Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

Добровольное  медицинское страхование ведётся  по программам ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх  установленных программами ОМС. ДМС может быть коллективным и  индивидуальным.

ОМС –  составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам возможность получения  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой в счёт средств  ОМС в объёме и на условиях, соответствующих  программам ОМС.

Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования  выступают страхователь, страховая  медицинская организация и медицинское  учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, имеющие лицензию на право  осуществления медицинского страхования.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя  обязуется организовывать и финансировать  предоставление застрахованному контингенту  медицинской помощи определённого  объёма и качества или иных услуг  по программам ОМС и ДМС. В договоре указывается наименование сторон, сроки  действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских  услуг, соответствующих программам обязательного и ДМС, права, обязанности, ответственность сторон.

Договор медицинского страхования считается  заключённым с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями  договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключён договор медицинского страхования  или который заключил такой договор  самостоятельно, получает страховой  медицинский полис. Страховой медицинский  полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о  медицинском страховании граждан.

Согласно  Закону «О медицинском страховании  граждан в РФ» любой гражданин  России имеет право на:

• обязательное и добровольное медицинское страхование;
• выбор медицинской страховой организации;
• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и ДМС;
• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объёму и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Иностранные граждане, постоянно проживающие  в России, имеют аналогичные права  и обязанности в области медицинского страхования, если международными договорами не предусмотрены иные условия.

Ст. 9 настоящего Закона закрепляет следующие права страхователя:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• контроль за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при ДМС в соответствии с условиями договора;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на ДМС своих работников.

Страхователь  обязан:

• заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;
• вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

8.1 Добровольное медицинское страхование

Большое развитие в нашей стране получает ДМС, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх  социально гарантированного объёма, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами  ДМС страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию  и финансирование медицинских услуг  определённого перечня и качества в объёме страховой медицинской  программы. В объём страховой  ответственности по договору ДМС  не включаются обязательства по договорам  ОМС.

Страхователями  при ДМС выступают отдельные  граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры  страхования заключаются без  предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учёте в наркологических, психоневрологических, туберкулёзных, кожно-венерологических диспансерах.

Объект  ДМС – страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным. Фонды ДМС образуются за счёт добровольного страхования:

• предприятий и организаций;
• различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры  добровольного индивидуального  медицинского страхования с уплатой  взносов из личных доходов застрахованного  заключаются либо лицами, не охваченными  другими видами договоров этого  страхования, либо лицами, желающими  дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское  обслуживание. Медицинское страхование, проводимое за счёт указанных источников, не распространяется на государственных  служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источником покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным  категориям населения выступают  бюджетные средства.

Страховым случаем при ДМС является обращение  застрахованного в медицинское  учреждение в течение срока действия договора страхования при:

1. остром заболевании;
2. обострении хронического заболевания;
3. травме, отравлении и других несчастных случаях;
4. получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховщик  имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных  застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с:

1. получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
2. получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;
3. покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведён до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;
4. умышленным причинением себе телесных повреждений.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования  как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и  с медицинскими лечебно – профилактическими  учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых  сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым  необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или  поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно – профилактическими  учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение  застрахованных лиц за счёт средств  страховой организации.

Договор страхования, как правило, заключается  сроком на один год. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если страхователем выступает физическое лицо, в заявлении указываются основные данные о страхователе, Ф.И.О. лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется), условия страхования (в том числе особые условия), срок страхования; предполагаемый перечень мед. услуг и уровень страхового обеспечения. Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщённых при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, письменно уведомив страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за неистекший срок действия договора за вычетом понесённых страховщиком расходов (ст. 23 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ»).

Во всех случаях прекращения договора страхования  страхователь обязан вернуть страховщику  страховой полис и страховую  карточку, действие которых прекращается с момента окончания срока  страхования, поступления письменного  заявления о досрочном прекращении  действия договора, принятия решения  страховщиком о досрочном прекращении  действия договора страхования при  несоблюдении страхователем своих  обязанностей.

При наступлении  страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой  карточки.

9. Расходная часть бюджета фонда медицинского социального страхования

9.1 Структура расходов Фонда и анализ ее изменения

Расходы бюджета Фонда социального медицинского страхования осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством РФ, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального медицинского страхования, в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами субъектов РФ.

Структура расходов ФСМС сформирована из трех разделов функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации: «Общегосударственные вопросы», «Медицина», «Социальная  политика».

Расходы Фонда предусмотрены – в 2011 году в сумме 375,5 млрд. рублей, или 122,6% к уровню 2010 года, в 2009 году – 356,1 млрд. рублей, или 94,8% к уровню 2008 года, в 2011 году предусмотрено расходы в сумме 389,5 млрд. рублей или 109,4% к уровню 2010 года, включая расходы по следующим видам: на обязательное социальное медицинского страхование – в 2009 году в сумме 264,8 млрд. рублей, или 130,6% к уровню 2008 года,; на обязательное социальное медицинское страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний – в 2008 году в сумме 49,9 млрд. рублей, в 2009 году – 51,9 млрд. рублей, в 2011 году – 55,3 млрд. рублей.

В проекте  бюджета Фонда предусмотрено  увеличение максимального размера  пособия по временной нетрудоспособности в 2011 году с 16125 рублей до 17250 рублей с  учетом индексации на уровень инфляции (107,0%). Увеличивается максимальный размер пособия по беременности и родам с 16125 рублей до 23400 рублей, исходя из максимального дохода в расчете на месяц, с которого начисляется единый социальный налог по максимальной ставке.

Предусматривается увеличение максимальной суммы, из которой  исчисляется размер единовременной страховой выплаты по обязательному  медицинскому страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в первом полугодии 2010 года – 50900 рублей, во втором полугодии 2010 года – 51800 рублей, в 2011 году предусмотрено около – 53500 рублей. При этом максимальный размер ежемесячной страховой выплаты в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием проиндексирован на уровень инфляции и определен на первое полугодие 2010 года 39100 рублей, на второе полугодие 39840 рублей, в 2011 году – 41000 рублей. Размер единовременного пособия при рождении ребенка предусмотрен из расчета 8000 рублей, при этом индексация не предусмотрена. Для застрахованных работников размер ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет составляет 40% их среднего заработка. При этом минимальный размер пособия устанавливается не ниже размера, установленного для неработающих (3000 рублей на первого ребенка, 5000 рублей на второго и последующих детей), максимальный размер не должен превышать 9000 рублей. Проект бюджета Фонда на 2011 год определяет прогнозируемый дефицит бюджета в сумме 16,4 млрд. рублей, что свидетельствует о финансовой неустойчивости Фонда и является аргументом необходимости реформирования всей системы обязательного социального страхования.

Закон содержит новые нормы по стоимости пребывания одного ребенка в сутки в детских  санаториях и санаторных оздоровительных  лагерях круглогодичного действия, расположенных на территории РФ.