Симптоматические артериальные гипертензии

• Диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии.

• Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек.

• Диабетическая нефропатия, стадия ХПН

 

Патогенез

Диабетическая нефропатия — результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами.

• Гипергликемия — основной инициирующий фактор развития диабетической нефропатии, реализующийся:

  ✧ через неферментативное гликозилирование белков почечных мембран, нарушающее их структуру и функцию;

  ✧ прямое глюкотоксическое воздействие, связанное с активацией фермента протеинкиназы С, которая регулирует сосудистую проницаемость, контрактильность, процессы пролиферации клеток, активность тканевых факторов роста;

  ✧ активацию образования свободных радикалов, обладающих цитотоксическим действием;

  ✧ нарушенный синтез важнейшего структурного гликозаминогликана мембраны клубочка почки — гепаран-сульфата. Снижение его содержания приводит к потере базальной мембраной важнейшей функции — зарядоселективности, что сопровождается появлением МАУ, а в дальнейшем, при прогрессировании процесса, и протеинурии.

• Гиперлипидемия. Процесс развития нефросклероза в условиях гиперлипидемии аналогичен механизму формирования атеросклероза сосудов.

• Внутриклубочковая гипертензия —гемодинамический фактор развития и прогрессирования диабетической нефропатии, проявлением которой на ее ранних стадиях является гиперфильтрация: скорость клубочковой фильтрации более 140–150 мл/(мин×1,73)×м2. Дисбаланс в регуляции

тонуса приносящей и выносящей артериол клубочков при СД обусловливает внутриклубочковую гипертензию и последующее повышение проницаемости базальных мембран капилляров клубочков. Причина этого дисбаланса — высокая активность почечной ренин-ангиотензиновой системы с ключевой ролью ангиотензина II.

• АГ у больных СД 1-го типа развивается вторично вследствие диабетического поражения почек. У больных СД 2-го типа эссенциальная АГ в 80% случаев предшествует развитию СД. Однако и в том и в другом случае она становится наиболее мощным фактором прогрессирования почечной патологии, превосходя по силе своей значимости метаболические факторы. Патофизиологические особенности течения СД — нарушение циркадного ритма АД с ослаблением его физиологического снижения в ночные часы и ортостатическая гипотония.

 

Клиника:

Главные симптомы заболевания - протеинурия, ретинопатия и гипертензия. Протеинурия вначале небольшая и непостоянная (от следов до 0,033 г/л), в дальнейшем становится постоянной, умеренно либо значительно выраженной (от 1,0-2,0 до 30 г/л). Наиболее выраженная протеинурия наблюдается при узелковом типе поражения клубочковых капилляров. Однако у некоторых больных при наличии многолетнего диабета протеинурия может отсутствовать (Н. Ф. Скопиченко, 1972). Одним из критериев дифференциальной диагностики протеинурии диабетического происхождения и протеинурии при пиелонефрите, застойной почке и гипертонической болезни может служить степень ее выраженности (при диабетическом гломерулосклерозе она гораздо большая, чем при пиелонефрите и гипертонической болезни) и, что особенно важно, сочетание гипертензии с ретинопатией.

 

Изменения мочевого осадка (гематурия, цилиндрурия), особенно при длительности заболевания менее 10 лет, несущественны. Лишь в выраженной стадии заболевания, особенно с нефротическим синдромом, отмечается и соответствующая ей цилиндрурия, тогда как гематурия незначительна. Восковидные цилиндры наблюдаются лишь в стадии почечной недостаточности.

При развитии диабетического гломерулосклероза основным клиническим признаком становится артериальная гипертензия. В отличие от гипертензии, обусловленной гипертонической болезнью и атеросклерозом, для нее характерно сочетание с прогрессирующей протеинурией и диабетической ретинопатией. Если же повышение артериального давления предшествует диабету либо возникает одновременно с ним, то это свидетельствует о гипертонической болезни.

 

Патогенез артериальной гипертензии при диабетическом гломерулосклерозе сложен и связан, в частности, с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что в свою очередь обусловлено поражением мелких сосудов почек - гиалинозом приносящих артериол, запустеванием большинства клубочков и снижением почечного кровотока.

В поздней стадии к диабетическому гломерулосклерозу нередко присоединяется нефротический синдром, клиника которого почти не отличается от такового при поражении почек другой этиологии.

Уремический синдром при диабетическом гломерулосклерозе возникает вследствие тотальной недостаточности функции почек и клинически проявляется всеми симптомами, свойственными терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Уремия считается основной причиной смерти больных диабетическим гломерулосклерозом главным образом в молодом и среднем возрасте. Больные старшего возраста умирают от различных осложнений атеросклероза, не доживая до терминальной стадии почечной недостаточности.

Диабетический гломерулосклероз сопровождается тяжелыми поражениями сосудов сердца, мозга, нижних конечностей, вплоть до развития инфаркта миокарда, инсультов и тромбозов, диабетической гангрены конечностей. Часто наблюдается полиневрит. В поздних стадиях заболевания к нему может присоединиться острый или хронический пиелонефрит.

 

Диагностика:

 

Лабораторные и инструментальные исследования

• На стадии МАУ:

✧ определение альбуминурии, гликозилированного гемоглобина, креатинина, мочевины, липидов сыворотки;

✧ измерение АД;

✧ ЭКГ;

✧ исследование глазного дна.

• На стадии протеинурии:

✧ определение степени протеинурии, гликозилированного

гемоглобина, креатинина, мочевины, липидов сыворотки, скорости клубочковой фильтрации, соотношения общий белок/альбумин;

✧ измерение АД;

✧ ЭКГ;

✧ ЭхоКГ;

✧ исследование глазного дна;

✧ исследование автономной и сенсорной невропатии.

• На стадии ХПН:

✧ определение гликозилированного гемоглобина, протеинурии, скорости клубочковой фильтрации, креатинина, мочевины, калия, липидов, кальция, фосфора, железа сыворотки, гемоглобина, гематокрита, ПТГ;

✧ измерение АД лежа, сидя, стоя;

✧ ЭКГ;

✧ ЭхоКГ;

✧ исследование глазного дна;

✧ исследование автономной и сенсорной невропатии;

✧ денситометрия.

 

Лечение:

Немедикаментозное лечение

Ограничение потребления поваренной соли (до 3–5 г/сут), насыщенных жиров и белка. На стадии МАУ — не более 1 г белка на килограмм массы тела в сутки, на стадии протеинурии — не более 0,8 г, на стадии консервативной ХПН — 0,6–0,8 г.

Рекомендации по изменению образа жизни:

• увеличение физической активности;

• поддержание оптимальной массы тела;

• ограничение приема алкоголя (<30 г/сут);

• отказ от курения;

• уменьшение психического напряжения.

Медикаментозное лечение

Назначают ЛС, направленные:

• на снижение гипергликемии (НbA1c <7%);

• поддержание оптимального АД (<130/80 мм рт.ст.), в первую очередь — ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, лизиноприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, телмисартан, валсартан, кандесартан, ирбесартан);

• восстановление структурных и функциональных нарушений базальной мембраны — сулодексид (умеренно стимулирует фибринолиз, ослабляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, оказывает гиполипидемическое действие);

• отказ от курения.

Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных СД 2-го типа с диабетической нефропатией на стадии протеинурии и начальной ХПН (при креатинине сыворотки крови до 250 мкмоль/л): гликвидон, гликлазид, репаглинид, глимепирид.

В случае неудовлетворительной компенсации гликемии рекомендуют комбинированную терапию препаратами пролонгированного инсулина или перевод на инсулинотерапию.

Хирургическое лечение

Трансплантацию почки осуществляют на стадии терминальной

ХПН.

 

 

 

8) ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Вазоренальная гипертензия (ВРГ) — одна из форм симптоматической АГ, развивающаяся вследствие нарушения магистрального кровотока в почках без первичного поражения почечной паренхимы и мочевыводящих путей. 

 

Этиология:

I. Стенозирующии атеросклероз почечных артерий — один из самых распространенных факторов, вызывающих развитие вазоренальной гипертензии. Заболевание чаще встречается среди лиц среднего и пожилого возраста. Атеросклеротические бляшки при данном заболевании располагаются преимущественно в устьях главных почечных артерий. Атеросклеротические поражения почечных артерий могут быть ограниченными (локальными) или распространенными, в ряде случаев — билатеральными. Иногда атеросклеротический процесс локализуется также в грудном и брюшном отделах аорты, в артериях нижних конечностей и т. д. 
 
II. Фибромускулярная гиперплазия почечных артерий характеризуется атрофическими и пролиферативными изменениями сосудистой стенки, ведущими к образованию множественных аневризм. Процесс чаще поражает средние и дистальные отделы главных почечных артерий, как правило, носит односторонний характер, практически не осложняется тромбозом, встречается преимущественно у молодых женщин. Заболевание может быть врожденным или приобретенным. В последнем случае к нему предрасполагают такие факторы, как нефроптоз, беременность, дистрофические процессы. Почти у 30% больных артериальная гипертензия быстро прогрессирует, принимает злокачественный характер и сопровождается тяжёлыми офтальмологическими изменениями, а также нарушением функции почек.

 

Патогенез:

Сужение или окклюзия почечной артерии приводит к уменьшению почечного кровотока и снижению перфузионного давления. Это в свою очередь вызывает недостаточное растяжение приводящих артериол мальпигиева клубочка.  
 
Располагающиеся в медиальном слое ее гранулярные клетки юкстатомерулярного аппарата (ЮГА), являющиеся своеобразным волюм-рецепторным аппаратом, весьма тонко реагируют на любые изменения почечной гемодинамики и выделяют в кровь почечный инкретренин. Развитие ишемии почечной ткани приводит к гиперплазии клеток ЮГА, следствием чего служит гиперсекреция ренина.  
 
Сам по себе ренин, фермент, который превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, который под воздействием ангиотензинконвертирующего фермента переходит в ангиотензин II. Последний — один из сильнейших вазоконстрикторов, который, непосредственно воздействуя на системные артериолы, вызывает их спазм, что резко увеличивает периферическое сопротивление.  
 
Кроме этого, ангиотензин II стимулирует выработку альдостерона корой надпочечников, что приводит к развитию вторичного гилеральдостеронизма с задержкой натрия и воды в организме (увеличивая ОЦК) и в стенке артериол, вызывая их отек и еще большее повышение периферического сопротивления.  
 
Периферический ангиоспазм, гипернатриемия и гиперволемия ведут к усугублению артериальной гипертензии. Это суть общепринятой «ренопрессорной» теории патогенеза ВРГ, основоположником которой является Голдблат.  
 
В отличие от нее, «ренопривная» теория Гролльмана предполагает, что гипертензивная реакция организма на нарушение нормального кровообращения почки обусловлена не повышенной выработкой прессорных веществ, а наоборот — недостаточной выработкой почкой депрессорных субстанций.  
 
Согласно этой теории «любое уменьшение количества почечной ткани в организме, нарушая в той или иной мере обменную функцию почек, будет создавать предпосылку для развития артериальной гипертензии».  
 
В эксперименте действительно доказано, что полное удаление обеих почек, как правило, приводит к развитию злокачественной гипертензии. А.А. Спиридонов полагал, что эта теория несовершенна по следующим причинам: во-первых, далеко не всегда стеноз почечной артерии приводит к уменьшению размеров почек и количества почечной паренхимы; во-вторых, один из эффективных методов радикального лечения ВРГ — нефрэктомия, по теории Грольмана должна была приводить не к гипотензивному, а гипертензивному эффекту.  
 
В то же время существование депрессорных веществ, выделяемых почкой, обще-признано. Главным из них является простагландин F2, обладающий выраженным гипотензивным действием за счет непосредственного расширения просвета мелких артериол.  
 
Для естественного течения атеросклеротической ВРГ характерно прогрессирующее снижение почечного кровотока, которое в конечном счете приводит к полной утрате функции почек («ишемическая нефропатия»).  
 
Это заболевание проявляется в среднем или пожилом возрасте. Напротив, фибромускулярная дисплазия обычно проявляется в молодом возрасте, чаще встречается у женщин, не имеет прогрессирующего течения и редко приводит к ишемической нефропатии. 

 

 

 

 

Клиника:

Жалобы больных можно разделить следующим образом:  
 
• характерные для церебральной гипертензии — головные боли, чувство тяжести в голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон;  
• связанные с перегрузкой левых отделов сердца и коронарной недостаточностью — боли в области сердца, сердцебиение, чувство тяжести за грудиной;  
• чувство тяжести в поясничной области, неинтенсивные боли, гематурия в случае инфаркта почки;  
• обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых поражены одновременно с почечными сосудами;  
• свойственные синдрому системной воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите);  
• характерные для вторичного гиперальдостеронизма — мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полиурия, полидипсия, никтурия.  
 
Вместе с тем нужно отметить, что примерно у 25% больных вазоренальная гипертензия протекает бессимптомно. 

 

Диагностика:

 

Реносцинтитрафия с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Применение ингибиторов АПФ при функционально значимом стенозе почечной артерии приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации вследствие устранения или существенного ослабления констрикции эфферентных артериол.

Следствием этого являются характерные изменения ренограммы. При этом на стороне поражения почечной артерии выявляется эффект «медикаментозной нефрэктомии», что с высокой точностью свидетельствует о нарушении магистрального почечного кровотока.

Сцинтиграммы с применением ингибиторов АПФ должны быть интерпретированы последовательно с низкой, средней и высокой вероятностью ВРГ. Нормальная сцинтиграмма с применением ингибиторов АПФ показывает низкую вероятность ВРГ (меньше 10%).

Уменьшенная, плохо функционирующая почка и двухсторонние симметричные нарушения, такие как кортикальная задержка тубулярного агента, указывают на среднюю вероятность ВРГ.

Критерии, связанные высокой вероятностью ВРГ, включают ухудшение сцинтиграфической кривой, уменьшение относительного захвата, продление почечного и паренхимального транзитного времени, продление Т-mах.

 

Дуплексное сканирование. Это исследование имеет преимущества в виду его неинвазивности и дешевизны. Используется две методики обнаружения ВРГ: прямая визуализация почечных артерий и анализ доплеровских форм волн.

 

Прямая визуализация почечных артерий включает ультразвуковой осмотр основных почечных артерий с цветным или энергетическим допплеровским исследованием, анализом скорости кровотока по почечным артериям. Сигнальное усиление может быть достигнуто приемом контрастного вещества, которое облегчает визуальное изображение почечных артерий.