Патологический мочевой синдром: гематурия, протеинурия, лейкоцитурия

 

4. Патогенез гематурии

 

Патогенез гематурии при различных  заболеваниях почек и мочевых  путей неодинаков. Так, у больных гломерулонефритом появление микрогематурии связано с повышением проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров, увеличением диаметра пор в них, в результате эритроциты свободнее и в превышающем норму количестве проходят per diapedesis через клубочковый фильтр. При тяжелом и бурном течении острого и обострении хронического гломерулонефрита выраженная гематурия (иногда в виде макрогематурии) может быть обусловлена разрывом в отдельных участках стенок клубочковых капилляров и поступлением из них крови в полость капсулы Шумлянского-Боумена, а затем в просвет канальцев, где эритроциты не реабсорбируются и выделяются в большом количестве с мочой. При мочекаменной болезни появление гематурии связано с повреждением слизистой оболочки мочеточника или мочевого пузыря конкрементом, особенно если он имеет неровную поверхность и острые края. У больных туберкулезом почек, с опухолями почек и мочевого пузыря она возникает вследствие разрушения ткани почки и повреждения расположенных в ней сосудов. Развитие ее при капилляротоксикозе обусловлено повышением ломкости и проницаемости стенки клубочковых капилляров.

 

Гематурия бывает кратковременной  и преходящей, может появляться периодически и иметь перемежающееся течение (интермиттирующая гематурия). Она может быть и стойкой, упорной, сохраняться в течение многих месяцев и лет. Эти особенности гематурии представляют большое диагностическое значение и должны оцениваться в комплексе с другими клиническими и лабораторными признаками при постановке диагноза.

6. ОТДЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ  ГЕМАТУРИЕЙ

Почечные причины

клубочковые

Пролиферативные Быстро прогрессирующий гломерулонефрит Волчаночный гломерулонефрит Идиопатическая смешанная криоглобулинемия Ig-А – нефропатия Мембранопролиферативный гломерулонефрит Постинфекционный гломерулонефрит Пурпура Шенлейна-Геноха Синдром Гудпасчера Непролиферативный Болезнь Фабри Доброкачественная семейная гематурия Мембранозная нефропатия Наследственный нефрит Нефросклероз (диабетический, гипертензивный) Нефротический синдром с минимальными изменениями Ногтевой – коленночашечный  синдром Сосудистые поражения (микроангилпатия) Фокальный и сегментарный гломерулосклероз

неклубочковые

Врожденные Кистозная болезнь почек, аутосомная доминантная и рецессивная Почка со спонгиозом мозгового слоя Простые кисты Тубулоинтерстициальная  нефропатия Аллергичесий авскулит Лекарственная нефропатия (прием антибиотиков, НПВС) Острый канальцевый некроз Метаболическая нефропатия (нефрокальциноз, оксалаты) Опухоли Ангиомиолипома Опухоль Вильмса Почечноклеточная карцинома Сосудитые Злоупотребление анальгетиками Пороки развития (аневризма, артериовенозная  фистула, гемангиома) Нефропатия при серповидноклеточной  анемии

 

Внепочечные причины

Из-за повреждения лоханки и  мочеточника	Закупорка Инфекция Камни мочвыводящих путей Опухоль (переходноклеточная карцинома) Пороки развития сосудов Травма
Из-за повреждения мочевого пузыря	Закупорка Инфекция или воспаление Камни Лекарства (циклофосфамид) Опухоли (переходноклеточная карцинома) Пороки развития сосудов Травма
Из-за повреждения мочеиспускательного  канала	Инфекция или воспаление Плоскоклеточная карцинома Травма
Прочие	Антикоагулянты Болезнь Фабри Гематурия ,вызванная физической нагрзкой Гиперкальциурия Гипертрофия или аденокарцинома предстательной железы Искусственная гематурия Ногтевой – коленночашечный  синдром Синдром гематурии с болью в  паху Эндометриоз Юношеский ревматоидный артрит Псевдогематурия

 

 

Лейкоцитурия 

 

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

 

Лейкоцитурия —  (leucocyturia; лейкоцит[ы] + греч. uron моча)— повышенное по сравнению с нормой выделение лейкоцитов с мочой, признак воспалительного процесса в мочевой системе. Лейкоцитурия. несомненна, если при микроскопии осадка мочи обнаруживают более 20 лейкоцитов в поле зрения. При соблюдении гигиенических правил забора мочи у здоровых людей определяется обычно не более 2—4 лейкоцитов в поле зрения. Обнаружение 6—10 лейкоцитов в частых полях зрения (малая лейкоцитурия), особенно при повторных исследованиях мочи, должно привлекать внимание врача как возможный признак патологии. По результатам специальных методов подсчета клеток в моче лейкоцитурией считают содержание более 4000 лейкоцитов в 1 мл мочи (метод Нечипоренко) или более 4 000 000 лейкоцитов в моче, выделенной за сутки (проба Каковского — Аддиса). Массивную лейкоцитурию, связанную с выделением с мочой гноя (мутная, нередко хлопьями моча с обилием лейкоцитов, в т.ч. частично разрушенных, а также бактерий), называют пиурией.

Лейкоцитурия может быть незначительной (8-10, 20-40 лейкоцитов в поле зрения), умеренной (50-100 в поле зрения) и выраженной (пиурия), когда лейкоциты покрывают все поля зрения либо встречаются скоплениями.

 

2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

 

Лейкоцитурия обычно является следствием воспалительного процесса в мочевом  пузыре, почечных лоханках, в интерстициальной ткани почек, т. е. она может быть одним из наиболее информативных признаков цистита, пиелонефрита, интерстициального нефрита. Лейкоцитурией сопровождается также простатит, туберкулез почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь и другие урологические заболевания почек и мочевых путей. Пиурия наблюдается при гидронефрозе, гнойном пиелонефрите. Незначительная либо умеренная лейкоцитурия может отмечаться в первые дни острого гломерулонефрита, часто (хотя и непостоянно) обнаруживается при хронической почечной недостаточности, явившейся следствием хронического гломерулонефрита, амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, а также при нефротическом синдроме различной этиологии.

 

Лейкоцитурия может быть:

 

1) почечного, вернее нефронного  происхождения, как следствие поражения клубочков и канальцев;

 

2) внепочечного происхождения,  обусловленной поражением мочевыводящих  путей: мочеиспускательный канал  или прилегающие органы мужской  половой системы (предстательная  железа, семенные пузырьки), откуда при воспалительном процессе лейкоциты проникают в мочевые пути. В редких случаях лейкоцитурия обусловлена прорывом в мочевой пузырь гнойников параметрия, аппендикулярного абсцесса и т.д.

 

При пиелонефрите появление лейкоцитов в моче связано с развитием  гнойно-воспалительных инфильтратов в межуточной ткани почки и деструкции канальцев, проходящих в зоне воспалительной инфильтрации. Значительно реже лейкоцитурия возникает из-за разрушения клубочков почки и проникновения лейкоцитов в просвет проксимальных отделов канальцев. Данные явления, как правило, возникают на 3—5-е сутки с момента проникновения и оседания в почке патогенных микроорганизмов. Наряду с этим в указанной стадии воспалительного процесса происходит активный выход “живых” лейкоцитов из очага воспаления через стенки канальцев в их просвет. Следовательно, лейкоцитурия может наблюдаться и при отсутствии деструктивного процесса в почке в первые дни заболевания, но в этом случае она будет весьма незначительной и далеко не всегда может быть выявлена с помощью обычного исследования осадка мочи. Гораздо большее значение в этой стадии пиелонефрита имеет применение количественных методик выявления лейкоцитурии и определение морфологических ocoбенностей лейкоцитов мочи, поскольку в осадке мочи могут быть обнаружены характерные для острого гнойно-воспалительного процесса в почке так называемые активные лейкоциты.

 

Степень лейкоцитурии при пиелонефрите во многом зависит от пути проникновения  инфекции в почку и стадии заболевания. В первые дни острого гематогенного пиелонефрита лейкоцитурия может отсутствовать, поэтому ориентироваться по данным исследования осадка мочи не представляется возможным. При высокой степени лейкоцитурии гной в моче определяется макроскопически — пиурия. Однако помутнение мочи может быть вызвано и другими причинами.

 

Наиболее точно выявить лейкоцитурию можно путем микроскопии осадка мочи.

 

Наличие лейкоцитурии, особенно в  повторных анализах мочи, указывает  на патологию в почках или мочевых  путях и требует тщательного  и всестороннего обследования больного в целях установления ее конкретной причины.

 

В норме в разовой порции мочи количество лейкоцитов в поле зрения у мужчин до 5-7, у женщин до 7-10 (М. В. Эрман).

 

По типу обнаруженных лейкоцитов выделяют разные типы уроцитограмм:

нейтрофильный — инфекция: пиелонефрит, туберкулёз

мононуклеарный — гломерулонефрит, интерстициальный нефрит

лимфоцитарный — системная красная  волчанка, ревматоидный артрит (системный  вариант)

эозинофильный — аллергоз

 

По количеству выделенных лейкоцитов можно разделить на микролейкоцитурию (менее 200 в п\зр) и пиурию (более 200 в п\зр).

 

Уровень лейкоцитурии:

-почечный (тубулярный и гломерулярный) — при гломерулонефрите, интерстициальном нефрите

-почечный (чашечки, лоханки) — при пиелонефрите, туберкулёзе, карбункуле почки, аномалиях положения почек, гипоплазии, поликистозе почек, гидронефрозе.

-непочечный (мочеточники) — удвоение мочеточников, дивертикул мочеточника, мегалоуретер, эктопия мочеточника, ПМР, перегиб мочеточника.

-Внепочечный (мочевой пузырь) — дивертикул мочевого пузыря, цистит, камни мочевого пузыря, уретероцеле, туберкулёз

-внепочечный (уретра) — стриктура уретры, клапан уретры, свищ уретры, уретрит, фимоз

 

Клинический характер лейкоцитурии

Абактериальная — интерстициальный процесс в почечной ткани

Бактериальная — инфекция, туберкулёз

 

 

3.ДИАГНОСТИКА

 

Для микроскопического  исследования мочи существуют два метода:

 

1) обычное исследование осадка  мочи при общем ее анализе;

 

2) количественный подсчет форменных  элементов — методики Каковского—Аддиса,  Нечипоренко, Амбурже и др. Нормальное содержание лейкоцитов в осадке мочи составляет: при общем анализе — до 5—6 в поле зрения, при анализе по Каковскому — Аддису — до 2 000 000 в сутки, по Амбурже — до 2500 в мин. Для лейкоцитурии, вызванной гнойно-воспалительным процессом в почечной паренхиме, характерно обнаружение активных лейкоцитов в осадке мочи. Однако их источником может быть воспалительный процесс и в предстательной железе. Выявить источник пиурии можно также при одновременном исследовании мочи из мочевого пузыря и мочи из почечной лоханки, полученной путем катетеризации мочеточников.

 

Для выявления причин длительной лейкоцитурии необходимо детальное урологическое  обследование. Следует помнить, что  лейкоцитурия может быть обусловлена  примесью к моче выделений из наружных половых органов при вульвовагините, плохом гигиеническом уходе за гениталиями. Недостаточно тщательный сбор мочи, особенно у девочек, без предварительного туалета наружных половых органов нередко служит причиной ошибочной диагностики.

 

 

Литература:

1. Библиогр: Мухин НА и Тареева ИЕ Диагностика и лечение болезней почек, с 56, М, 1985:
2. Почки и гомеостаз в норме и при патологии, под ред С Клара, пер с англ, с 312, М, 1987

      3. Пирогов К. Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005.

      4. Медицинский вестник №11, 2000 (94) Клиническая патофизиология, часть 2

      5. www.uroweb.ru/