Медицинское страхование: сущность, содержание и мировой опыт организации

Кроме того, созданные фонды  здравоохранения направляют свои средства на финансирование целевых программ, связанных с профилактикой и лечением социально опасных заболеваний; финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаториев, молочных кухонь, бюро медицинской статистики, бюро судебно-медицинской и патолого-анатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций и операций по пересадке органов, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения, что, в свою очередь, позволяет повышать уровень оказываемых медицинских услуг, расширяет сферу деятельности здравоохранения.

Медицинское страхование - не автоматическое увеличение окладов, а  реальная плата за конкретные медицинские услуги, оказываемые пациентам. Оно становится тем экономическим рычагом, который позволяет провести структурную перестройку системы здравоохранения. Конституционное право граждан на бесплатное медицинское обслуживание сохраняется. Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Законом разрешается оказывать платные услуги населению медицинскими учреждениями, но без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Обязательное  страхование осуществляется государственными страховыми организациями и (или) страховыми организациями, в уставных фондах которых  более 50 % долей находятся в собственности  Республики Беларусь и (или) ее административно-территориальных  единиц, если иное не установлено актами Президента Республики Беларусь.

Государство гарантирует страховые выплаты  по видам страхования, относящимся  к страхованию жизни, обязательным видам страхования, если договоры страхования  заключены с государственными страховыми организациями.

Объектом  обязательного медицинского страхования  являются имущественные интересы, связанные  с причинением вреда жизни  или здоровью застрахованного лица, а также с затратами медучреждений  по оказанию ему скорой и неотложной медицинской помощи.

Страховым случаем признается расстройство здоровья застрахованного лица вследствие внезапного заболевания или несчастного  случая, наступившего в период действия договора обязательного медицинского страхования, что потребовало оказания скорой и неотложной медицинской  помощи и повлекло затраты медучреждений  по ее оказанию.

Страховой тариф или страховой взнос  по видам обязательного страхования  устанавливается Президентом Республики Беларусь.

Добровольное  страхование осуществляется путем  заключения договора между страхователем  и страховщиком в соответствии с  законодательством.

Условия, на которых заключается договор  добровольного страхования, а также  страховой тариф определяются в  правилах соответствующего вида страхования, утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков и согласованных с  Министерством финансов Республики Беларусь. Срок действия договоров  добровольного страхования жизни  и дополнительных пенсий не может  быть менее трех лет.

3. Добровольное медицинское страхование и его значение

Большое развитие в нашей  стране получает добровольное медицинское страхование, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, заключающие договоры страхования в пользу в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования  заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулёзных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект добровольного  медицинского страхования- страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонда добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

• предприятий и организаций;
• различных групп населения и отдельных граждан

Договоры добровольного  индивидуального медицинского страхования  с уплатой взносов из личных доходов  застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую  защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание.

Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источники покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем при  добровольном медицинском страховании  является обращение застрахованного  в медицинское учреждение в течение  срока действия договора страхования  при:

• остром заболевании;
• обострении хронического заболевания;
• травме, отравлении и других несчастных случаях;
• получении консультативной, профилактической и иной помощи,

требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренным договором страхования.

Страховщик имеет право  не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному  лицу, если застрахованный обратился  в медицинское учреждение в связи  с:

• получением травматического повреждения в состоянии алкогольного,

наркотического или токсического опьянения;

• получением травматического повреждения или иного расстройств

здоровья, наступившего в  результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

• покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда

застрахованный был доведен  до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

• умышленным причинением себе телесных повреждений. Кроме того,

страховщик имеет право  не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Во всех перечисленных  случаях решение вопроса о  возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При коллективном страховании  в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию другого лица за счет собственных средств.

Договор страхования может  быть заключен на определенных условиях:

• на условиях полной страховой ответственности. В данном случае

страховщик гарантирует  застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем при заключении договора.

• на условиях гарантированного предоставления медицинских услуг при

амбулаторном лечении. При этом страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

• на условиях гарантированного предоставления медицинских услуг при

стационарном лечении. На таких условиях застрахованному гарантируется получение медицинских услуг в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации.

Договор страхования, как  правило, заключается сроком на один год. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если страхователем выступает физическое лицо, в заявлении указываются основные данные о страхователе, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется), условия страхования (в том числе особые условия), срок страхования; предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования). Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, письменно уведомив страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных страховщиком расходов.

Когда страхователем выступает  юридическое лицо - предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются наименование страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты; условия страхования (в том числе особые условия); срок страхования; программа медицинского страхования. К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием общих данных (Ф.И.О., адрес, возраст, пол). В данном случае страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение 5 дней после поступления письменного заявления.

Договор страхования оформляется страховым полисом. Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются: Ф.И.О. страхователя (застрахованного), домашний адрес и телефон, условия страхования, программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которые застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг, срок действия договора страхования; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

При заключении договора страхования  с юридическим лицом в страховом  полисе указываются: наименование, юридический  адрес и реквизиты банковского  счета страхователя; условия страхования; про грамма медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным; срок действия договора страхования; количество застрахованных; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

Страхователю одновременно со страховым полисом вручается  страховая карточка - документ, удостоверяющий право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским учреждением.