными ВПЧ из группы высокого онкогенного риска.

К аногенитальным бородавкам относят:

• Остроконечные кондиломы (Condylomata acuminata) - наиболее частое проявление папилломавирусной инфекции человека. Согласно Международной классификации болезней отнесены к ИППП. Представляют собой образования тестоватой консистенции, имеющие дольчатое строение, по форме напоминающие "петушиный гребень" или "цветную капусту" и расположены на узком основании ("ножке"). Локализация у мужчин - крайняя плоть, венечная борозда головки полового члена, у женщин - преддверие влагалища, малые и большие половые   губы, область заднего прохода.

• Кератотические бородавки имеют роговой вид, часто напоминают цветную капусту или себорейный кератоз; обычно располагаются на сухой коже (ствол полового члена, мошонка, половые губы).
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна - гигантские кондиломы, развивающиеся у больных со сниженным клеточным иммунитетом или при беременности.
• Эндоуретральные кондиломы локализуются в уретре, часто сочетаются с обычными кондиломами. В основном встречаются у мужчин. Связи между ними и раком полового члена не выявлено. При выраженном процессе - затрудненное мочеиспускание и явления хронического уретрита.
• Кондиломы шейки матки часто сочетаются с генитальными кондиломами, выявляются при осмотре шейки матки и(или) кольпоскопии, различают:

а) Экзофитные кондиломы - не отличаются от аногенитальных бородавок, часто отмечаются при интраэпителиальной дисплазии легкой и умеренной степени.

б) Эндофитные (плоские) кондиломы. Обычно располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом, однако их можно выявить при кольпоскопии. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака развивается у 4-10 % женщин в течение 2-х лет.