Шпаргалка по "Основам нейропсихологии"

Условиями, способствующими потере программ поведения даже в норме, являются сильные отвлекающие раздражители. У «лобных» больных эта реактивность на изменения, происходящие вокруг них, особенно повышена и превращается в уже упоминавшееся «полевое поведение» — патологическое усиление непроизвольного внимания и неустойчивость собственных программ поведения. Такие больные беспорядочны в действиях; вмешиваются в разговоры соседей по палате; отвечают на вопросы, адресуемые другим людям, однако не отвечают на заданные им.

При подходе  к процессам мышления с позиции  межполушарной асимметрии можно  вычленить следующие особенности. Патология со стороны правого  полушария приводит к двум типам  нарушений пространственного мышления: 1) ошибкам при решении наглядно-образных задач, связанным с дефектами зрительного восприятия или зрительной памяти, либо с односторонним игнорированием зрительного поля; 2) нарушениям более высокого абстрактного уровня анализа пространства, то есть собственно пространственного мышления, дефектам непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений. Для повреждений левого полушария с точки зрения интеллектуальных процессов относительно (но не исключительно) характерны нарушения категориального анализа.

Специального  анализа требуют случаи дефектов интеллектуального развития, возникших на почве врожденной или приобретенной в первые годы жизни патологии со стороны анализаторных систем. По закону иерархического строения, формирование высших психических функций не может быть полноценным, если исходно затронуты участки ЦНС, отвечающие за элементарные, базовые психические процессы. Специфика подобных дефектов, формы и методы их компенсации являются предметом рассмотрения специальных наук, работающих на стыке педагогики, психологии и медицины — сурдо- и тифлопедагогики, логопедии и др.

Нарушения умственного  развития при диффузных поражениях мозга. Помимо дефектов мышления, связанных  с поражением основных анализаторных  систем в раннем детстве или локальными поражениями мозга в более  зрелые годы, существует большая группа «интеллектуальных» симптомов, обусловленных диффузными поражениями, вызываемыми широким спектром факторов. К ним относятся генетические отклонения, родовые и дородовые травмы, перенесенные в детстве тяжелые инфекции и их осложнения, менингиты (G00), энцефалиты (G04), интоксикации и ряд других отрицательных экзогенных и эндогенных обстоятельств. Так или иначе, все они приводят к образованию дефекта мозгового вещества и изначально нарушают нормальное функциональное и личностное развитие ребенка. Специфика возникающих последствий связана с преимущественным поражением тех или иных мозговых систем в период их интенсивного становления, из-за чего патологический эффект в значительной степени может нивелироваться за счет возрастного типа реагирования. Наиболее распространенным последствием влияния указанных патогенных факторов оказывается врожденная или приобретенная в раннем детстве умственная отсталость (F70-F79) различной степени, что выражается в форме общего психического недоразвития, касающегося в первую очередь наиболее дифференцированных, фило- и онтогенетически молодых функций мозга. Фактически в процесс недоразвития в разной степени вовлекаются все уровни работы мозга — эмоциональность, моторика, восприятие, память и внимание.

Проявляющаяся симптоматика ранее нозологически определялась через категорию олигофрении (F70-F79) с тремя степенями: дебильностью, имбецильностью и идиотией. Однако в последние годы в связи с углублением представлений о механизмах образования интеллектуальных и личностных дефектов, а также в связи с этическими соображениями, среди ученых возобладало мнение о необходимости привлечения в формальный понятийный медико-педагогический аппарат более адекватного способа оценки интеллектуальных дефектов — через категорию умственной отсталости. Она по своей обобщенности превосходит клинические границы олигофрении и более соответствует по сути случаям функциональных расстройств, с которыми приходится сталкиваться нейропсихологам. Диагностировать умственную отсталость и определять ее степень у детей младшего возраста трудно, так как критерии недоразвития мышления и социальной приспособленности, разработанные для относительно зрелой психики, пригодны в основном лишь для детей школьного возраста. У дошкольников это скорее констатация дефектных потенциальных предпосылок для развития интеллекта и мышления, определение прогноза развития, который во многом зависит от компенсаторных возможностей морфологически и функционально формирующегося мозга. В тяжелых случаях со стороны детского мозга отмечаются такие органические предпосылки, как позднее его развитие по весу, уменьшенная площадь коры, особенно лобных отделов, неразвитость рисунка борозд и извилин, изменения размеров желудочков мозга и некоторые другие. Возможны дефекты со стороны черепа или аномалии развития в виде незаращения мягкого или твердого неба. В соответствии с МКБ принято выделять четыре степени умственной отсталости (F70-F79) — легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. Границы между ними не всегда могут быть определены с достаточной степенью точности.

В отличие от рассмотренной врожденной или приобретенной  в раннем детстве мозговой патологии, деменция (F00-F03) (буквально — слабоумие) является стойким снижением познавательной деятельности и утратой уже приобретенных  знаний и навыков. Последствия ее в значительной степени обусловлены возрастом больного и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга.

Количественные  потери тех или иных психических  функций, а также качественная специфика  возникших в рамках деменции сопутствующих  расстройств, их окраска напрямую связаны со степенью развития функциональных аппаратов мозга, вовлеченных в патологический процесс, с уровнем, на котором они реализуются. Деменция, как диагноз, выставляется в случае патологии мозга, возникшей только после трехлетнего возраста. В наиболее тяжелых случаях органического поражениями мозга и его сосудов может наблюдаться маразм — психический и физический распад личности, выражающийся в глубоком слабоумии и тяжелом физическом истощении, распаде речи, утрате контакта с окружающими, потере всех интересов и влечений, кроме пищевого инстинкта (может быть извращен в виде неспособности отличать съедобное от несъедобного).

Под термином «задержка  психического развития» (ЗПР) (F84.9) понимают синдромы временного отставания развития психики в целом или ее отдельных функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-волевых), замедленного темпа реализации закодированных в генотипе свойств организма. Являясь следствием временно и мягко действующих факторов (недостаточности стимулов, ранней депривации, плохого ухода), задержка темпа может иметь обратимый характер и полностью ликвидироваться через ускоренную фазу созревания или запоздалое окончание созревания. В клинике органических заболеваний мозга задержка развития может быть результатом нарушенного функционирования частично поврежденных структур или структур, функционально с ними связанных. ЗПР нередко диагностируют как начальный этап прогрессирующих заболеваний. В принципе, диагностика ЗПР правомерна лишь временно, до тех пор, пока либо произойдет выравнивание функций, либо проявит себя определенной симптоматикой синдром слабоумия, частичного или полного недоразвития. Для ЗПР ребенка характерны: гармоничность функций, то есть сохранение адекватных отношений структурных элементов данной функции; недостаточность высших уровней данной функции, а не первичных, элементарных; отсутствие искажения развития функций, то есть замены тех или иных элементов ненужными, нецелесообразными; наличие зоны «ближайшего развития» (по Выготскому), или потенциального уровня функции, выявляемой в обучающем эксперименте по использованию помощи старшего.

Своеобразным  вариантом недоразвития психических  функций, который может возникнуть в результате наследственного дизонтогенеза  или раннего очагового поражения мозга (речевых, премоторных и других зон), является психический инфантилизм. Он характеризуется сочетанием эмоционально-волевой, личностной незрелости при практически нормальном интеллекте. В психологическом портрете таких детей и подростков встречаются не соответствующая возрасту повышенная внушаемость, игровая направленность и стремление к получению удовольствий как основной мотивации поведения, беспечность и безответственность. Кроме относительно очерченных синдромов задержек и недоразвития психических функций, интеллекта, мышления и личности, среди детей значительно распространены легкие проявления недостаточности тех или иных компонентов психики, психомоторики и нейровегетативной регуляции. Эти расстройства, описанные под разными названиями дифференцированных и недифференцированных синдромов, в наиболее обобщенном виде известны под названием «минимальная мозговая дисфункция». В этой категории описываются разные нарушения поведения и обучения, не связанные с дефектами воспитания или психотравмами, сочетающиеся со средним, ниже среднего и выше среднего интеллектом. К симптомам минимальной мозговой дисфункции относят: нарушения внимания и работоспособности; недостаточность пространственных представлений; ориентировки во времени; затруднения в обучении письму, счету, рисованию; нарушения речи; моторную неуклюжесть; гипер- и гипоактивность; слабую память; энурез (ночное недержание мочи); агрессивность; импульсивность; нарушения сна; раскачивания во сне; эмоциональную неустойчивость и др.

45. Нарушения  эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях мозга.

Точное научное  описание эмоционального состояния  отсутствует. С феноменологической точки зрения эмоция всегда окрашивает некоторое отражаемое содержание, то есть имеет предметную отнесенность. С другой стороны, эмоция — это и психофизиологический механизм, при помощи которого через «психический» уровень отражения действительности под влиянием внешних воздействий изменяется внутренняя среда организма (сосудистый тонус, эндокринные реакции, обмен веществ). Но основная функция эмоций — это оценка, поэтому в ее структуре всегда присутствуют два компонента — отраженное содержание объекта и субъективное отношение к нему.

В эмоциях различают  эмоциональный фон (или эмоциональное  состояние) и эмоциональное реагирование, которые подчиняются различным закономерностям, поскольку первый связан с личностными характеристиками, а второе носит ситуативный характер. Среди параметров, подлежащих учету при оценке эмоций, рассматривают знак, интенсивность, длительность, реактивность, качественные характеристики и связь с потребностями, степень осознания и степень произвольности контроля. Изменения эмоционального состояния у человека приводят к изменениям выражения лица (мимики), появляются опосредованная жестикуляция (пантомимика), возникают специфические оттенки интонаций и тембра голоса. Подобные изменения можно найти и в доречевом периоде жизни ребенка, но с возрастом меняется и стиль предъявления эмоций. По мнению ряда авторов, до 90% эмоционального общения происходит на неречевом уровне. Выражения чувств, выступающие в тех или иных внешних проявлениях, принято называть экспрессией. Овладение ею состоит из двух взаимодополняющих процессов — умением опознавать оттенки экспрессии и умением пользоваться ими для информирования о собственных переживаниях.

Эмоции имеют  сложную мозговую организацию. В  настоящее время существует несколько  методов, при помощи которых решается вопрос о неврологическом субстрате  эмоций: 1) метод разрушения отдельных  структур мозга животных и изучение последствий травм мозга человека; 2) метод электрического или фармакологического раздражения отдельных образований головного мозга; 3) метод самораздражения животных. Прямое раздражение мозга человека способно вызвать только четыре примитивных, но, по-видимому, базисных эмоциональных состояния: гнев, страх, удовольствие и чувство дискомфорта. До приобретения ребенком собственного индивидуального опыта они могут быть активированы по механизму врожденного безусловного рефлекса.

Существенный  теоретический вклад в нейропсихологическую теорию эмоций был сделан американским нейроанатомом Пейпесом, который в своем исследовании показал, что структурно и функционально связанные между собой гипоталамус, передние таламические ядра, мамиллярные тела, поясная извилина и гиппокамп составляют замкнутый круг, по которому циркулируют «эмоциональные процессы». Этот круг, получивший в дальнейшем название «круга Пейпеса», по-видимому, активируется сигналами, поступающими из коры в гипоталамус. Двигаясь дальше, они достигают поясной извилины, которая рассматривается как рецепторная область эмоциональных переживаний. Оттуда «аффективная» импульсация распространяется на другие области коры, придавая эмоциональную окраску текущим психическим процессам (рис. 20).

В связи с  более поздними исследованиями общая концепция круга Пейпеса претерпела заметные изменения. После введения в 1949 г. понятия лимбической системы, вышеуказанные анатомические структуры начали составлять ее неотъемлемую часть и их роль стала оцениваться в качестве получателя информации от внутренних органов и мышц. В лимбической системе эта информация интерпретируется в «терминах эмоций» и преобразуется в результат «на языке органов», то есть в виде определенных типов висцеральных эффектов. Еще позднее появились наблюдения, подтверждающие определенную ответственность за механизмы эмоций ретикулярной формации. Ключевой структурой для реализации наиболее древней подкрепляющей функции эмоций является такая часть лимбической системы, как гипоталамус. Во взаимодействии с ретикулярной формацией о