Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря

 

Этиология, патогенез, клиника, диф. диагностика, лечение

 

Рак мочевого пузыря – это заболевание, которое представлено множеством разновидностей, обладающих различными биологическими свойствами, однако в клинической практике обычно встречаются высокодифференцированные поверхностные и низкодифференцированные инвазивные новообразования. Более 70% первично обратившихся больных имеют прогностически благоприятные поверхностные опухоли, однако у ряда пациентов в дальнейшем наблюдается опухолевая прогрессия и инвазивный рост новообразования с последующим метастазированием. Поэтому в клинической классификации папиллома мочевого пузыря рассматривается как папиллярная неинвазивная карцинома.

 

Рак мочевого пузыря рассматривается с позиций концепции «опухолевого поля», согласно которой канцерогенез является проявлением нестабильности уротелия, приводящей к неопластической трансформации в различных отделах мочевых путей от почечной лоханки до мочеиспускательного канала. Этим можно объяснить появление множественных новообразований уротелия и частое рецидивирование после местного хирургического лечения.

 

Эпидемиология рака мочевого пузыря

 

По данным ВОЗ рак мочевого пузыря составляет 3-4% всех злокачественных новообразований, уступая по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. Большинство исследователей отмечают преимущественное поражение раком мочевого пузыря мужчин, что может быть связано с генетическими, гормональными и анатомическими (предрасположенность к застою мочи в мочевом пузыре в пожилом возрасте) особенностями. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России на долю рака мочевого пузыря приходится 4%, а женского – 1%.

 

Во всем мире в последние годы отмечено увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря, а в целом заболеваемость раком мочевого пузыря в странах Европы, у мужчин составила 18,8, а у женщин – 3,4 на 100 000 населения (соотношение 5,5:1).

 

Несмотря на то что заболеваемость раком мочевого пузыря с 1950 года увеличилась примерно в 1,5 раза, смертность от этого заболевания за указанный период снизилась на 33% (Annual Cancer Statistics Review, 1987), что вероятно можно объяснить изменениями биологической активности новообразований, сменой факторов риска их возникновения, более ранней диагностикой и более эффективным лечением пациентов.

 

Этиология и патогенез рака мочевого пузыря

 

Причина возникновения опухолей мочевого пузыря изучена недостаточно, однако известны некоторые факторы, влияющие на происхождение этого заболевания. Так, установлено, что у рабочих занятых на производстве анилиновых красителей, опухоли мочевого пузыря встречаются довольно часто. Многими авторами было доказано канцерогенное действие производных ароматических аминов, но оказалось, что не сами ароматические амины, а их конечные метаболиты вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Было также установлено, что большим сходством с конечными метаболитами ароматических аминов обладают некоторые вещества, попадающие в организм человека с пищей, через легкие и кожу. Эти вещества обезвреживаются в печени и выделяются с мочой, но не в свободном состоянии, а в виде эфиров серной и глюкуроновой кислот. Поэтому важное патогенетическое значение приобретает застой мочи в мочевом пузыре и длительный контакт уротелия с канцерогенами. Имеет значение и реакция мочи, так как при щелочной реакции концентрация канцерогенных веществ больше.

 

Кроме химических агентов, на уротелий мочевого пузыря могут влиять возраст и пол пациента, хроническое воспаление мочевого пузыря, особенно интерстициальный цистит, а также лейкоплакия и простая язва мочевого пузыря, гормональные нарушения, паразитные заболевания, например, бильгарциоз. К развитию опухоли мочевого пузыря предрасполагают такие факторы окружающей среды, как дым, выхлопные газы автотранспорта, курение.

 

В настоящее время установлено, что в ряде случаев рак мочевого пузыря обусловлен воздействием канцерогенов, которые повреждают ДНК клеток уротелия и инициируют опухолевый рост.

 

Другой механизм злокачественной пролиферации уротелия – это инактивация или делеция генов- супрессоров, кодирующих образование белков-регуляторов клеточного роста, репарации ДНК апоптоза. Наибольшее количество современных публикаций посвящено мутациям гена р53, который способствует снижению митотической активности клетки и активизирует механизм апоптоза при повреждении структуры ДНК. Установлено также, что инактивация гена р53 является прогностически неблагоприятным фактором, связанным с высоким риском опухолевой прогрессии и низкой выживаемостью пациентов. Некоторые новообразования мочевого пузыря развиваются вследствие инактивации гена ретинобластомы и генов, кодирующих образование протеинов р15 и р16.

 

Третий генетический механизм опухолевой трансформации – это амплификация или гиперэкспрессия нормальных генов, кодирующих образование факторов роста или их рецепторов. Подобные изменения при раке мочевого пузыря описаны для рецепторов эпидермального фактора роста, избыточное образование которых соответствует более агрессивному течению опухолевого процесса.

 

Возникновению опухолей мочевого пузыря у пожилых можно объяснить не только более продолжительным воздействием канцерогенов на слизистую оболочку мочевого пузыря и ростом суммарной дозы их экспозиции, но и возрастными изменениями в организме пожилых (изменением гормонального баланса, снижением активности Т-системы иммунитета) и особенностями морфологического строения слизистой мочевого пузыря у пожилых.

 

К лассификация Согласно гистологической классификации ВОЗ принято выделять следующие опухоли мочевого пузыря.

 

Классификация ВОЗ:

 

1. Эпителиальные  опухоли:

 

Переходно-клеточная папиллома;

Переходно-клеточная папиллома, инвертированный тип;

Плоскоклеточная папиллома;

Переходно-клеточный рак;

Варианты переходно-клеточного рака (с плоскоклеточной, с железистой, с плоскоклеточной и железистой метаплазией);

Плоскоклеточный рак;

Аденокарцинома;

Недифференцированный рак.

2. Неэпителиальные  опухоли:

 

Доброкачественные;

Злокачественные (рабдомиосаркома, другие новообразования).

3. Смешанная  группа опухолей:

 

Феохромоцитома;

Лимфомы;

Карциносаркомы;

Злокачественная меланома;

Другие новообразования.

4 Метастатические  опухоли и вторичные распространения:

 

5. Неклассифицируемые  опухоли.

 

6. Неопухолевые  изменения эпителия.

 

Сосочковый (полипоидный) «цистит»;

Гнезда Брунна;

Железистая метаплазия;

«Нефрогенная аденома»;

Плоскоклеточная метаплазия. 7. Опухолевые поражения:

Фолликулярный цистит;

Малакоплакия;

Амилоидоз;

Фиброзный (фиброэпителиальный) полип;

Эндометриоз;

Гамартомы;

Кисты.

Большинство опухолей мочевого пузыря имеют эпителиальное происхождение. Они возникают из переходного эпителия (уротелия), выстилающего внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Опухоли неэпителиального происхождения, в том числе и злокачественные, встречаются значительно реже. Саркома мочевого пузыря, которая чаще всего развивается у людей более молодого возраста, дает ранние и распространенные метастазы, быстро инфильтрирует стенку мочевого пузыря.

 

Папиллома мочевого пузыря имеет ворсинчатое строение и тонкую ножку. Ворсины папилломы богаты кровеносными сосудами, свободно колышутся в полости мочевого пузыря. Слизистая оболочка мочевого пузыря вокруг ножки опухоли не изменена. Папилломы могут быть единичными или множественными (папилломатоз мочевого пузыря). Несмотря на морфологическую доброкачественность строения, папиллому мочевого пузыря все авторы считают предраковой опухолью, отмечая ее частое рецидивирование и озлокачествление.

 

Переходно-клеточная папиллома (инвертированный тип) встречается редко и макроскопически она отличается от типичной папилломы более широкой и плотной ножкой, ворсины утолщены и более короткие. Слизистая оболочка вокруг ножки может быть умеренно отечна, слегка гиперемирована, нередко с полипозными образованьями.

 

Переходно-клеточный рак мочевого пузыря развивается из переходного эпителия и является наиболее частой формой рака мочевого пузыря. Опухоль внешне может быть похожа на папиллому, но имеет более значительные размеры, расположена на широком основании, ворсины опухоли короткие и толстые, склонны к изъявлению и некрозу. Нередко такие опухоли имеют вид цветной капусты. Важным отличительным микроскопическим признаком переходно-клеточного рака мочевого пузыря является атипизм и полиморфизм клеток. Клетки крупные, часто встречаются гигантские, иногда веретенообразные. Ядра клеток разной величины и формы, возможны атипичные митозы.

 

Железистый рак (аденокарцинома) мочевого пузыря составляет около 1% всех злокачественных новообразований этого органа. Принято выделять три группы аденокарцином мочевого пузыря:

 

1) Первично  развившиеся в стенке органа;

 

2) Прорастающие  из урахуса;

 

3) Метастатические (при диссеменации опухолей прямой  кишки, желудка, эндометрия, молочной  железы, простаты и др.).

 

Большинство первичных аденокарцином являются низкодифференцированными и инвазивными новообразованиями. Опухоль часто локализуется у верхушки мочевого пузыря и в области мочепузырного треугольника. Новообразование развивается из метаплазированного железистого эпителия. Макроскопически аденокарцинома похожа на переходно-клеточный рак. Опухоль состоит из цилиндрических, кубических и бокаловидных клеток. Клетки образуют железистые, тубулярные и другие структуры неправильной формы.

 

Недифференцированный рак мочевого пузыря в последние годы выявлено у 3-5% больных. Эта опухоль имеет бугристый узловатый вид с участками изъявления и выраженный инфильтративный рост. Опухолевые клетки полиморфны, имеют различный размер, расположены беспорядочно, в них встречаются многочисленные митозы.

 

Для оценки степени прорастания опухолью стенки мочевого пузыря, поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов наиболее совершенной является классификация рака мочевого пузыря по системе TNM, предложенная Международным агентством по изучению рака.

 

Опухоль должна быть подтверждена гистологическим или цистологическим исследованием. Описаны две классификации : клиническая, обозначаемая символом TNM, которая базируется на результатах обследования до начала лечения, и постхирургическая патогистологическая, обозначаемая как pTNM, которая опирается на совокупную оценку данных, получаемых до лечения, во время операции и при патологоанатомическом исследовании.

 

Категория Т устанавливается на основании физикального обследования, лучевых методов диагностики и эндоскопии, категория N – на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики, категория М – на основании физикального обследования и лучевых методов диагностики.

 

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы собственного таза, располагающиеся главным образом ниже бифуркации общих подвздошных артерий.

 

Симптоматика рака мочевого пузыря

 

Симптоматика опухоли мочевого пузыря во многом зависит от стадии заболевания, вида опухоли, степени ее злокачественности по гистологической градации G, локализации опухоли, наличия осложнений, особенно хронического пиелонефрита с частыми обострениями и хронической почечной недостаточностью.

 

Симптомы опухолей мочевого пузыря различны, но преобладает гематурия и дизурия.

 

Гематурия является самым частым и наиболее ранним признаком опухоли мочевого пузыря. Интенсивность гематурии не зависит от величины опухоли. Даже маленькая опухоль может вызвать обильное кровотечение, сопровождающееся тампонадой мочевого пузыря сгустками крови, тогда как опухоль больших размеров иногда не дает гематурии. Гематурия может возникнуть вследствие травмы ворсин опухоли при сокращении мочевого пузыря во время мочеиспускания.

 

Как первый признак болезни макрогематурию отмечают в 60-80% больных раком мочевого пузыря. Гематурия при опухоли мочевого пузыря может быть терминальной и тотальной. При тотальной гематурии вся моча равномерно окрашена кровью, при этом новообразование при любой локализации в мочевом пузыре кровоточит постоянно. Терминальная гематурия чаще всего наблюдается при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря: в конце акта мочеиспускания появляется моча, окрашенная кровью, что связано с травмой (ущемлением) опухоли при сокращении мочевого пузыря.

 

Частота кровотечения может колебаться в широких пределах. Иногда после однократной гематурии последняя не повторяется несколько месяцев или лет. Это затрудняет своевременное выявление заболевания. При запущенных и распадающихся опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет постоянный характер, и может быть настолько интенсивной, что приводит к тампонаде мочевого пузыря сгустками крови и экстренному оперативному вмешательству.

 

При папиллярных опухолях мочевого пузыря гематурия обычно имеет безболевой характер. Появление болезненного и учащенного мочеиспускания чаще всего свидетельствует об инфильтрации стенки мочевого пузыря опухолью.

 

Гематурия может быть не только макроскопической, но и микроскопической (эритроцитурия).

 

Дизурия у больных опухолью мочевого пузыря связана со многими причинами: расположением опухоли в шейке мочевого пузыря, инфильтративным ростом опухоли, ее распадом и изъявлением, присоединением цистита, сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Мочеиспускание становится не только учащенным, но затрудненным и болезненным. Дизурия у больных, страдающих раком мочевого пузыря, встречается достаточно часто, а у части больных пожилого возраста может появиться задержка мочеиспускания, при этом чаще всего она связана с наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Выраженность дизурии значительно возрастает при присоединении инфекции и распаде опухоли. При этом моча содержит гной, кусочки распадающейся ткани, фосфаты, приобретает щелочную реакцию и зловонный запах.