Рентгеноанатомия грудной клетки

Если одна или несколько крупных  кольцевидных теней располагаются  в нижней части левой половины грудной клетки и при этом сверху ограничены единой чёткой линией –  контуром диафрагмы, это особое состояние, называемое релаксацией диафрагмы. Кольцевидные тени образуют стенки желудка  и кишечных петель, заполненных газом.  

 

Установив, что процесс внутрилёгочный, т.е. имеется полость в лёгком, необходимо определить её природу. Важным критерием для этого служит толщина  стенок полости. Возможны три варианта: тонкие стенки, равномерно толстые  стенки и неравномерно толстые стенки. Неравномерно толстые стенки наблюдаются  при распаде периферического  рака лёгкого. Вследствие некроза опухолевой ткани в раковом узле возникает  полость. Она может стать такой  большой, что круглая тень опухоли  на рентгенограмме превратится в  кольцевидную тень. Но некроз происходит неравномерно, и даже при распаде  значительной части опухоли на стенках  образующейся полости местами остаются опухолевые массы – определяется классическая для распавшейся раковой  опухоли картина «перстня с печаткой».

 

Если кольцевидная тень имеет равномерную  ширину на всём протяжении – это  симптом полости воспалительного  происхождения. Наиболее вероятны два  процесса: туберкулёзная каверна  и абсцесс лёгкого. Полость возникла в результате творожистого распада  при туберкулёзе или гнойного расплавления лёгочной ткани при  абсцессе. Творожистые массы или  гной эвакуируются через бронх. Но в  рентгеновском изображении определённые различия между каверной и абсцессом. И главное из них состоит в  том, сто при абсцессе в полости  обычно находится жидкое содержимое (гной); оно плохо выводится через  бронх из-за отёка и инфильтрации слизистой оболочки бронха. При постепенном  распаде туберкулёзного инфильтрата  творожистые массы отхаркиваются  и жидкости в полости, как правило, нет. Поэтому «сухая» полость  с равномерно толстыми стенками –  это обычно туберкулёзная каверна.

 

Очаги и ограниченные диссеминации.

 

Очагами называют небольшие округлые, полигональные или неправильной формы образования в лёгочной ткани. Размеры их тени колеблются от 0,1 до 1 см. более круглые тени рассматриваются  в синдроме «Круглая тень в лёгочном поле».

Очаги возникают в результате разнообразных  поражений лёгких, поэтому их субстратом могут быть различные процессы –  очаги воспаления, опухолевые узелки, кровоизлияния, мелкие ателектазы, участки  отёка и др. На практике большинство  очагов обусловлено воспалительными, в том числе туберкулёзными, изменениями лёгочной паренхимы.

В лёгких может определяться один, несколько и много очагов. Если несколько очагов расположено поблизости друг от друга, их называют группой  очагов. Множественные очаги могут  быть рассеяны в лёгких на различном  протяжении. Если область их распространения  на рентгенограмме лёгких в передней проекции не превышает двух межреберий, говорят об ограниченной диссеминации. Рассеяние очагов на большом протяжении в обоих лёгких относят к синдрому диффузной диссеминации. 

 

Обнаружив очаговые тени, необходимо в первую очередь убедиться, что  они связаны с поражением лёгкого, а не обусловлены осевыми сечениями  кровеносных сосудов, образующих лёгочный рисунок. Кроме того, надо проявить элементарную осторожность и не принять  за очаги тени сосков молочных желёз  и глыбчатые отложения извести  в реберных хрящах.

Решающими рентгенологическими признаками для данного синдрома являются три: 1) распространённость и локализация  очаговых теней; 2) контуры очагов; 3) интенсивность тени очагов.

 

Прежде всего следует обратить внимание на распространённость и местоположение очаговых теней. Локализация очагов в верхушках и подключичных зонах  – характерный признак туберкулёза  лёгких. Наблюдается такая локализация  главным образом при двух формах туберкулёза – очаговом туберкулёзе  и туберкуломе.

 

Группа очаговых теней, или ограниченная диссеминация, встречается при очаговой пневмонии и туберкулёзе, причём типична для бронхогенной диссеминации из распавшегося инфильтрата или  туберкулёзной каверны, которые  расположены выше группы очагов. Значит, при синдроме очагов и ограниченной диссеминации надо всегда тщательно  проследить, нет ли выше очагов круглой (инфильтрат) или кольцевидной (каверна) тени.

 

Одиночный необызвествленный очаг в любом отделе лёгкого, особенно вне верхушки и подключичной зоны и тем более у пожилого человека, должен навести на мысль о возможности  периферического рака в ранней фазе его развития (или маленького метастаза  опухоли).

Вторым этапом отличительного распознавания  служит оценка контуров очагов. Нерезкие контуры – признак воспалительного  происхождения очага. Если же контуры  очагов резкие, то при характерной  для туберкулёза верхушечной  или подключичной локализации это  симптом туберкулёзных очагов в  фазе уплотнения или даже обызвествления. Но при расположении одиночного очага  в другом отделе легкого резкость контуров скорее указывает на возможность  периферического рака. Правда, в  таких случаях обзорный снимок не всегда показателен. Наилучшим образом  форма и контуры очага отображаются на томограмме.

 

При резких очертаниях очаговых теней  необходимо оценить их структуру. Однородность тени очага характерна для очагового  туберкулёза в фазе уплотнения. Если же тень очага неоднородна, возможны два варианта: либо на фоне очага  видны более плотные участки  – тени обызвествлений, либо, наоборот, вырисовываются мелкие просветления. Оба эти варианта неоднородности тени типичны для туберкуломы.

 

Очень важно установить по рентгенограмме интенсивность очаговых тканей. Для  этого сравнивают их изображение  с тенью кровеносных сосудов  лёгких. Если тень очага по плотности  приближается к продольной прокции  сосуда или на фоне очаговой тени прослеживаются продольные сосудистые тени – это  малоинтенсивная тень. При нечёткости контуров очагов в таких случаях  можно предположить острую очаговую пневмонию или очаговый туберкулёз в фазе инфильтрации. Если тень очага  приближается к плотности тени осевого  сечения сосуда, говорят о средней  интенсивности тени очага. При туберкулёзе  это свидетельствует об уплотнении очагов – затихании процесса. Если тень очага интенсивнее изображения  осевого сечения сосуда, – это плотный очаг. Если же он виден на фоне тени ребра, т.е., как бы просвечивает через него, и не вполне однороден, то, следовательно, содержит участки обызвествления.          

 

Распространённые диссеминации очагов в лёгочных полях.

 

Под лёгочной диссеминацией понимают распространение в лёгких множественных  очагов. Распространёнными называют диссеминации, при которых очаги  рассеяны в значительной части одного или обоих лёгких. При диффузной  диссеминации эти очаги более  или менее густо усеивают оба  лёгких.

Картину лёгочной диссеминации могут  дать свыше 150 заболеваний. Решающий признак, позволяющий сразу разграничить наиболее вероятные причины диссеминации, - это размеры очагов. Мельчайшие милиарные очажки наиболее характерны для острого гематогенно-диссеминированного (милиарного) туберкулёза. Гораздо реже при столь мелких высыпаниях встречаются  узелковые пневмокониозы и очаговые пневмонии.

Острое начало с выраженными  проявлениями лёгочного заболевания  при указанной рентгенологической картине свидетельствует об остром воспалительном поражении.

Патологические изменения корня  лёгкого.

 

Патологические изменения корня  одного или обоих лёгких бывают самостоятельным  проявлением заболевания или  же сопутствуют другим внутрилёгочным поражениям. Обычно изменения корня  выражаются в его увеличении, нарушении  нормальной структуры, уплотнении, а  иногда и в увеличении расположенных  в воротах лёгкого бронхопульмональных  и трахеобронхиальнах лимфатических  узлов.

 

Для нормального корня типична  дифференцированность его тени.

 

 Эта тень неоднородна и  состоит из изображения ветвей  лёгочной артерии, пересекающих  их в виде полосок теней  вен, просветов бронхов и общего  фона, обусловленного клетчаткой  и другими образованиями корня.  Ширина тени корня правого  лёгкого равна 1-1,5 см; тень корня  левого лёгкого несколько шире, но на рентгенограмме в передней  проекции может быть частично  прикрыта изображением сердца  и крупных сосудов. 

 

Анатомическим субстратом поражения  корня могут быть следующие основные процессы: инфильтрация клетчатки ворот  лёгкого (инфильтрация корня), склероз  клетчатки ворот лёгкого (деформация корня), увеличение лимфатических узлов  в корне лёгкого. Эти процессы приводят к увеличению тени корня , к потери дифференцированности этой тени (в ней уже не удаётся различить  отдельные сосуды и бронхи ), к  неровности очертаний корня, к появлению  более плотных участков в нём  соответственно кальцинации лимфатических  узлов и к полицикличности  контуров корня при гиперплазии  лимфатических узлов.

 

Патологические изменения лёгочного  рисунка.

 

Синдром патологических изменений  лёгочного рисунка включает все  отклонения рентгенологической картины  нормального лёгочного рисунка. На рентгенограммах лёгких здорового  человека всегда отчётливо вырисовывается лёгочный рисунок. Это в основном изображение кровеносных сосудов, разветвляющихся в воздушной  ткани лёгкого. Рисунок состоит  из пересекающих друг друга и древовидно ветвящихся полосок, прослеживающихся от корня лёгкого до периферии  лёгочного поля.

 

Для нормального лёгочного рисунка  характерно постепенное уменьшение калибра теней от корня к периферии. В прикорневой области находятся  самые крупные стволы, в средней  зоне – более мелкие, а в нужной – лишь узкие сосудистые веточки. Типичны правильность и непрерывность  ветвления. В тех местах, где артерия  или вена идёт косо или перпендикулярно  плёнке, её тень из полоски превращается в овал или кружок. Поэтому лёгочный рисунок складывается не только из полос, но и из овальных, полуовальных и круглых теней. Некоторые из них могут напоминать изображение очагов, находящихся в лёгочной ткани.

 

Густота рисунка в разных отделах  лёгочного поля неодинакова –  закономерно чередуются клиновидные  участки с большим количеством  сосудистых теней и относительно малососудистые зоны. Это объясняется  тем, что сосуды отходят от корня  лёгкого отдельными пучками, направленными  в соответствующие доли. Особенно густой лёгочный рисунок в норме  отмечается между верхней частью корня и ключицей и в нижневнутреннем  отделе лёгочного поля. Контуры элементов  лёгочного рисунка ровные и чёткие. Они резкие, если выдержка при съёмке не превышала 0,1 с. 

 

Различают ограниченное, распространённое и тотальное изменение лёгочного  рисунка.

 

 В первом случае зона изменений  простирается не более чем  на два соседних межрёберных  промежутка. При распространённом  поражении рисунок изменён в  значительной части одного или  обоих лёгочных полей или на  протяжении целиком одного лёгочного  поля. При тотальном поражении  рисунок изменён обязательно  на всём протяжении обоих лёгочных  полей – в этом обычно проявляется  системность поражения. 

 

Синдром патологических изменений  лёгочного рисунка труден для  расшифровки. Прежде всего это связано  с тем, что он наблюдается при  очень многих заболеваниях – врождённых и приобретённых нарушениях крово- и лимфообращениях в лёгких, заболеваниях бронхов, всех воспалительных и дегенеративно- дистрофических поражениях лёгких, многих опухолевых процессах и. т.д.  

 

Обширное просветление лёгочного  поля.

 

Под синдромом обширного просветления понимают повышенную прозрачность значительной части или всего лёгочного  поля (или обоих лёгочных полей) независимо от того, вызвано это просветление поражением лёгочной ткани или внелёгочными изменениями.

При внелёгочной локализации процесса причиной обширного просветления является пневмоторакс, т.е. скопление воздуха  в плевральной полости. При внутрилёгочных изменениях к обширным просветлениям  могут привести следующие состояния: 1) хроническая везикулярная эмфизема лёгких; 2) вздутие доли или лёгкого  на почве клапанной закупорки  бронха (вентильный бронхостеноз) любого происхождения; 3) компенсаторный гиперпневматоз, т.е. компенсаторное увеличение объёма доли или лёгкого вследствие выключения из дыхания другой доли (другого  лёгкого); 4) крупная воздушная полость  в лёгком; 5) артериальное малокровие лёгкого из-за недоразвития лёгочной артерии (обычно её левой ветви). При  этом сосудистых теней в лёгочном поле очень мало и они мелки. Одновременно имеется недоразвитие бронхов в  том же лёгком.

 

Выявление и диагностическое истолкование синдрома обширного просветления основывается на следующих решающих рентгенологических признаках. При пневмотораксе: а) на фоне обширного просветления отсутствует  лёгочный рисунок; б) наружный край участка  просветления образован контуром грудной  стенки, а внутренний край – резкий и соответствует поверхности  спавшегося лёгкого; в) при пневмотораксе  с повышенным давлением в плевральной  полости органы средостения смещены  в противоположную сторону, а  диафрагма на стороне пневмоторакса  расположена ниже обычного уровня.

 

При внутрилёгочном поражении лёгочный рисунок га фоне обширного просветления имеется, а само просветление по распространённости и форме соответствует либо всему  лёгкому, либо определённой доле лёгкого. Единственным исключением является гигантская воздушная киста, поскольку  её границы – дугообразные линии, не совпадающие с контурами долей  лёгких. На фоне такой кисты лёгочный рисунок, естественно, не виден.

 

Если при одностороннем обширном просветлении на его фоне отсутствует  лёгочный рисунок и вырисовывается чёткий медиальный контур просветления, т.е. край спавшегося лёгкого, это достоверные  признаки пневмоторакса. Об его происхождении  – травматическом, спонтанном, искусственном  – проще всего судить по анамнезу. Если лёгкое в одном или нескольких местах фиксировано плевральными спайками, то на фоне просветления можно заметить дополнительные тяжевидные или треугольные  тени. Рентгенологическое выявление  таких сращений очень важно при  хирургическом лечении туберкулёза  лёгких, когда в целях восстановления хорошего газового пузыря и достаточного спадения лёгкого прибегают к  пережиганию или рассечению спаек.

При любом пневмотораксе в плевральной  полости, помимо воздуха, может оказаться  и некоторое количество жидкости (серозный выпот, кровь, гной и т.п.). Характер жидкости по рентгенограммам  установить невозможно – это осуществляют путём плевральной пункции. Но наличие  жидкости определяется просто – в  нижней просветления вырисовывается затемнение с верхним горизонтальным уровнем. Такое состояние называют пневмоплевритом (в зависимости от происхождения  пневмоторакса и характера жидкости прибегают и к более точным наименованиям – гемопневмоторакс, гидропневмоторакс, пиопневмоторакс).

 

Если при одностороннем просветлении симптомов пневмоторакса не имеется, приходится дифференцировать вздутие  лёгкого или доли в результате вентильного бронхостеноза, гигантскую кисту, недоразвитие ветви лёгочной артерии и, наконец, компенсаторный гиперпневматоз, который исключить  нетрудно. Он представляет собой состояние  повышенной функциональной деятельности (гиперфункция) при выключении из акта дыхания большой части лёгочной ткани. Следовательно, чтобы распознать компенсаторный гиперпневматоз, достаточно установить, что в этом же или  в противоположном лёгком имеется  обширный патологический процесс (синдром  обширного затемнения или диффузного склероза). Поэтому выявление компенсаторного  гиперпневматоза осуществляется попутно  при распознавании основного  поражения по другим рентгенологическим синдромам.