Рентгеноанатомия грудной клетки

 

Положение сердца в грудной полости.

 

Положение сердца в значительной степени  зависит от формы грудной клетки и высоты стояния диафрагмы. Для  нормостеника типично так называемое косое положение сердца. При нём  величина угла, образованного максимальной осью сердечного овала с горизонталью, составляет около 45 градусов. В широкой  грудной клетке гиперстеника сердце занимает горизонтальное положение. Упомянутый угол (его в рентгенологии называют углом наклонения сердца) меньше 45 градусов. У гипостеников с удлинённой формой грудной клетки и низко стоящей  диафрагмой наблюдается преимущественно  вертикальное сердце. Угол наклонения здесь превышает 45 градусов.

 

В правой костной проекции тень сердца имеет форму косо расположенного овала с вершиной, обращённой в  сторону грудины. Кверху от сердца вырисовывается суммарная тень восходящей и нисходящей аорты, лёгочной артерии и верхней  полой вены; в этой проекции их трудно различать отдельно. В левой косой  проекции тень сердца становится похожей  на почти вертикально расположенный  овал. Эта проекция выгодна для  изучения грудной аорты – её восходящая часть, дуга и нисходящая часть видны  раздельно. На снимке в боковой проекции тень сердца спереди на большом протяжении примыкает к заднему контуру  грудины. В этой проекции тень сердца также имеет вид косо расположенного овала. Над ним выделяется тень аорты, причём раздельно видны её восходящая часть, дуга и нисходящая часть.

Форма тени сердца и крупных сосудов.

 

Сердце – орган, имеющий неправильную геометрическую форму, поэтому рентгеновское  изображение сердца в разных проекциях  не одинаково. Приближённо считают, что в норме тень сердца напоминает косо расположенный овал, а исходящие  от него крупные сосуды вместе составляют тоже как бы овал, только расположенный  над тенью сердца вертикально.

Сравнение с овалом не случайно: форма  нормального сердца действительно  отличается гармоничностью и плавной  закруглённостью всех своих очертаний. Нигде не видно прямых линий –  все контуры представляют собой  дуги разной кривизны и протяжённости. Правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из двух дуг: верхняя является контуром восходящей аорты (в некоторых  случаях – верхней полой вены), а нижняя – контуром правого предсердия. Угол между этими двумя дугами называют правым атриовазальным углом. Левый контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции четырьмя дугами. Верхняя соответствует дуге аорты и началу её нисходящей части. Под ней лежит вторая дуга, принадлежащая  основному стволу и левой ветви  лёгочной артерии. Ещё ниже непостоянно  вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия. Нижняя и самая длинная  дуга образована левым желудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют левым атриовазальным углом. 

Описанную форму сердца с чётко  выраженными дугами именуют обычной, или нормальной формой. Конечно она  сильно варьирует в зависимости  от телосложения человека, положения  его тела, глубины дыхания, но нормальные соотношения между дугами сердца сохраняются. Приводим показатели обычной  формы сердца: 1) правый атриовазальный угол расположен посредине высоты сердечно-сосудистого  силуэта, т.е. верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяжённости; 2) длина и выпуклость второй и  третьей дуг левого контура примерно равны – по 2 см каждая дуга; 3) край четвёртой дуги слева (левого желудочка) находится на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

 

Форма сердца имеет большое значение в рентгенодиагностике. Наиболее частые болезни сердца – клапанные пороки, поражения миокарда и перикарда  – приводят к типичным изменениям формы сердца. Выделяют митральную, аортальную и трапециевидную (треугольную) формы.

Для митральной формы характерны три  признака: 1) удлиняются и становятся более выпуклыми  вторая и третья дуги левого контура сердечно-сосудистой тени, соответствующие стволу лёгочной артерии и ушку левого предсердия; 2) уменьшается угол между этими  дугами, т.е. атриовазальный угол. Здесь  уже не имеется обычного для нормы  западения контура («талии сердца»); 3) правый атриовазальный угол смещается  кверху. Добавим, что при болезнях, сопровождающихся митральной формой сердца, увеличен левый желудочек, и тогда  четвёртая дуга левого контура удлинена и край её виден левее, чем в  норме.

Совершено иными признаками проявляется  аортальная форма сердца. Для неё  характерны: а) глубокая выемка между  первой и четвёртой дугами левого контура сердечно-сосудистой тени. Из-за этого ширина сердечно-сосудистой тени на уровне атриовазальных углов  кажется совсем небольшой (говорят, что «талия» сердца  подчёркнута); б) удлинение четвёртой дуги левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться ещё  три: 1) увеличение первой дуги справа в  связи с расширением восходящей аорты; 2) увеличение первой дуги слева  за счёт расширения дуги и нисходящей части аорты; 3) смещение правого  атриовазального угла книзу.

При диффузных поражениях миокарда и выпотном перикардите возникает  равномерное увеличение сердца с  потерей чёткой разделённости его  контуров на дуги. Тень сердца делается трапециевидной или треугольной.

 

Размеры сердца и крупных сосудов.

 

Размеры сердца и сосудов могут  изменяться следующим образом: 1) общее  увеличение тени сердца – равномерное  и симметричное; 2) изолированное  увеличение какого-либо одного отдела сердца или одного крупного сосуда – увеличивается лишь одна из дуг  сердечнососудистого силуэта; 3) одновременное  увеличение нескольких (но не всех) полостей сердца и сосудов – увеличиваются  несколько дуг. Это самый частый вариант. При втором и третьем  вариантах происходит асимметричное  увеличение сердечнососудистой тени.

 

Детальный анализ состояния полостей сердца и крупных сосудов.

 

Распознание приобретённых и врождённых пороков сердца основывается в первую очередь на определении состояния  каждой камеры сердца и разделяющих  эти камеры клапанов.

Левое предсердие. Из малого круга  кровообращения кровь по лёгочным венам  притекает в левое предсердие. Оно находится в задней части  сердца, ближе к его правой поверхности. На рентгенограмме в прямой проекции на контур сердца выходит только ушко левого предсердия – оно составляет третью дугу левого контура тени сердца. Увеличение левого предсердия приводит к удлинению этой дуги, а в дальнейшем и к её выбуханию. При значительном увеличении левое предсердие выступает  не столько влево, сколько вправо, и на правом контуре сердца появляется его дуга – дополнительная дуга, не встречающаяся в норме. Это  прямой признак резкого переполнения кровью левого предсердия, который  наблюдается только при митральном пороке (как видите, и в рентгенокардиологии  иногда возможна «укороченная» диагностика  по «особой примете»). Дополнительная дуга на правом контуре срединной  тени находится приблизительно на одном  уровне с ушком левого предсердия, т.е. с третьей дугой левого контура.

 

Очень удобно судить о величине левого предсердия по рентгенограмме в правой косой проекции. В качестве вспомогательного приёма используют искусственное контрастирование пищевода, который прилежит к задней поверхности левого предсердия. Больному предлагают выпить глоток водной взвеси сульфата бария. В норме пищевод  располагается почти вертикально, лишь слегка огибая сердце. При увеличении левого предсердия пищевод на его  уровне оттесняется кзади, образуя  дугу. В тех случаях, когда имеется  препятствие к оттоку крови из левого предсердия в левый желудочек, форма левого предсердия близка к  шаровидной. Поэтому радиус отклонения дуги пищевода будет небольшим (3-6 см). Такая картина характерна для  митрального митрального стеноза. При митральной же недостаточности  левое предсердие перерастянуто  избыточным количеством крови и  контрастированный пищевод отклоняется  по дуге большого радиуса (больше 6 см). Следовательно, радиус отклонения пищевода служит дифференциально-диагностическим  критерием (конечно, не единственным) между  митральным стенозом и митральной недостаточностью.

 

Левый желудочек и грудная аорта.

 

 Из левого предсердия кровь  поступает в левый желудочек,  а из него – в аорту. В  передней проекции он образует  только одну дугу – нижнюю (четвёртую) дугу левого контура  сердечно-сосудистой тени. Эта дуга  выделяется своей длиной и  выпуклостью. Она продолжается  примерно от переднего конца  IV ребра до переднего конца  VII ребра, а влево не доходит  на 1,5-2 см до срединно-ключичной  линии. 

 

Увеличение левого желудочка сопровождается удлинением и выбуханием четвёртой  дуги левого контура. При этом отмечается одна закономерность. Если увеличение желудочка связано с затруднённым выбросом из него крови, что бывает чаще всего при стенозе аортального  устья, то преобладают удлинение  четвёртой дуги и закругление  верхушки сердца. Если желудочек расширен в связи с увеличенным притоком в него крови, а также при любом  переполнении его кровью, наблюдается  значительное выбухание дуги и выход  её за пределы срединно-ключичной  линии.

 

Из левого желудочка кровь выбрасывается  в грудную аорту. Её длина и  калибр сильно зависят от кровенаполнения. При усиленном выбросе крови  и повышенном артериальном давлении аорта удлиняется и расширяется, при уменьшенном притоке крови  она, как и любой эластичный орган, уменьшается.

 

У здоровых людей верхний край дуги аорты не доходит на 1-2 см до уровня грудино-ключичных соединений. Левый  край дуги аорты и начало нисходящей аорты дают на рентгенограмме в прямой проекции хорошо различимую дугу (первая дуга левого контура), которая на 1-1,5 см отстоит от левого контура позвоночника. Край восходящей аорты в части случаев выступает вправо от позвоночника и образует верхнюю дугу правого контура (но иногда она образована верхней полой веной).

 

При рентгенологическом исследовании могут быть выявлены три основных вида патологических изменений аорты: удлинение, расширение и отложение  извести в её стенки. При удлинении  аорты её верхний край достигает  уровня грудино-ключичных соединений или даже проецируется над ним. Кроме  того, удлинённая аорта неизбежно  образует изгибы. Вследствие этого  сильнее обычного выбухают в лёгочные поля верхняя дуга правого контура  и верхняя дуга левого контура.

 

Расширение аорты ведёт к  увеличению поперечника её тени и  к более значительному выбуханию  её дуг в лёгочные поля. Расширение аорты особенно хорошо заметно в  косых и в левой боковой  проекциях. Отложение извести чаще всего возникает на почве атеросклероза  аорты. В этом случае соответственно контуру аорты определяются дополнительные очаговые тени в виде дугообразных полосок, а иногда и распространённые обызвествления.

Правое предсердие и правый желудочек. Из аорты кровь распределяется по большому кругу кровообращения. Затем  она по верхней и нижней полым  венам возвращается в правое предсердие. В прямой проекции дуга правого предсердия (нижняя дуга правого контура сердечно-сосудистого  силуэта) начинается от правого атриовазального  угла и продолжается до диаграммы. Эта  дуга длинная и умеренно выступает  в правое лёгочное поле. В норме  она всегда проецируется правее правого  контура позвоночника (если нет правостороннего  искривления позвоночника – сколиоза).

 

При расширении правого предсердия его дуга удлиняется и больше обычного выступает в лёгочное поле. Но точно  такие же изменения происходят при  увеличении правого желудочка, поскольку  он оттесняет правое предсердие вправо и кверху. Чтобы выяснить причину  увеличения нижней правой дуги, надо продолжить исследование в других проекциях, в  частности в правой косой.

 

Правый желудочек, подобно левому предсердию, не имеет представительства, т.е. собственной дуги, на рентгенограмме в прямой проекции. Исключением можно  считать небольшой участок второй дуги левого контура, в образовании  которой наряду с основным стволом  лёгочной артерии участвует выходной отдел правого желудочка (лёгочный конус). Но всё же по рентгенограмме в прямой проекции можно с большой  точностью предположить увеличение правого желудочка. Во-первых, он оттесняет  правое предсердие вправо и кверху. Поэтому удлиняется и сдвигается вправо нижняя дуга правого контура  и перемещается кверху атриовазальный угол. Во-вторых, делается более выпуклой вторая дуга левого контура – ведь расширяется лёгочный конус. При  значительном увеличении край правого  желудочка может выйти на левый  контур и обусловить здесь дополнительную дугу над дугой левого желудочка.

 

Лёгочная артерия и малый  круг кровообращения.

 

 Из правого желудочка кровь  выбрасывается в лёгочную артерию.  На рентгенограмме в прямой  проекции она вместе со своей  левой ветвью образует вторую  дугу левого контура средней  тени. При расширении лёгочного  конуса и лёгочной артерии  отмечается удлинение второй  дуги – она становится более  длинной, чем третья. При дальнейшем  увеличении лёгочной артерии  вторая дуга сильно выступает  в левое лёгочное поле.

 

Лёгочная артерия является началом  малого круга кровообращения. Артерии  и вены этого круга на рентгенограммах  обусловливают в корнях так называемый корневой рисунок, а в лёгочных полях  – лёгочный рисунок.

 

Некоторые заболевания сердца и  сосудов сопровождаются полнокровием или, наоборот, малокровием лёгких. Полнокровие бывает артериальным или  венозным. Артериальное полнокровие  связано с увеличенным притоком крови в лёгкие, например при незаращении  боталлова протока, когда часть  крови из аорты сбрасывается в  лёгочную артерию. Венозное полнокровие объясняется затруднённым оттоком крови из малого круга, что наблюдается при митральных пороках. Проявляется оно двояко. При стенозе митрального отверстия повышается давление в левом предсердии. Чтобы предотвратить перерастяжение левого предсердия и лёгочных вен, рефлекторно наступает спазм артериол малого круга. На рентгенограммах обнаруживается расширение ветвей лёгочной артерии. Но мелкие ветви оказываются суженными, как бы обрубленными. Вены при этом расширены. Если давление повышено значительно, то с обеих сторон в нижненаружных отделах лёгочных полей возникают горизонтальные тонкие полоски длиной от 0,5 до 3 см. Их называют линиями Керли, или перегородочными линиями, так как они связаны с отеком междольковых перегородок. При недостаточности митрального клапана спазм артериол  не возникает, равномерно расширены и артерии и вены, линии Керли отсутствуют. Наконец, встречается артериальное малокровие лёгких, когда часть крови из правого желудочка не попадает в лёгочную артерию, а уходит в большой круг кровообращения (феномен «обкрадывания»). В этих случаях – при соответствующих врождённых пороках сердца и сосудов – лёгочная артерия  и её ветви сужены, отчего корневой и лёгочный рисунок становится обеднённым.