Характеристика национальных систем здравоохранения

      Сложным вопросом становится  корректировка  методов, средств и форм государственного управления для успешного эффективного распределения и использования  ресурсов, партнерства с различными субъектами, реформирования отдельных секторов. Помимо административных подходов, государство вынуждено подключать новые механизмы, ориентированные рынок, что значительно усложняет задачи и предполагает постоянный мониторинг процессов, выработку четких правил игры, нормативов и стандартов, разработанных для участников рынка. Условия децентрализации ставят вопрос о распределении полномочий на различных уровнях управления, выборе уровня децентрализации, о том, какие полномочия могут быть переданы, все ли задачи должны быть децентрализованы. Важно также и то, как децентрализация сочетается с возрастающими требованиями граждан предоставить им большие права в отношениях с производителями медицинских услуг и современные формы управленческих решений в аспекте идеи суверенитете потребителя.

      Общие проблемы глобального здравоохранения  определяют основные принципы  реформирования систем здравоохранения в отдельных странах, но их применение будет существенно зависеть от конкретных условий. Опыт преобразования требует адаптации и корректировки механизмов реформирования к местным условиям. Тем не менее, значительную роль играет учет опыта перспективных преобразований в области здравоохранения.

      Важным  методологическим принципом,  в том  числе это относится  и к  сфере здравоохранения,  становится выявление векторов  развития и выстраивания своей  собственной политики в соответствии  с ними, а также определение носителя национальных интересов и места корпоративных структур в этом процессе.

      В переходных экономиках реформирование  системы здравоохранения предпринято   из-за необходимости увеличить  финансирование общественного здравоохранения, расширить источники поступления средств и повысить эффективность путем изменений в организации финансирования медицинской помощи. Именно это рассматривается как основные направления повышения конкурентоспособности национальной системы здравоохранения. Поиск путей организации, финансирования и оказания медицинской помощи в переходных условиях был, однако, затруднен необоснованными приемами управления. При этом, отметим, сама проблема, как сократить потребность в медицинских услугах и добиться хорошего состояния общественного здоровья, не выдвигалась как главный приоритет реформирования.

      Многие  из имеющих место перемен  были плодотворны. Так, это  относится  к процессу учета  государством, ставящим социально  ориентированные задачи в области  охраны здоровья в аспекте развивающихся рыночных отношений в обществе. Многие условия, однако, не выполнялись.

      Оценивая  ход реформ здравоохранения  в  России на развитие открытого  демократического общества в  условиях дальнейшего приспособления  национальных экономик к глобальной экономике, нельзя не отметить, что во всем мире нет такого быстрого изменения в системе здравоохранения, как в странах бывшего СССР и Восточной Европы. В этих странах наблюдается тенденция, которая обусловлена общими процессами глобализации и связана с преодолением старой интегрированной модели оказания медицинской помощи в пользу более конкурентоспособных подходов.

      При сравнении с зарубежными  странами речь не идет о  перенесении из одной страны  в другую тех структурных компонентов, которые эффективно «работают». Необходимо выработать собственные, сообразующиеся с экономическими, культурными, организационными особенностями страны, стратегии, которые позволили бы сообщить эффективность всей системе.

      Перед Россией стоят весьма непростые  задачи в условиях глобализации здравоохранения. Россия вошла в XXI век демократическим  государством с рыночной экономикой. Десятилетний этап перехода к рынку  практически завершен. Демонтирована  административно-распределительная система. Осуществлена либерализация экономики, финансов, производства и торговли. Существенно изменилась структура собственности - ведущую роль в экономике России теперь играют частные предприятия, акционерные общества и товарищества. Коренным образом изменилось положение дел в сфере потребления, где сформировался реальный рынок товаров и услуг, в том числе и в сфере медицины.

      Основными принципами реформирования  системы  здравоохранения в  России стали  введение системы  обязательного медицинского страхования,  приватизация и децентрализация.

      Однако  период радикальных экономических   преобразований был для России  очень  непростым с точки  зрения социальных последствий.  В ходе рыночных реформ не  удалось избежать социальных  издержек и предотвратить существенное снижение уровня жизни большинства населения. Сегодня, когда в России стабилизировалась политическая ситуация и наметилось оживление экономики, появились условия, открывающие возможности для решения фундаментальных социальных проблем, в т.ч. проблем здравоохранения.

      В России остро стоит вопрос  о развитии рынка услуг в  сфере здравоохранения, усилении  координационно-информационного   обеспечения деятельности отечественных   предприятий-производителей медтехники  и поддержке малого и среднего  бизнеса в этой области.

Ключевые  элементы политики в сфере здравоохранения, необходимые для адаптации к  глобальным условиям, заключаются в  возрастании роли профилактических мероприятий по сравнению с лечебными, в том числе пропаганды здорового  образа жизни, принятии современных методик лечения и эффективном управлении учреждениями здравоохранения, внедрении устойчивых в финансовом отношении систем медицинского страхования, создании общих условий и выработки политики по развитию конкурентоспособной фармацевтической промышленности, совершенствовании административного управления и финансирования учреждений здравоохранения на всех уровнях власти.

      Те  процессы реформирования, что  мы наблюдаем  сегодня в  сфере здравоохранения, берут  начало с середины 80-х гг. прошлого века. В это время достаточно отчетливо проявилось несостоятельность здравоохранения, по многим параметром считавшегося едва ли не лучшим в мире. В СССР своеобразно ставились задачи совершенствования системы здравоохранения

      Точкой  отсчета в работе системы здравоохранения был всеобщий равный доступ к бесплатной квалифицированной медицинской помощи, а задачи улучшения ситуации трактовалась преимущественно в плане перехода к всеобщей диспансеризации, то есть к замещению лечения профилактикой. Отсутствие конкуренции оправдывалось стремлением к равенству. Характерные черты здравоохранения в СССР были связаны с существованием дифференцированной медицинской помощи: общей и ведомственной или отраслевой. Дифференциация в медицинском обслуживании рассматривалась как объективная предопределенность, которая в принципе может быть преодолена.

      В 80-е годы все чаще стала  звучать  мысль о том, что  что-то нужно  делать с чрезмерным  объемом лечебных учреждений, неэффективностью  медицинского обслуживания. В ряде территорий были предприняты эксперименты по сокращению объемов специализированной помощи и увеличению объемов первичной. Эти эксперименты вводили рыночный механизм в систему и привлекали средства к первичной помощи.

      В результате реформ удалось  добиться повышения уровня первичного медицинского обслуживания и оптимизации специализированной помощи. Экспериментальные реформы принесли пользу, на основе их результатов был определен круг современных реформ здравоохранения. Но в результате кризиса 1991 г., повлекшего сокращение бюджета и крайне высокую инфляцию, новый экономический механизм прекратил свое существование.

      Распад  СССР вывел на свет  недостатки прежних  методов,  а проблема с реформированием   встала особенно остро. Состояние  здоровья населения ухудшалось, средняя продолжительность жизни сокращалась. Интенсифицировались инфекции, которые годами не проявлялись.

      Экономические потрясения вызвали  сокращение налоговых  поступлений,  в этих условиях тем  более  нецелесообразным стало сохранение здравоохранения, расточительного  по своим финансам и избыточным мощностям. Казалось, что все недостатки связаны с бездействием федеральной власти. Поэтому реформы и были направлены на решение таких задач, как децентрализация, повышение эффективности медицинского обслуживания, новые методы финансирования здравоохранения.

      С начала 70-х гг. шло постепенное   сокращение выделяемых бюджетных  средств, которое к концу 80-х  достигло порядка 40%. Эти процессы  были в решающей степени обусловлены  значительным сокращением государственных расходов на здравоохранение. За период с 1993 г. по 1998 г. бюджетные ассигнования на здравоохранение и средства обязательного медицинского страхования уменьшились не менее чем на 38% в реальном выражении.

      Правда, с 1999 г. размеры государственного финансирования стали увеличиваться, но в то же время объем платных медицинских услуг населению вырос гораздо существеннее. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников не обеспечивала должной мотивации к труду, существовали теневая оплата медицинских услуг, спекуляция дефицитными лекарственными препаратами. В качестве основного недостатка организационной модели советской, а затем российской медицины был приоритет оказания стационарных видов помощи перед профилактикой и амбулаторным обслуживанием.

      Советская система здравоохранения  ориентировалась  на экстенсивные  показатели, в ней  отсутствовала  действенная мотивации  труда, существовала сильная централизация  управления. Систему финансирования, хозяйственных отношений характеризовало значительное несовершенство, отсутствовала защита прав пациентов и медицинских работников, существовал перекос в подготовке квалифицированных кадров в ущерб материально-техническому оснащению.

      Перечисленные выше проблемы  здравоохранения, а также  острая  нехватка финансовых средств   определяли острую необходимость  реформировать  отрасль. Реформируя  систему здравоохранения, Россия пошла по пути сохранения государственного сектора, развития частной медицины и введения медицинского страхования.

      Настоятельные задачи заключались  в том, чтобы  перенацелить  государственные инвестиции с  расширения сети лечебно-профилактических  учреждений на ее техническое переоснащение, отдавая приоритет амбулаторно-поликлиническому звену; сформировать прозрачный и относительно простой механизм государственного финансирования общедоступной медицинской помощи, стимулируя выбор, при прочих равных условиях, наиболее экономичных вариантов; переориентировать лучшие ведомственные учреждения на рынок, одинаково открытый для всех платежеспособных потребителей. Своевременная реализация такого рода мер позволила бы существенно повысить эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения и реально противостоять тому воздействию, которое оказало на него общее ухудшение экономической ситуации в 90-е годы.

      Россия  унаследовала привычку  гарантировать  всестороннее  социальное обеспечение  своим  гражданам. Однако нигде не было сказано, что входит в набор  гарантированных услуг. Впервые  государство пересмотрело свои обязательства по предоставлению медицинской помощи в 1998 г. В это время была принята Программа государственных гарантий обеспечения граждан России бесплатной медицинской помощью. Программа приводила в соответствие объем медицинских услуг и их финансовое обеспечение. Она определяла, сколько требуется денег, чтобы обеспечить население бесплатной медицинской помощью, из каких источников их получать и как распределять. Первые расчеты были основаны на предположении, что доля стационарной помощи сократиться в пользу амбулаторной. Попытки уравновесить средства здравоохранения и затраты на медицинское обслуживание по программе государственных гарантий не привели к заметным результатам, так как остался незыблемым сам принцип бесплатного медицинского обслуживания.

      Ситуация, при которой государство  предоставило гарантии, но не  обеспечивает их должным  финансированием  возникла отчасти  от того, что государство не может  сократить социальные гарантии и  ввести частную медицину, а отчасти  из-за слабости влиятельных групп в здравоохранении.

      Известно, что в результате реформ  предполагалось сэкономить средства, чтобы обеспечить минимальные  потребности населения, но этого не произошло. Страховое  финансирование не повлекло обоснованного  распределения средств, а все попытки рационализировать медицинское обслуживание принимаются без тщательной подготовки. Равенству медицинского обслуживания угрожают заметные различия в экономическом положении субъектов РФ. Значение же частных средств в финансировании здравоохранения возрастает, что в условиях оплаты медицинского нарушает равенство медицинского обслуживания.

      Финансовые  ресурсы укрепляются  за счет новых  источников. Помимо бюджетных средств  используются средства, аккумулируемые в государственных финансово-кредитных учреждениях - фондах обязательного медицинского страхования, а также в рыночных структурах - страховых компаниях. Модель, сформировавшаяся в России может быть названа переходной бюджетно-страховой моделью.

      Задача  введения системы обязательного   медицинского страхования (ОМС), основанной на взносах из фонда  оплаты труда, в свое время  рассматривалась как одна из  решающих задач. Введение системы ОМС в России, как и в других постсоциалистических странах обусловлено стремлением расширить источники финансирования здравоохранения, получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. От страховой системы также ожидалось, что она позволит создать институциональные условия для повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Предполагалось, что обязательное медицинское страхование позволит покончить с нехваткой средств, будет способствовать их рациональному использованию и преодолению неравенства в доступе к медицинской помощи.