Развитие здравоохранения в 90-х годах

1. Развитие  здравоохранения  в 90-х годах.

    В 1991г. 28 июня был принят Закон «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» (обязательное медицинское страхование – ОМС). Основными целями закона были социальная защита и гарантированный равный доступ к медицинской помощи. Этот вариант закона предполагал достижение целей путем привлечения дополнительного, не зависящего от бюджета источника финансирования, и изменении схемы финансирования здравоохранения. ОМС пришел на смену советского Нового Хозяйственного Механизма (далее НХМ).

                 1.1  Особенности Нового Хозяйственного Механизма. 
Возможны две модели хозяйственного механизма: 
     1) Преимущественно административная система управления 
     2) Система управления, основанная на экономических методах хозяйствования.  
Вторая модель появилась в отечественном здравоохранении в конце 80-х годов и получила название нового хозяйственного механизма (НХМ). 
Внедрение НХМ в здравоохранение преследовало следующие цели: 
     1. Стимулирование инициативы трудовых коллективов через механизмы увеличения их самостоятельности 
     2. Ускорение развития материально-технической базы за счет собственных ресурсов 
     3. Обеспечение нацеленности работы на достижение высоких конечных результатов - укрепление здоровья населения страны: 
     4. Активизацию усилий самих граждан в формировании и укреплении своего здоровья. 
    Общая направленность перестройки хозмеханизма заключается в переходе от преимущественно административных методов к экономическим методам руководства, к управлению интересами через интересы, в расширении демократических начал в управлении, т. е. самоуправления, более полном использовании новых форм хозяйствования, передового опыта работы органов и учреждений здравоохранения. ИХМ предусматривал изменения в планировании, финансировании и стимулировании труда. 
            В ходе внедрения НХМ в здравоохранение лечебно-профилактическим учреждениям были предоставлены права в распоряжении заработанными средствами, которые были предусмотрены законом о государственном предприятии. Это выражалось в праве: самим утверждать штатные расписания, самостоятельно дифференцировать оклады, различные доплаты, премии; определять формы и системы заработной платы, распределять средства, идущие на оплату труда, в соответствии с трудовым вкладом коллектива и каждого отдельного работника. Все это осуществлялось наряду с введением нового порядка формирования фонда оплаты. 
        Новый хозяйственный механизм в здравоохранении послужил подготовительным этапом перехода к медицинскому страхованию, школой экономического образования для органов здравоохранения, руководителей лечебно-профилактических учреждений и рядовых медицинских работников. Впервые в деятельности медицинских работников появилась экономическая мотивация их труда, заинтересованность в конечных результатах, что в значительной мере определяет их деятельность при медицинском страховании в рыночных условиях.

    При бригадном подряде между бригадой и администрацией заключается договор, в котором бригада обязуется  выполнять определенный объем работы с определенным (высоким) качеством. Администрация обязуется выплачивать  бригаде весь фонд заработной платы  бригады независимо от числа членов бригады. Заработная плата каждого  члена бригады определяется при  помощи коэффициента трудового участия (КТУ), который рассчитывается на общем  собрании бригады при помощи установленной  схемы экспертных оценок. 
        Преимущества: Позволяет материально стимулировать труд большего объема и более высокого качества (заинтересованность медицинского работника в результатах своего труда), в определенной мере решить проблемы кадрового дефицита. 
        Недостатки: Необходимость неполного укомплектования штатов, так как только в таком случае появляется существенная возможность материального стимулирования 
       

    Более совершенной формой является коллективный подряд. Договор заключается между  органом здравоохранения, который  передает ассигнования учреждению здравоохранения  и предоставляет ему самостоятельность  в решении всех хозяйственных  вопросов, и лечебно-профилактическим учреждением. Последнее обязуется  в определенном объеме и на определенном договорном уровне обеспечить медицинской  помощью определенное договором  население. 
        Преимущества: Материальная заинтересованность в труде, возможность дифференцировать заработную плату в зависимости от объема и качества труда внутри подразделения (бригады). 
        Недостатки: Не позволяет определить вклад в хозрасчетный доход каждого подразделения в отдельности. Эта возможность появляется с внедрением внутриструктурного хозрасчета при коллективном подряде 
        Наиболее высокой формой организации и оплаты труда является арендный подряд. Коллектив учреждения заключает договор с органом управления здравоохранения на аренду основных фондов и приобретает полную самостоятельность в их использовании. При этом коллектив обязуется обеспечивать бесплатной и качественной медицинской помощью население, проживающее в зоне обслуживания. 
 
 
 
 
 
 
 

    1.2   Состояние здравоохранения в последствии рыночных реформ.

    Постоянное  население РФ на по данным переписи 9 октября 2002 г. составляло  145,167 млн. человек. На 1 января 2003 г. - 144,168 млн. Начиная с 1914 г. население на территории, которую занимала РСФСР, а затем РФ, изменялось так, как представлено на графике рис. 1-1. 

Рис. 1-1.  Население в пределах РСФСР и РФ, млн.чел (на начало года, до 2003 г. - оценка без учета итогов Всероссийской переписи населения 2002 года; 2003-2004 г. – с учетом итогов переписи)

     Хотя  за ряд лет не имеется официальных  данных о численности населения  РСФСР, общая форма кривой вполне определяется имеющимися точками. Судя по главным параметрам кривой, в  советский период не произошло, за исключением  периода Великой Отечественной  войны, таких демографических катастроф, которые бы заметно сказались  на общей динамике численности населения.

     То  сокращение населения России, которое  началось в 1991 г. вместе с радикальной  реформой, отражено на графике ниспадающей  ветвью, она имеет примерно такой  же наклон, как и в период Великой  Отечественной войны.

     При этом надо отметить, что на годы реформы  пришелся значительный приток в РФ беженцев и переселенцев из других бывших республик Советского Союза. За их счет произошло пополнение населения  РФ. За 1991-2003 гг. миграционный прирост населения РФ за счет обмена с другими странами составил 1,75 млн. человек. В основном этот прирост вызван большим притоком прибывших в РФ по сравнению с выбывшими при обмене со странами СНГ и Балтии. При обмене с “дальним зарубежьем” баланс обмена отрицательный – количество выехавших за 1991-2003 гг. из РФ превышает число прибывших на 1,59 млн. человек.

     В подавляющем большинстве российских регионов главная причина сокращения численности населения (депопуляции) – естественная убыль населения, то есть превышение смертности над рождаемостью. При этом конец 90-х годов был в демографическом отношении очень благоприятным периодом с точки зрения численности женщин возрастов наибольшего деторождения. Динамика естественного прироста, то есть превышения рождаемости над смертностью граждан РСФСР и РФ, представлена на рис. 1-2.  
 

Рис. 1-2.  Естественный прирост населения  РСФСР и РФ с 1950 г.

(на 1000 человек)

     Из  приведенных на графике данных можно  сделать два вполне очевидных  вывода. Во-первых, вопреки утверждениям некоторых специалистов по демографии, резкое падение прироста населения, совпавшее по времени с ликвидацией  советского государства и сменой общественного строя, вовсе не является следствием процессов, не связанных с реформой. В качестве таких процессов эти  специалисты называют переход к городскому образу жизни и изменение типа семьи (сокращение числа детей в семье). Этот переход (урбанизация), произошел в СССР в 60-е годы, после чего соотношение городского и сельского населения стабилизировалось.

     Действительно, урбанизация вызвала в РСФСР, как и на Западе, резкий спад рождаемости  в 1960–1970 гг., что хорошо видно на рис. 1–2. Однако этот спад вовсе не привел ни к повышению смертности, ни к  сокращению продолжительности жизни, ни к вымиранию населения. Ставшая  в основном городской страной, РСФСР  сохраняла стабильную демографическую  динамику с ежегодным естественным приростом на уровне около 5 человек  на 1000 (то есть около 700 тыс. новых граждан  РСФСР в год).

     Таким образом, происходящие в России с  конца 80-х годов демографические  процессы не имеют никакого сходства со снижением рождаемости в западных странах с “обществом потребления”. Проведение таких успокаивающих  аналогий несостоятельно. На Западе не наблюдается ни повышения смертности, ни сокращения продолжительности жизни.

     Второй  вывод заключается в том, что  являются ложными настойчиво повторяющиеся  утверждения, будто “вымирание населения  в России началось давно, еще в 70-е  годы”. В течение 20 лет – с 1968 по 1988 г. показатель естественного прироста населения РСФСР обнаруживает исключительную устойчивость и никакого демографического слома не предвещает. Это тоже хорошо видно на рис. 1-2.

     Демографический слом является прямым следствием реформы. Причем он является следствием реформы  как целого, то есть следствием смены  типа жизнеустройства, а не краткосрочного потрясения на ее первой стадии. Даже в  период 1999-2004 гг., который называют периодом «экономического роста», наблюдается  стабильное вымирание населения РФ.

     Показатель  естественного прироста представляет собой результат сложения двух величин  – числа смертей и числа рождений. Какова была динамика этих величин до перехода к радикальной фазе перестройки и реформы, можно видеть на следующем графике

Рис. 1-3.  Рождаемость и смертность в РСФСР и РФ (на 1 тыс. населения) 

     Следует обратить внимание на тот всплеск смертности, который начался в РФ после 1998 г., на новом витке реформы.

     В Государственном докладе “О состоянии  здоровья населения Российской Федерации  в 1999 г.”, представленном Минздравом РФ и Российской Академией медицинских  наук, указаны главные причины  повышенной смертности населения РФ, прямо связанные с реформой:

     “Долговременное массовое накопление неблагоприятных  изменений в общественном здоровье населения  в сочетании с  воздействием хронически высокого уровня стресса, снижения качества жизни  в условиях неудовлетворительного  состояния социальной сферы и базовой  медицины, недоступности  высокоэффективных  средств лечения  для подавляющей  части населения, криминализация общества и рост преступности”.

     Рост  смертности в годы реформы означал  значительное сокращение средней продолжительности  жизни. Ее показателем является т.н. ожидаемая продолжительность жизни при рождении. В 1986–87 гг. она составляла в РСФСР 70 лет (у мужчин 65, у женщин 74,5). Резкое падение этого показателя произошло в первый год радикальной фазы реформы – 1992. В 1994 г. этот показатель составлял для граждан РФ 64 года (57,6 года у мужчин и 71 у женщин). В 2003 г. ожидаемая продолжительность жизни в РФ составляла  65 лет.

     Одним из самых прямых и быстрых следствий  реформы явилось резкое увеличение смертности людей трудового возраста. Согласно данным “Демографических ежегодников России”, в 1990 г. в трудоспособном возрасте в РФ на 100000 человек населения умерло от всех причин 488 человек, а в 1994 г. – 841. Особенно сильно это ударило по мужчинам (759 и 1324 человека соответственно в 1990 и 1994 гг.). В 2001 г. в трудовом возрасте умерло на 100000 человек населения 750 человек, а из мужчин 1170.

     1994 г. оказался самым тяжелым в  демографическом отношении на  первой стадии реформы. К этому  моменту защитные силы людей,  находившихся несколько лет в  состоянии тяжелого стресса, иссякли,  и резко подскочила смертность  именно от тех заболеваний  или причин, которые связаны с  нервным и эмоциональным состоянием  человека. Например, за один только 1992 г. на 39,4% повысилась смертность  от язвенной болезни.

     После этого пика смертность стала снижаться  – как говорят, “реформа подобрала  слабых”. Население стало приспосабливаться к новым условиям. Однако в последние годы, на новом витке рыночной реформы, рост смертности возобновился – в 2000 году число умерших достигло 1540, а в 2003 году - 1652 на 100000 человек населения.

     Такой скачок смертности не может быть объяснен изменением в возрастной структуре  населения, тем более что больше всего смертность повысилась среди  людей трудового возраста. Причины  смертности, в наибольшей степени влияющие на демографическую ситуацию в России, приведены в табл. 1-1. 
 
 
 
 
 

Таблица 1–1. Число умерших  в РФ по главным причинам смерти, тыс. человек